Neulich im Zug auf dem Weg durch die Niederlande erwies es sich einmal wieder als wichtig, mit offenen Augen durch die Welt zu gehen: Kurz vorm Aussteigen fiel mein Blick nämlich auf die Zeitung einer Mitreisenden. Dort stand in großen Buchstaben "Depressionen kosten die Gesellschaft 1,5 Milliarden Euro". Eine Onlinesuche führte mich schnell auf die Seiten des "Financieel Dagblad" vom 10. Januar 2016. Erst auf den zweiten Blick wurde mir klar, dass die Überschrift dort anders lautete: "Depressiver Niederländer kostet die Gesellschaft 1,5 Milliarden Euro"

Zum Vergleich hier noch einmal die beiden Aussagen:

  1. Depressionen kosten die Gesellschaft 1,5 Milliarden Euro.
  2. Depressiver Niederländer kostet die Gesellschaft 1,5 Milliarden Euro.

Machen Sie sich vielleicht selbst erst einmal Gedanken darüber, was der Unterschied zwischen den beiden Aussagen ist, bevor Sie weiterlesen.

Stephan Schleim
© mit frdl. Gen. von Stephan Schleim
(Ausschnitt)
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Es ist verwunderlich, dass die Onlineredaktion hier wohl eigenmächtig den Titel geändert hat, ohne darüber nachzudenken. Stellen Sie sich einmal vor, Sie würden von Niedergeschlagenheit geplagt, von Verzweiflung, könnten sich über nichts mehr freuen, hätten vielleicht auch Schuldgefühle; und dann läsen Sie in Überschrift zwei, dass Sie die Gesellschaft auch noch Milliarden kosten!

Laien ist wahrscheinlich nicht klar, wie solche Schätzungen zu Stande kommen. In der medizinischen Fachliteratur findet man ständig derartige Berechnungen. Vor wenigen Jahren berichteten beispielsweise noch führende Epidemiologen um den Dresdner Professor Hans-Ulrich Wittchen, psychische Störungen würden in der EU jährlich Kosten in Höhe von 277 Milliarden Euro verursachen.

Ökonomische Konstrukte

Wenn man seine Ziele auf die politische Agenda setzen oder beim Einwerben von Forschungsmitteln oben auf der Prioritätsliste enden will, dann sind solche Zahlen natürlich von Vorteil. Sie täuschen aber auch: Erstens sind es grobe ökonomische Konstrukte, die wenig mit der Realität der Betroffenen zu tun haben. Zweitens vernachlässigen die Schätzungen, dass mit Krankheit wiederum selbst sehr viel Geld erwirtschaftet wird.

In einem Aufsatz im "British Journal of Psychiatry" las ich erst heute wieder, in den USA würden jährlich im Durchschnitt pro Kopf rund 4300 US-Dollar für die Gesundheitsversorgung ausgegeben. Dennoch schneidet deren Gesundheitssystem weltweit nur mittelmäßig ab, und innerhalb der Bevölkerung gibt es gravierende Unterschiede im Zugang zur Versorgung.

Zwang zur optimalen Effizienz

Drittens, und am wichtigsten, gehen die Berechnungen aber davon aus, dass jeder von uns die Gesellschaft Geld kostet, sobald er nicht zu 100 Prozent arbeitsfähig ist. Bei diesen "Kosten" geht es natürlich vor allem um Arbeitsausfall. Interessanterweise zählt etwas, was vielleicht erwirtschaftet werden könnte, schon als Verlust, wenn es nicht erwirtschaftet wird (Psychisch Kranke gelten als Kostenfaktor).

Stellen Sie sich einmal vor, Sie kauften mit einem Lotterielos eine Chance auf einen zukünftigen Gewinn von zehn Millionen. Haben Sie dann einen Millionenverlust, wenn das Los eines anderen gezogen wird? Würden Gesundheitsökonomen nicht von einem 100-Prozent-Menschen, sondern realistischerweise nur von einem 95-Prozent- oder gar nur 90-Prozent-Menschen ausgehen, der eben manchmal krank ist und darum nicht arbeiten kann, dann verschwände auch ein Großteil der berechneten "Kosten". Das wäre dann aber schlecht für die PR.

Stigmatisierend

Es ist nicht trivial, Menschen, die psychisch sowieso am Ende ihrer Kräfte sind, als Kostenfaktor zu stigmatisieren. Vor allem die zweite Formulierung ist darum sehr ungeschickt. Wie wir gesehen haben, passiert dieser Lapsus aber nicht nur Journalisten, sondern auch führenden Forscherinnen und Forschern. Diese reklamieren sonst eigentlich für sich, Patientinnen und Patienten helfen zu wollen.

Wenn ich solche Überschriften lese, dann muss ich jedenfalls an Quellen denken, auf die ich im Zusammenhang mit meinem Interesse am Nationalsozialismus gestoßen bin: Als "unnütze Esser" wurden dort diejenigen stigmatisiert, die vermeintlich nicht mehr produktiv waren. Als "Asoziale" konnten Menschen ins Konzentrationslager gesteckt werden, wenn sie nur ein paar Mal zu spät zur Arbeit erschienen oder Anweisungen vom Chef verweigerten.

Sozialdemokratie hilft nicht

Dementsprechend war es mehr als nur ungeschickt, als der frühere Arbeitsminister Franz Müntefering noch 2010 die Hartz-IV-Gesetze mit der Aussage verteidigte: "Nur wer arbeitet, soll auch essen." Gut, dass man dafür die deutsche Arbeiterpartei hat! Die politisch korrekte "Lösung" in Form von Euthanasie steht in den Niederlanden auch psychisch Kranken zur Verfügung (Euthanasie in den Niederlanden).

Das ist alles leider kein zynischer Scherz, sondern die bittere Realität: eine Realität, in der Menschen durch die Ökonomisierung von Gesellschaft und Gesundheitswesen eben zu Kostenfaktoren reduziert werden. Doppelt bitter ist, dass viele durch ebendiese Ökonomisierung überhaupt erst an den Rand gedrängt werden. Das heißt, das vorherrschende System macht manche Menschen krank – und die Schuld dafür bekommen dann die Kranken.

Ent-schuldigende Praxis

Die Medizin (inklusive der klinischen Psychologie), die sich hier vielleicht als ent-schuldigende und damit helfende Praxis anbietet, wird das Problem nur kurzfristig lösen. Jedenfalls die chronisch Kranken und Erwerbsunfähigen werden nämlich irgendwann aus ihrem Schutz herausfallen, wenn man nur lange genug an der Kostenschraube dreht. Solche Tendenzen sieht man schon in Großbritannien, wo bestimmte Leistungen nicht mehr vergütet werden, wenn das Kosten-Nutzen-Verhältnis ungünstig berechnet wird.

Klinische Psychologinnen und Psychologen sollten sich daher gemeinsam gegen die Ökonomisierung stellen, anstatt ihre Klienten versicherungskonform abzufertigen; sie hängen aber selbst am Tropf der Krankenkassen und sind von bürgerlich-individualistischen Vorstellungen von Schuld und Verantwortung geprägt (Wie viel Schlechtes können wir der Seele zumuten?). Von der Neuropsychiatrie ist hier auch keine Hilfe zu erwarten, da sie das Problem prinzipiell im Einzelnen lokalisiert (Wenn Psychologie politisch wird: Milliarden zur Erforschung des Gehirns).

Prinzipien und Empowerment

Statt immer neue Berechnungen über Gesundheitskosten anzustellen, sollten wir uns lieber auf einige Prinzipien besinnen: Erstens sind wir alle in diese Welt geworfen. Niemand entscheidet sich dafür, geboren zu werden, in einen Körper, der der Nahrung und des Schutzes bedarf. Zweitens sind die Chancen auf Güter ungleich verteilt. Es ist niemandes Verdienst, in eine wohlhabende Umgebung geboren zu werden; ebenso wenig ist es jemandes Schuld, in eine arme Umgebung geboren zu werden. Ein sozialer Rechtsstaat muss dieser Chancenungleichheit entgegenwirken.

Drittens sollten Hilfsmaßnahmen die Menschen nicht in Abhängigkeit halten – man denke nur an die Tafeln (Die Würde des Menschen ist unauffindbar) –, sondern in ihren Möglichkeiten zur Selbstständigkeit unterstützen, Stichwort: Empowerment. Alles andere ist schließlich politische Unterdrückung. Viertens gehört Krankheit ebenso wie der Tod zum Leben, und wir sollten dort, wo eine Heilung unwahrscheinlich ist, dies akzeptieren; damit vermeiden wir zusätzliches Leiden.

Sozialwissenschaften sind wichtig

Fünftens sollten wir nicht vergessen, dass Gesundheit allgemein und psychische Gesundheit im Besonderen von sozialen Faktoren abhängt, wie dem Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen, dem sozioökonomischen Status, dem Partnerschaftsstatus, dem Vorhandensein von Kindern, dem Geschlecht, ernsthaften Lebensereignissen und dem Alter. Viele dieser wissenschaftlich gut belegten Befunde geraten im Zeitalter der Biomedizin in Vergessenheit, wo viele Forscherinnen und Forscher nur in Genen und Gehirnen nach Krankheitsursachen suchen.

Den in mehreren Ländern seit der Finanzkrise steigenden Selbstmordraten kann die Biomedizin aber mit nichts begegnen. Viele dieser Menschen werden durch individuelle Verarmung und die Zerstörung sozialer Strukturen in den Tod getrieben – und können dabei noch nicht einmal etwas für die Krise. Viel versprechende Ansätze gibt es zur Genüge, werden aber oft nicht finanziert; stattdessen wirft man riskanter Grundlagenforschung die Milliarden hinterher, die bestenfalls in der fernen Zukunft einen Nutzen erzielt.

Menschenwürde

Sechstens und vor allem darf aber niemandem der Zugang zum Lebensnotwendigen verwehrt werden. Das ist in einem Staat, in dem die Unantastbarkeit der Menschenwürde an oberster Stelle steht, schlicht nicht möglich. Politische Konstrukte der Verpflichtung und Verantwortung unterlaufen diese Grenze allmählich aber stetig und sind darum bedingungslos abzulehnen.

Diese Gesellschaft ist gemacht; darum kann man sie auch anders machen.