Essay

Psychotherapie

Jürgen Kriz

Geschichtliches
Psychotherapie (griech.: “Seelenheilkunst”) im weitesten Sinne gehört zum Menschsein schlechthin; denn hilfreiche soziale Beziehungen und Handlungen der unterschiedlichsten Art, verbunden mit einer Fülle an Konzepten von menschlichem Leid, Krankheit und Heilung, deren Einbettung in Vorstellungen von Entwicklung (einschließlich vor der Geburt und nach dem Tod) und Sinnentwürfen, waren immer schon Bestandteil menschlicher Daseinsgeschichte. Im engeren Sinne hat sich Psychotherapie als eine professionaliserte, abgegrenzte Tätigkeit erst mit dem Beginn des 20. Jahrhunderts etabliert, wobei viele grundlegende Ideen und Sichtweisen bereits im 19. Jahrhundert entwickelt wurden. In Deutschland wurde aber erst 1999 (in Österreich 1991) mit einem Psychotherapie-Gesetz eine hinreichend klare Grundlage für die Psychotherapie-Profession geschaffen, in der die berufspolitisch motivierte, anachronistische Bindung der Psychotherapie an die Medizin überwunden wurde (Psychotherapeutengesetz).

Begriffsbestimmung
Trotz der auch heute noch großen Vielfalt an menschlichen Erlebens- und Handlungsweisen, an Sinn- und Wert-Vorstellungen, welche die Grundfragen von Gesundheit, Krankheit und damit auch von Psychotherapie im Kern betreffen, hat sich im Rahmen der Profession in den letzten Jahrzehnten eine zunehmende Konvergenz hinsichtlich des Gegenstandes “Psychotherapie” herausgebildet. Bereits vor drei Jahrzehnten tauchten in amerikanischen, etwas später auch in deutschsprachigen Lehrbüchern Definitionen auf, die danach oft zustimmend zitiert wurden und folgende wesentliche Aspekte von “Psychotherapie” betonen:
a) Es geht um Behandlung mit psychologischen Mitteln (letztlich über Kommunikation) – womit eine klare Abgrenzung gegenüber typischen medizinischen Mitteln wie dem Einsatz von Medikamenten, Apparaten und operativen Techniken vorgenommen wird.
b) Betont wird dabei die Professionalität: Es geht um bewußte und geplante Vorgehensweisen, die sowohl lehr- und lernbar sein als auch auf Theorien des normalen und pathologischen Verhaltens basieren sollen; zufällige Spontan-Heilungen, hilfreiche Ratschläge von Nachbarn, heilende Zuwendung von Freunden, Vorgehensweisen “begnadeter” (aber unausgebildeter und nicht theoretisch begründete) Heiler werden in ihrer möglichen Wirkung nicht geleugnet, gelten aber nicht als Psychotherapeuten.
c) Als wichtig wird auch der Konsens erachtet (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe); dieser soll sowohl hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit als auch über die Therapieziele (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) herbeigeführt werden.
d) Letztlich wird die Bedeutung einer tragfähigen emotionalen Bindung zwischen Patient und Therapeut hervorgehoben (die z.B. im Rahmen der Verhaltenstherapie lange unterschätzt wurde).
Trotz dieser weitgehend geteilten Teilkomponenten von Psychotherapie sind die Vorstellungen über deren Ziele, über die Methoden (einschließlich deren theoretischer Fundierungen und Anbindungen an Menschenbilder) sowie Fragen der Behandlungsbedürftigkeit (und -notwendigkeit im Sinne einer Kassenfinanzierung) weiterhin überaus strittig und unterliegen auch gesellschaftlichen Wandlungen: So wurde in der BRD erst 1968 durch ein Urteil des Bundessozialgerichts Alkohol- und Drogenabhängigkeit (Alkoholismus, Sucht) als “Krankheit” definiert – was nicht nur den Anspruch auf Krankenbehandlung und Rentenansprüche begründete, sondern auch die Vorstellungen veränderte. Andersherum wurde Ende der 70er Jahre durch das DSM III – ein international verwendetes diagnostisches Klassifikationssystem – die noch zuvor im DSM II geführte Homosexualität aus dem Katalog “sexueller Störungen” gestrichen – mit einem Schlage waren somit Millionen Menschen “störungsfrei”, “gesund” und nicht mehr behandlungsbedürftig (und auch nicht behandlungswürdig, im Sinne einer Kassenfinanzierung). Dies belegt die enge Verzahnung von Psychotherapie mit gesellschaftlichen Definitions-Prozessen.

Wurzeln und Entwicklung
Historisch gesehen wurde zu Beginn dieses Jahrhunderts zunächst die Psychoanalyse aufgrund der bahnbrechenden Arbeiten von Sigmund Freud entwickelt, die natürlich ihrerseits auf Strömungen und Entwicklungen aus dem 19. Jahrhundert (und teilweise davor) zurückgreift; wobei neben Freuds anfänglichem Kooperationspartner J. Breuer besonders J.M. Charcot, P. Janet, T. Meynert, A.A. Liebeault, H.M. Bernheim, W. Fließ und E. Bleuler durch reale Kontakte wesentlich Einfluß hatten, während geistige Wegbereiter vor allem J. Braid, F.A. Mesmer und H. Münsterberg, aber auch die eher der Philosophie zugerechneten A. Schopenhauer und F. Nietzsche. Wesentliche Konzepte der Psychoanalyse zwischen 1900 und 1920 waren
– die Unterscheidung zwischen Bewußtem, Vorbewußtem (d.h. gerade jetzt nicht bewußt, aber bewußtseinsfähig) und Unbewußtem (aus dem Bewußtsein “verdrängt”),
– die Betonung energetischer Grundlagen und deren typischer frühkindlichre Entwicklungsphasen für das (spätere) psychische Geschehen sowie
– die Herausarbeitung einer spezifischen Behandlungsmethode mit der Etablierung einer Übertragungsbeziehung als wichtigstem Behandlungsmoment und der Widerstandsanalyse als zentraler Behandlungsmethode.
Besonders über diese Betonung der energetischen Grundlagen in Form eines Sexual-Triebes (der “Libido”) kam es früh zum Zerwürfnis in der Psychoanalytischen Gesellschaft: 1911 trat Alfred Adler aus und wurde zum Begründer der Individualpsychologie – eine Richtung, die mehr die sozialen Komponenten berücksichtigt; 1913 folgte der Bruch mit C.G. Jung, dessen Analytische Psychologie das Konzept des Unbewußten um “kollektive” Anteile erweiterte und kreativen, interkulturellen und transpersonalen Aspekte einen großen Stellenwert verlieh. Als Freud dann ab 1920 selbst eine Abkehr vom energetischen Libido-Konzept hin zum Strukturkonzept der Persönlichkeit vollzog, war dies Ursache für den Beginn einer weiteren bedeutenden Richtung: Mit Wilhelm Reichs Vegetotherapie, die im Gegensatz zu Freud den Fokus auf energetische Prozesse beibehielt, entstand die Grundlage heutiger körperorientierter Verfahren (wie z.B. die Bioenergetik des Reich-Schülers A. Lowen).
Neben diesen und weiteren aus der Psychoanalyse herausdifferenzierten Teilrichtungen, die insgesamt als Tiefenpsychologische Psychotherapie zusammengefaßt werden, haben sich nach dem 2. Weltkrieg zunehmend drei weitere Richtungs-Cluster gebildet:
– Verhaltenstherapie, die wesentlich auf den Erkenntnissen der empirischen Psychologie über Lernvorgänge beruht und daher neben dem Aspekt des Verhaltens in den letzten Jahrzehnten zunehmend auch die psychologischen Forschungsergebnisse über kognitive und emotionale Vorgänge berücksichtigt;
– Humanistische Psychotherapie, die besonders Prozesse der Selbstregulation auf körperlicher, psychischer und interaktionaler Ebene ins Zentrum stellt, und daher neben “Wachstum”, “Entfaltung” und “Autonomie” auch die Therapeut-Klient-Beziehung (oft mit ihrer “Begegnungs”-Qualität) sowie die Bedürfnisse des Menschen nach Sinn und Verständnis, nach stimmiger Vergangenheit und möglichen Zukunftsentwürfen, für wesentlich hält;
– Familien- bzw. Systemische Therapie, in der besonders interaktionelle Muster, kommunikative Wirklichkeiten, zirkuläre Prozesse und sprachliche Bedeutungszuschreibungen sowie funktionale Aspekte von Symptomen in diesem Interaktionsgeflecht berücksichtigt werden.
Selbstverständlich sind die genannten Aspekte der vier Richtungen (besser: Richtungs-Cluster) nur als spezifische Schwerpunktsetzungen zu verstehen – werden somit auch in den jeweils anderen Richtungen mehr oder minder berücksichtigt. Ferner lassen sich keineswegs alle Psychotherapie-Schulen klar einem dieser Cluster zuordnen. Gleichwohl stellen sie eine Orientierungshilfe in dem übergroßen Spektrum der Schulen, Ansätze und Konzepte dar, weshalb die folgende Charakterisierung diese Einteilung als Gliederung verwendet.

Tiefenpsychologische Ansätze
Die klassische Psychoanalyse nach Freud, mit hochfrequenter und langdauernder Behandlung, bei welcher der Patient auf der Couch liegt, alle Einfälle äußert (“freie Assoziation”) und diese vom hinter ihm sitzenden Therapeuten gedeutet werden, wird heute zunehmend seltener. Hingegen gewinnen tiefenpsychologische Ansätze zunehmende Bedeutung, die kürzere Dauer und stärkere Fokussierung auf störungsspezifische und akute Aspekte aufweisen, auch wenn sie auf Theorie und Techniken aus der Psychoanalyse basieren. Neurotische Entwicklungen (Neurose) werden dabei als Konflikte zwischen Instanzen des Strukturmodells der Persönlichkeit (Freud ab 1920) gesehen – zwischen dem triebhaften Es, dem Gewissen und kulturelle Normen repräsentierenden Über-Ich und dem Ich, das zwischen beiden realitätsangepaßt vermitteln muß. Schwere Verletzungen der psychischen Integrität werden ins Unbewußte verdrängt und setzen der Aufdeckung durch den Analytiker Widerstand entgegen. Da sich der Therapeut mit dem Ich verbünden muß, war nach Freud zunächst Therapie mit psychotischen (Ich-schwachen) Patienten kontraindiziert; in den letzten Jahrzehnten wurden aber auch für diese Patienten Behandlungskonzepte auf der Basis tiefenpsychologischer Ansätze entwickelt.

Verhaltenstherapie
Kernthese ist, daß als pathologisch beurteiltes wie auch “normales” Verhalten wesentlich auf Lernvorgängen beruht, die seit jeher zentraler Gegenstand psychologischer Forschung sind. In den 50er Jahren wurden daher bereits Jahrzehnte zuvor in der Experimentellen Psychologie entwickelte Konzepte der klassischen und der operanten Konditionierung in Behandlungskonzepte umgesetzt: Erstere ermöglicht über Gegenkonditionierung oder Desensibilisierung, die gelernte Verbindung von natürlichem mit konditioniertem Reiz z.B. bei Angstreaktionen (oder anderen, vorzugsweise emotionellen, physiologischen Reaktionen) zu verändern, da z.B. Entspannung und Angst inkompatibel sind. In diesem Zusammenhang hat die Verhaltenstherapie auch wirksame und gut lernbare Entspannungsverfahren entwickelt. Operante Verfahren bauen über Verstärker neue erwünschte Verhaltensweisen auf (auch im Rahmen des Trainings sozialer Kompetenz) oder versuchen über Reizkontrolle die Verstärker für unerwünschte Verhaltensweisen auszuschalten. Neben einer Erweiterung um das Modellernen wurden zunehmend auch Komponenten wie Affekte, Vorstellungen und Denkvorgänge in die Verhaltenstherapie einbezogen (sog. “kognitive Wende”). In jedem Fall ist eine sorgfältige Analyse der funktionalen Bedingungen des Verhaltens sowie der erwünschten und realistisch zu erreichenden Ziele wichtiger Bestandteil der Verhaltenstherapie. Durch diese Zielorientierung ist eine Evaluation des Erfolgs besonders leicht und gängige Praxis – weshalb diese Therapierichtung für akademische Forschung (und Karrieremuster, z.B. wegen klarer Designs und guter Publizierbarkeit) hervorragend geeignet ist.

Humanistische Therapieansätze
Neben den tiefenpsychologischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen etablierten sich Humanistische Therapieansätze gezielt als “dritte Kraft”. Wesentliches Motiv war, auf der Basis eines Menschenbildes zu arbeiten, das Patienten weniger durch bio-physiologische Triebe noch durch Reiz-Reaktions-Ketten bestimmt sieht, sondern eher als ganzheitliche Wesen wahrnimmt, die durch Ziel- und Sinnorientierung, Entfaltung eines Selbst, Autonomie und soziale Interdependenz, schöpferisch-kreative Potentiale und vielfach auch transzendente Sehnsüchte ausgezeichnet sind. Zentrale Ansätze sind C. Rogers Klientzentrierte Psychotherapie (Gesprächspsychotherapie) sowie die auf F. und L. Perls sowie andere zurückgehende Gestalttherapie. Aber auch Psychodrama (Begründer: Moreno), Daseinsanalyse, Existenzanalyse und Logotherapie (V. Frankl) lassen sich ebensogut dieser Richtung zuordnen, wie z.B. der familientherapeutische Ansatz V. Satirs. Aus heutiger Sicht haben inzwischen einerseits die anderen Therapierichtungen von diesem Ansatz profitiert (z.B. die Anerkennung der großen Bedeutung der Patient-Therapeut-Beziehung – auch jenseits des Aspekts der Übertragung), andererseits haben sich die Humanistischen Therapieansätze für tiefenpsychologische Entwicklungsmodelle und lerntheoretische Erklärungen und Techniken geöffnet.

Familien- und Systemtherapien
Diese vierte große Klasse hat sich historisch durch ein besonderes Setting herauskristallisiert: In den 50er Jahren begannen Therapeuten an verschiedenen Orten in den USA zunehmend die Familien von Patienten in die Behandlung mit einzubeziehen. Schwerpunkt lag zunächst bei jugendlichen psychotischen Patienten (die von den anderen Therapieansätzen zu jener Zeit wenig profitieren konnten). Hier zeigte sich, daß bei diesen (und anderen Patienten) die Symptome in besonderem Maße mit den familiären Interaktionsstrukturen verbunden waren. Zunächst formulierte “ursächliche” Zusammenhänge – z.B. eine “schizophrenogene” Mutter – wurden aber inzwischen fallen gelassen, da sie weder theoretisch haltbar noch pragmatisch sinnvoll sind (es läßt sich schwer jemand für die Zusammenarbeit gewinnen, dem man die “Schuld” zuschreibt). Durch Konzentrierung auf unterschiedliche Aspekte und Vorgehensweisen entstanden zunächst die zentralen Richtungen der Familientherapie
a) psychoanalytische Familientherapie, bei der die Konzepte der Psychoanalyse und Tiefenpsychologie auf den Umgang mit Familien erweitert wurden,
b) strukturelle Familientherapie, die sich an normativen Konzepten einer gut funktionierenden Familie orientiert, z.B. klare Grenzen zwischen Eltern und Kindern, möglichst keine “Koalitionen” zwischen Eltern-Kind gegen andere,
c) entwicklungsorientierte Familientherapie, die entsprechend den Vorstellungen humanistischer Psychotherapie Wachstum, Kreativität und Flexibi5ität der Einzelnen und des Miteinanders ins Zentrum stellt und dabei auch individuellen Aspekte, wie dem Selbstwert der Beteiligten, besondere Aufmerksamkeit widmet,
d) strategische Familientherapie, die besonders die Veränderung der Interaktionsregeln beachtet und mit spezifischen Techniken bekannt wurde wie paradoxe Intervention (= Symptomverschreibung), zirkuläre Fragen (wo jeder über seine Wahrnehmung von Beziehungsaspekten zwischen anderen befragt wird), sowie dem typischen Setting von Therapeuten-Teams, die teils vor, teils hinter einer Spiegelwand intervenieren.
Neben der Entwicklung einer blühenden Praxeologie mit einem großen Spektrum an Interventionstechniken wurde zunehmend deutlicher, daß vor allem die (in Sprache faßbaren) Vorstellungen und Geschichten (sog. “Narrationen”) der Personen das interaktive Regelwerk bestimmen. Gemeinsame und unterschiedliche Vorstellungen darüber, was “krank”, “gesund”, “richtig”, “falsch”, “gut” oder “böse” ist, was die Symptome und Handlungen “bedeuten”, welche Leitideen von “Veränderung” und “Heilung”, von “Scheitern” oder “Schuld” existieren, sind wesentlich. Das Familien-System muß daher nicht unbedingt durch die realen Personen im Therapieraum verkörpert werden, sondern wird durch diese Narrationen repräsentiert – weshalb auch “Familientherapie” ggf. nur mit einem Familienmitglied möglich ist. Das Setting “Familie” wurde somit zunehmend durch die systemische Betrachtungsweise in der Bedeutsamkeit abgelöst (und analog zum “Familiensystem” lassen sich Probleme mit dem System Arbeitsplatz, Verein etc. angehen).

Ausblick
In den letzten Jahren sind über die einzelnen Ansätze hinweg verstärkt Integrationsbemühungen erkennbar, die sich einerseits in der Erforschung und Beschreibung gemeinsamer Wirkfaktoren, andererseits in der Entwicklung einer allgemeinen Psychotherapie-Theorie äußern. Ob daraus auch ein vereinheitlichtes Modell therapeutischer Intervention ableitbar wird, ist derzeit fraglich, zumal das Bemühen um störungsspezifische Differenzierungen der Psychotherapie als mindestens ebenso wichtig erachtet wird.

Literatur
Corsini, R.J. (Hrsg). (1983). Handbuch der Psychotherapie. Weinheim: Beltz.
Grawe, K. et al. (1994). Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.
Kriz, J. (1998). Grundkonzepte der Psychotherapie (5. Aufl.). Weinheim: PVU.
Petzold, H. (Hrsg). (1984). Wege zum Menschen (2 Bde). Paderborn: Junfermann.
Reimer, C. et al. (1996). Psychotherapie. Heidelberg: Springer.