Diabetes m [griech., = Harnruhr], 1) Diabetes insipidus, Wasserharnruhr, vermehrte Ausscheidung von Harn mit niedriger Dichte. Ursachen u. a.: Mangel an antidiuretischem Hormon (ADH, Adiuretin) durch Hypophysenstörung oder mangelndes Ansprechen von Osmorezeptoren auf ADH; X-chromosomal vererbte Krankheit. CHIP-Proteine. 2) Diabetes renalis, Diabetes innocens, Diabetes decipiens, angeborene Stoffwechselstörung mit erhöhter Ausscheidung von Glucose im Harn (Form einer renalen Glucosurie) trotz normalen Blutzuckerspiegels und normaler Filtration der Glomeruli, verursacht durch eine verminderte Rückresorption von Glucose in den Nierentubuli.
3) Diabetes mellitus, Zuckerharnruhr, Zuckerkrankheit, Krankheitsbegriff für Stoffwechselveränderungen verschiedener Ursache mit dauerhafter Erhöhung des Blutzuckers (Hyperglykämie) bei manifestem Diabetes oder zeitlich inadäquater Verwertung zugeführter Glucose bei gestörter Glucosetoleranz. Die Ursache ist ein absoluter oder relativer Insulinmangel (Insulin). Klassifikation: Entsprechend der Heterogenität der Diabeteserkrankung unterscheidet die WHO (1979): 1) insulinabhängiger Diabetes (IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus, Typ-1-Diabetes, juveniler Diabetes), 2) nicht insulinabhängiger Diabetes (NIDDM = non-insulin-dependent diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes, Erwachsenendiabetes bzw. Altersdiabetes), 3) Gestationsdiabetes, 4) malnutritionsbedingter Diabetes, 5) andere Formen. Epidemiologie: In den westlichen Industrieländern wird eine mittlere Häufigkeit von 2,5–6% angenommen, beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen; der relative Anteil des Typ-2-Diabetes an der Gesamtprävalenz beträgt 85–90%, die des Typ-1-Diabetes 5–8%.
Ätiologie und Pathogenese: Beim Typ-1-Diabetes liegt vermutlich eine zellulär vermittelte chronische und irreversible Zerstörung der insulinproduzierenden β-Zellen (B-Zellen, Langerhanssche Inseln) des Pankreas durch Antikörper (Immunsystem, Autoimmunkrankheiten) zugrunde, wobei ein auf den β-Zellen lokalisiertes Peptid von autoimmunen T-Lymphocyten erkannt wird, die ihrerseits die β-Zellen zerstören. Das Peptid kann zur frühzeitigen Diagnose eines Typ-1-Diabetes herangezogen werden, da bereits vor Ausbruch der Erkrankung T-Zellen nachweisbar sind, die dieses Peptid erkennen. Pathogenetisch bedeutsam ist, daß es zu einer Autoimmunreaktion meist nach einer Virusinfektion (Coxsackieviren, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalievirus, Mumpsvirus – Paramyxoviren – und Rötelnvirus – Togaviren) kommt; neueren Erkenntnissen zufolge könnte ein von Retroviren gebildetes Superantigen die Autoimmunreaktion auslösen. Marker der Autoimmundestruktion sind Inselzellautoantikörper (ICA), Insulinautoantikörper (IAA), Autoantikörper gegen Glutamat-Decarboxylase (GAD 65) sowie Autoantikörper gegen Tyrosinphosphatasen IA-2 und IA-2b. Bei der Manifestation eines Autoimmundiabetes spielt die genetische Prädisposition die wichtigste Rolle. Das Risiko ist hauptsächlich auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 (Farbtafel Chromosomenkarte) mit dem Genbereich für sog. HLA-Klasse-II-Antigene (HLA-DR, -DP, -DQ) verankert, wobei eine starke HLA-Assoziation mit DQA- und -B-Genen besteht. Ebenso spielen Gene anderer Chromosomen eine Rolle, z. B. das IDDM-2-Gen auf Chromosom 11 mit der Insulinregion. Ein besonders hohes Erkrankungsrisiko besteht beim Vorliegen einer Heterozygotie von DR3/DR4. Der Typ-1-Diabetes manifestiert sich meist (ca. 70–80%) vor dem 35. Lebensjahr, kann aber – in Abhängigkeit von der sehr variablen β-Zell-Zerstörung – in jedem Alter ausbrechen, so meist rasch bei Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen und langsamer bei Erwachsenen als sog. LADA-Diabetes (late autoimmune diabetes in the adult). Für einige Formen des Typ-1-Diabetes existiert bislang keine pathogenetische Erklärung (idiopathischer Typ-1-Diabetes). Nicht zu verwechseln mit dem Typ-1-Diabetes ist der MODY (maturity onset diabetes of the young; 2–5% aller Diabetiker) – ein sich während der Pubertät (vor dem 25. Lebensjahr) manifestierender, autosomal vererbter Diabetes mellitus mit erhöhter Insulinsekretion, peripherer Insulinresistenz und Fettsucht.
Beim Typ-2-Diabetes als häufigster (>90% aller Diabetiker) und heterogenster Form der Zuckerkrankheit besteht eine starke genetische Prädisposition (stärker als beim Typ-1-Diabetes); die genetischen Faktoren sind hier jedoch noch unbekannt. Eine wichtige Rolle spielt meist eine Insulinresistenz peripherer Gewebe, die vorwiegend die Skelettmuskulatur betrifft und in einer Vielzahl der Fälle auf einen Postrezeptordefekt zurückzuführen sein dürfte. Andere Ursachen können ein gestörter Glucosetransport durch die Zellmembran (Glucosetransporter(GLUT4)-Defekt), eine Beeinträchtigung des Glucoseeinbaus in das Muskelglykogen (Glykogen-Synthase-Defekt), eine gestörte Glucoseoxidation (Pyruvat-Dehydrogenase-Defekt) und andere Störungen des Intermediärstoffwechsels sein. Beim Typ-2-Diabetes kommt es ferner, vor allem unter Fastenbedingungen, zu einer überschießenden hepatischen Glucoseproduktion und zu einer Reduktion der postprandialen hepatischen Glucoseextraktion. Ebenso sind bei der Pathogenese des Typ-2-Diabetes Störungen der Insulinsekretion von großer Bedeutung (Hemmung der Insulinsekretion in Abhängigkeit von der Höhe der Blutglucose). Das Risiko für einen Typ-2-Diabetes steigt mit dem Lebensalter, dem Körpergewicht und einem Mangel an körperlicher Aktivität. Übergewicht, insbesondere die androide (viscerale bzw. abdominale) Fettsucht, ist sowohl mit einer Insulinresistenz als auch mit einer Hyperinsulinämie (Hyperinsulinismus) korreliert. Vor allem die intraabdominelle Fettsucht könnte eine Insulinresistenz herbeiführen: vermehrt freigesetztes TNF_α bewirkt eine Steigerung der Lipolyse und damit einen Anstieg freier Fettsäuren im Kreislauf, die ihrerseits die Glucoseverwertung in der Muskulatur hemmen, zu einer Steigerung der hepatischen Gluconeogenese und Glucosefreisetzung, zu einer Verminderung der hepatischen Insulinextraktion und eventuell zu einer Inhibierung der Insulinfreisetzung führen. Die Insulinresistenz ist häufig mit anderen metabolischen und vaskulären Veränderungen assoziiert (metabolisches Syndrom, "Syndrom X"). Sekundäre Diabetes mellitus-Formen kommen z. B. vor nach Therapie mit Glucocorticoiden (Steroid-Diabetes) oder infolge einer innersekretorischen Störung durch Überproduktion von STH (Somatotropin) oder ACTH (adrenocorticotropes Hormon) sowie bei Pankreaserkrankungen (z. B. Hämochromatose).
Symptome: Nur etwa 5% der Patienten mit unbehandeltem Diabetes zeigen klassische Symptome, wie: 1) akute, mit der Hyperglykämie zusammenhängende Probleme, z. B. Zuckerausscheidung im Harn (Glucosurie), große Harnmengen (Polyurie), Durst (Polydipsie), vermehrtes nächtliches Wasserlassen (Nykturie), Gewichtsverlust, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Hunger, Infektanfälligkeit der Haut, der Schleimhäute und der Harnwege, Hautjucken (Pruritus), Übelkeit, Erbrechen, weitere gastrointestinale Beschwerden, Muskelkrämpfe, Bewußtseinsstörungen, und 2) diabetesspezifische und –assoziierte Probleme, z. B. Sehstörungen, neurologische Fuß- und Handprobleme, Potenzstörungen, Menstruationsprobleme, Hypertonie, Beschwerden im Zusammenhang mit einer manifesten Nephropathie, vorzeitige Arteriosklerose. Diabetische Folgeerkrankungen (bei Typ-1-Diabetes nach 15–20 Jahren, bei Typ-2-Diabetes bei der Erstdiagnose bei 10–20% der Patienten) betreffen vor allem Augen, Nieren und Nervensystem ( vgl. Infobox ).
Diagnostik: Bei der meist durch akute Komplikationen (insbesondere bei Typ-1-Diabetes) erforderlichen internistischen Untersuchung ist die Diagnose eines Diabetes mellitus in Verbindung mit Laborwerten in der Regel klar zu stellen; dabei gilt ein besonderes Augenmerk den diabetesassoziierten und -spezifischen Sekundärfolgen. Zur Verbesserung der Dokumentation der Anamnese und Untersuchungsbefunde dienen die im Rahmen der DiabCare-Aktivität (Aktionsprogramm der St.-Vincent-Deklaration; WHO und IDF 1989) entwickelten (bzw. in Entwicklung befindlichen) Bögen, z. B. Basisinformationsblatt, Augenuntersuchungsbogen usw. Auch der Diabetes-Gesundheitspaß unterstützt die interdisziplinäre Betreuung von Diabetespatienten. Die Labordiagnostik umfaßt: 1) Messung der Blut- und Uringlucosekonzentration; die Angabe der Glucosekonzentration erfolgt als Masse in mg/dl (= mmol/l × 18,018) oder als Stoffmenge (SI-Einheit) in mmol/l (= mg/dl × 0,0555); Teststreifen zur Blut- und Uringlucosemessung erlauben regelmäßig notwendige, vom Patienten selbst durchzuführende Kontrollen; Normalwerte für Plasmaglucose: nüchtern <110 mg/dl, 2 Stunden nach dem Essen <140 mg/dl; 2) Bestimmung der Ketonkörper im Urin (jede Ketonurie bedeutet Katabolismus), 3) glykierte Hämoglobine (Glykohämoglobine) und Serumproteine; der Grad der Glykierung von Hämoglobin ist vom Grad der Hyperglykämie abhängig und damit ein wesentlicher Parameter über die Güte der Stoffwechseleinstellung in den letzten 8–12 Wochen; der Parameter HbA₁ setzt sich zusammen aus Glykierungsprodukten von HbA₀ mit Fructose-1,6-diphosphat (HbA_1a1), Glucose-6-phosphat (HbA_1a2), Deamidierungsprodukt von HbA₀ (HbA_1b) und Glucose (HbA_1c) als wichtigster Komponente des glykierten Hämoglobins; das bei hohem Blutzuckerspiegel durch Glykosylierung am endständigen Valin der β-Kette entstehende HbA₁ stellt eine Art "Blutzuckergedächtnis" dar, da einmal gebildetes HbA₁ während der gesamten Lebenszeit der Erythrocyten (100–200 Tage) nicht mehr abgebaut wird. Der Nachweis von HbA_1c erfolgt durch Elektrophorese, isoelektrische Fokussierung, radioimmunologisch, kolorimetrisch, durch Chromatographie (Hochdruckflüssigkeitschromatographie – heute die Referenzmethode zur Messung von HbA_1c – sowie Ionenaustauschchromatographie). Der Anteil des HbA_1c am Gesamthämoglobin beträgt beim Stoffwechselgesunden 4–6%. Glykierte Plasmaproteine ("Fructosamine" bzw. Ketoamine) spiegeln den Glykierungsgrad von Albuminen und IgG wider und lassen eine retrospektive Aussage über den Blutglucosespiegel der letzten 1–3 Wochen zu. Das Stadium einer pathologischen Glucosetoleranz kann nur mit Hilfe einer Belastungsprobe erkannt werden, bei der im oralen Glucosetoleranztest (OGTT) – nach der Bestimmung der Nüchternblutglucose – eine Provokationsdosis von 75 g Glucose innerhalb 5 Minuten oral verabreicht wird (in 300 ml Wasser oder Tee). Weitere Blutzuckerbestimmungen erfolgen dann nach 60 und 120 Minuten (zum Nachweis einer gestörten Glucosetoleranz) und nach 180, 240 und 300 Minuten (zum Nachweis einer reaktiven Hypoglykämie).
Therapie: Hauptziel bei Typ-1-Diabetes ist die weitgehende Normalisierung der Stoffwechsellage zur Vermeidung akuter und chronischer Komplikationen ( vgl. Infobox ); umfassende Schulung, Selbstkontrolle der aktuellen Blutglucose und eventuell der Ketonkörper im Urin, intensive Insulintherapie, körperliche Aktivität (Ausdauersport), gesunde Ernährung. Therapie bei MODY vor allem Gewichtsreduktion, meist keine medikamentöse Behandlung, lebenslang Stoffwechselkontrollen. Bei Typ-2-Diabetes neben Schulung und Selbstkontrollen vor allem gesunde Ernährung/Diät (Berechnungsgrundlage der Diät ist die Broteinheit), Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität, gegebenenfalls orale Antidiabetika ( vgl. Infobox ) bzw. Insulin. Die Transplantation von insulinproduzierenden Zellen der Langerhansschen Inseln ist aufgrund der massiven körpereigenen Immunabwehr bisher therapeutisch irrelevant gewesen. Im Tierversuch mit Affen konnte jüngst (1999) die Immunabwehr nach Implantation insulinproduzierender Zellen mit Hilfe des neuentwickelten Medikaments Anti-CD154 ("humanisierter" monoklonaler Antikörper; humanisierte Antikörper) erfolgreich unterdrückt werden. Klinische Studien mit Anti-CD154 an Menschen sind bereits in Planung und werden die Möglichkeit des therapeutischen Einsatzes überprüfen. Insulintherapie: Insulin wird als Protein im Verdauungskanal zerstört und muß daher parenteral (subcutan, intramuskulär oder intravenös) verabreicht werden; heute fast ausschließlich Humaninsulin (seit 1983; Insulin, Depotinsulin, Gentechnologie); zur Verfügung stehen kurzwirkende Insuline (= Normal- oder Altinsulin; 0,5–8 Stunden), Intermediärinsuline (= NPH-Insuline; 2–10/12 Stunden; Depotinsulin), Insulin-Zink-Suspensionen (14–16 Stunden); Kombinationsinsuline mit unterschiedlichen Anteilen von Normal- und NPH-Insulin; in der klinischen Testung befindet sich derzeit (1999) ein neues System zur Inhalation von Trockeninsulin. – Die 1998 abgeschlossene größte Diabetes-Langzeitstudie (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) zeigt, daß sich bei konsequenter Behandlung erhöhter Blutzuckerspiegel und Blutdruckwerte Spätschäden bei Typ-2-Diabetikern hinauszögern bzw. deutlich vermindern lassen. Chevreul (M.E.), C-Peptid, diabetogene Substanzen, Erbkrankheiten, Houssay (B.A.), Ketogenese, Ketonämie, Macleod (J.J.R.), Mering (J. von), Minkowski (O.), Murphy (W.P.), NOD-Maus, Schwangerschaft, Stoffwechselkrankheiten.

M.J.

Lit.: Austenat, E., Williams, G., Pickup, J.C. (Hrsg.): Praxisbuch Diabetes mellitus. Berlin 1993. Berger, M. (Hrsg.): Diabetes mellitus. München 1995. Hien, P.: Diabetes Handbuch. Eine Anleitung für Praxis und Klinik. Berlin ²1997. Waldhäusl, W., Gries, F.A. (Hrsg.): Diabetes in der Praxis. Berlin ²1996.

Diabetes

Einteilung

Prädiabetes:
normale Suchtests, aber Risikofaktoren, z. B. beide Eltern oder mehrere Familienmitglieder Diabetiker
Latenter Diabetes:
pathologische Glucosetoleranztests unter Belastungen (Streß, Schwangerschaft Übergewicht)
Subklinischer Diabetes:
Glucosetoleranztest pathologisch
Klinischer Diabetes:
nüchtern Hyperglykämie,
BZ (Blutzucker) > 130 mg/100 ml, unter Glucosebelastung > 160 mg/100 ml, sowie Nachweis von Glucose im Urin (Nierenschwelle ca. 180 bis 200 mg BZ/100 ml).

Suchtests

Glucosetoleranztest:
Prinzip: nach kohlenhydratreicher Ernährung werden 75 g Glucose in 300 ml Tee eingenommen. BZ-Bestimmungen nach 60 und 120 Minuten. Bleibt der BZ unter 160: normal, über 160: diabetisch.
Tolbutamidtest: Tolbutamid stimuliert die Insulinausschüttung durch die β-Zellen. Nach intravenöser Verabreichung des Tolbutamids muß es nach 30 Minuten zu einem BZ-Abfall von 20–25% des Ausgangswertes kommen (Leucin- und Glucagontests werden selten verwendet.)