Die moderne Medizin hat in der jüngsten Vergangenheit große Erfolge erzielt, und sie hat eine bedeutende Anzahl neuer Möglichkeiten in der Prävention, Früherkennung und Behandlung vieler Erkrankungen eröffnet. Diese jetzt schon bestehenden Möglichkeiten sowie ihre Perspektiven verschieben zweifellos die Grenze des medizinisch und technisch Machbaren in Bereiche, die an geltende ethische und existentielle Grundsätze rühren, ja diese potentiell in Frage stellen. Um dieser Herausforderung zu begegnen, bedarf es gemeinsamer Anstrengungen aller beteiligten Gruppen und der Gesellschaft insgesamt. Dabei ist es wenig sinnvoll, die ohnehin schon übermächtige Vielzahl von unterschiedlichen Kodizes und Normen, die sich auf abgegrenzte Gebiete beziehen, noch zu erweitern. Vielmehr gilt es vor allem, einen Grundkonsens zu erarbeiten und verbindende Gemeinsamkeiten zu definieren.

Wenn wir über die Medizin und Ethik des 21. Jahrhunderts auf dieser Basis nachdenken, ist es hilfreich, zunächst die Entwicklung der Medizin im 20. Jahrhundert zu reflektieren.


Die Medizin des 20. Jahrhunderts – eine Erfolgsgeschichte

In den letzten hundert Jahren konnten die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Medizin, aber auch die Lebensbedingungen insgesamt erheblich verbessert werden. Dazu hat wesentlich die Entdeckung und Nutzung der Röntgenstrahlen beigetragen. Es gelang, hochwirksame Medikamente zur Bekämpfung von Infektionen und bösartigen Erkrankungen zu entwickeln sowie zur Korrektur der Zuckerkrankheit und des Bluthochdrucks oder zur Behandlung der Herzschwäche. Mit Hilfe der Intensivmedizin ist es möglich geworden, den Ausfall von Organen zu überbrücken; die Transplantationsmedizin erlaubte es schließlich, kranke Organe dauerhaft zu ersetzen. Die Infektionskrankheiten haben weitgehend ihren Schrecken verloren. Die Säuglingssterblichkeit ist praktisch auf null gesunken. Die Diagnose einer Krebskrankheit bedeutet nicht mehr ein unausweichliches Todesurteil. Patienten mit Zuckerkrankheit und Bluthochdruck können sich einer besseren Lebensqualität erfreuen und haben dank der medizinischen Erfolge ein längeres Leben vor sich. Ein Ausdruck dieses für die Medizin so erfolgreichen Jahrhunderts ist, daß sich die allgemeine Lebenserwartung in diesem Zeitraum verdoppelt hat.

Aber das ist noch nicht alles: Wir sind in der Forschung so weit fortgeschritten, daß wir die Pathogenese, das heißt die grundlegenden Mechanismen, die Krankheiten entstehen lassen, immer besser verstehen können, und es gelingt uns, die molekularen Steuerungselemente dieser Prozesse zu identifizieren. Das menschliche Genom wird in naher Zukunft entschlüsselt sein; diese Entdeckung wird es möglich machen, zahlreiche Erkrankungen noch besser zu begreifen und zu behandeln. Damit zeichnet sich die Perspektive ab, krankhafte Veränderungen gezielt und spezifisch zu korrigieren und damit die derzeitigen meist unspezifischen Behandlungsverfahren, die zudem häufig mit belastenden Nebenwirkungen verbunden sind, zu ersetzen.

In ihrer Erfolgsgeschichte hat sich die Medizin von einer auf Empirie, also Erfahrung beruhenden Lehre zu einer naturwissenschaftlich orientierten, auf theoretisches Wissen gestützten Disziplin entwickelt: Wir haben Erkenntnisse systematisch gesammelt und einer objektiven Analyse unterzogen. Wir haben präklinische Experimente und Modelle entwickelt, die es erlauben, Krankheiten besser zu verstehen, ohne am Patienten selbst forschen zu müssen. Dadurch ist es uns gelungen, biologische Abläufe zu verstehen und ihre einzelnen Komponenten zu charakterisieren. Auf diese Weise entdeckten wir die Hormone und Botenstoffe, konnten Wege der Signalübertragung innerhalb von Zellen entschlüsseln und Gene identifizieren, die das Zellwachstum und die Zellreifung steuern.

Selbstverständlich dürfen wir angesichts all dieser Erfolge nicht vergessen, daß die Medizin keine reine Naturwissenschaft ist und auch in Zukunft nicht werden sollte. Der wichtigste und stets übergeordnete Inhalt der Medizin sind der Mensch und das menschliche Miteinander, das keinen gesetzmäßigen und objektiv erfaßbaren Maßstäben unterliegt. Dies ist denn auch der eigentliche Ort, an dem sich eine Ethik in der Medizin definieren muß.


Informationsflut, Spezialisierung und der Verlust der Ganzheitlichkeit

Mit dem medizinischen Fortschritt ist gleichzeitig eine Fülle von neuen Erkenntnissen und Informationen über uns hereingebrochen. Das medizinische Basiswissen erneuert sich zur Zeit etwa alle fünf bis sieben Jahre. Dies bedeutet für einen Studenten der Medizin, daß das, was er am Anfang des Studiums gelernt hat, an dessen Ende vielleicht schon überholt und modifiziert sein kann. Mit diesem Problem sind natürlich noch viel mehr die aktiv tätigen Ärzte konfrontiert, denen in der täglichen Verantwortung für ihre Patienten ein stets aktuelles Wissen über neue Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie abverlangt wird.

Um wieviel mehr muß sich erst der medizinische Laie durch das Tempo, in dem sich Wissen anhäuft und wieder wandelt, durch diese Informationsflut überfordert und verunsichert fühlen. Der Laie – und die meisten Patienten sind Laien – steht einerseits der Medizin mit bewunderndem Staunen gegenüber, aber ebenso reagiert er mit Irritation, Abwehr und Mißtrauen.

Der Forscher wie auch der praktische Arzt müssen sich, wenn sie die zunehmende Fülle an Erkenntnissen verstehen und sinnvoll umsetzen wollen, notgedrungen auf Einzelbereiche konzentrieren, sich mithin spezialisieren. Dieser Zwang hat Grundlagenforscher und Kliniker bereits vor vielen Jahren voneinander getrennt; aber selbst innerhalb dieser beiden Hauptgruppen schreiten die Konzentration und damit die Zersplitterung in Spezialgebiete weiter voran. In der klinischen Medizin haben sich zum Beispiel aus dem Hauptgebiet der Chirurgie die Subdisziplinen der Handchirurgie, der Unfallchirurgie, der Herzchirurgie, der Gehirnchirurgie sowie der Abdominalchirurgie herausgebildet. Die Innere Medizin hat den Facharzt für die Lunge, den Spezialisten für das Herz, den besonderen Kenner des Darms oder auch den Fachmann für Blut- und Krebskrankheiten bekommen.

Eine derartige Spezialisierung ist notwendig und unvermeidbar. Sie birgt jedoch auch eine Gefahr: eine Betrachtungsweise, die allein auf ein Spezialgebiet eingeengt ist und die Ganzheitlichkeit aus dem Auge verliert. Die Spezialisierung hat unter Umständen einen Effekt von Scheuklappen und beschränkt medizinische Maßnahmen auf den Einzelaspekt. Ein Beispiel mag dies verdeutlichen: Ein 83 Jahre alter Patient kam mit Herzschmerzen in die Klinik und wurde sofort einer invasiven kardiologischen Diagnostik, das heißt einer Herzkatheter-Untersuchung, unterzogen und schließlich auch dilatiert; dabei wurde völlig übersehen, daß dieser Patient gleichzeitig ein Bronchialkarzinom hatte: Seine Lebenserwartung lag unter einem halben Jahr.

Es ist jedoch nicht nur die Entwicklung der Medizin selbst, welche eine Spezialisierung forciert. Auch betroffene Patienten, ja im Grunde die Gesellschaft insgesamt erwarten und fordern, daß eine bestehende Erkrankung von einem Experten möglichst kompetent und spezifisch behandelt und behoben wird. Diese Erwartung bringt den Patienten schnell in eine Situation, die mit dem Auto in der Reparaturwerkstatt vergleichbar wird: Die Medizin und der Arztberuf werden auf erschreckende Weise auf die Aufgabe der Defektbehebung reduziert.


Das Machbare und das Vertretbare

Selbstverständlich ist die medizinische Praxis heute auch deshalb so erfolgreich, weil sie über hochspezialisierte Techniken und Verfahren verfügt. Der Arzt muß gerade deshalb ständig abwägen zwischen dem, was medizinisch und technisch machbar ist, und dem, was menschlich und ärztlich vertretbar und sinnvoll ist. Diese Entscheidung wird zunehmend schwieriger. Drei Beispiele aus der praktischen Erfahrung sollen dies verdeutlichen.

Wir haben vor einigen Monaten einen Patienten im Alter von etwa 55 Jahren betreut, der an einer bösartigen Krankheit des lymphatischen Systems litt. Der Mann war wegen dieser Erkrankung lange bei uns in Behandlung, wir kannten ihn also gut. Diese Krankheit schritt weiter fort und konnte mit konventionellen Möglichkeiten der Therapie nicht mehr gebremst werden. Nach eingehenden Gesprächen mit dem Patienten und seiner Ehefrau haben wir eine sehr intensive Therapie eingesetzt, die in der hochdosierten Gabe von Cytostatika mit anschließender Transplantation von Blutstammzellen bestand. Im Laufe dieser Behandlung erkrankte der Patient an einer schweren Lungenentzündung und erlitt einen Zusammenbruch des Kreislaufs, so daß intensivmedizinische Maßnahmen und eine künstliche Beatmung notwendig wurden. Nach einem sehr wechselhaften Verlauf, während dessen mehrfach ein tödlicher Ausgang drohte, erholte sich der Patient vollständig und konnte ohne Zeichen seiner Krankheit nach Hause entlassen werden. Es hat in diesem Fall zu keinem Zeitpunkt der Betreuung eine Diskussion darüber gegeben, ob die Möglichkeiten der modernen Medizin und insbesondere der Intensivmedizin in vollem Umfang genutzt werden oder aufgrund des unsicheren Ausgangs besser unterbleiben sollten. Es war vielmehr der erklärte Wille des Patienten, seiner Angehörigen sowie des ärztlichen und pflegerischen Teams, alles medizinisch Machbare uneingeschränkt einzusetzen.

Vor gut einem Jahr haben wir einen 52 Jahre alten Patienten in unserer Klinik aufgenommen, der an einer akuten lymphatischen Leukämie litt, einer Erkrankung, die heute mit guten Erfolgsaussichten behandelt werden kann. Auch bei diesem Patienten bewirkte die Therapie in der Anfangsphase, daß sich das Krankheitsbild sehr gut stabilisierte. Dennoch stellte sich dann innerhalb von kurzer Zeit eine Bewußtseinstrübung ein, und der Allgemeinzustand des Patienten verschlechterte sich. Wir mußten feststellen, daß als Komplikation der antileukämischen Therapie eine Pilzinfektion des Gehirns aufgetreten war, bei der sich Infektionsherde nahe am Ventrikel, also der Hirnkammer, ausgebildet hatten. Diese Komplikation ist äußerst gefährlich, und sie verläuft fast immer tödlich. Trotz der geringen Erfolgsaussichten hatten wir uns entschlossen, eine Operation durchzuführen. Obwohl der Eingriff zunächst gelang, breitete sich die Pilzinfektion weiter aus, und der Patient verstarb nach zehn Tagen auf der Intensivstation. In diesem Fall muß man sich sicherlich die Frage stellen, ob die Entscheidung zur Operation richtig war oder ob man dem Mann diese Maßnahme nicht besser erspart hätte.

Im nachhinein lautet die Antwort wahrscheinlich ja. Aber durften wir diesem Patienten die – wenngleich nicht sehr hohe – Chance der Therapie zum Zeitpunkt des Eintritts der Komplikation vorenthalten? Wer konnte damals sicher vorhersehen, wie die Krankheit weiter verlaufen würde, und wer sollte es auf sich nehmen, eine mögliche Chance von vornherein nicht zuzulassen?

Noch ein drittes Beispiel: Eine 76 Jahre alte Patientin, die wir über mehrere Jahre betreuten, litt an einer zunehmenden Unfähigkeit des Knochenmarks, Blutzellen zu bilden. Sie war immer häufiger auf Bluttransfusionen angewiesen; und weil immer wieder Infektionen auftraten, kam sie in immer kürzeren Abständen zur stationären Behandlung in die Klinik. Schließlich war sie nur noch bettlägerig und abhängig von Antibiotika und Bluttransfusionen. Es war abzusehen, daß alle unsere Maßnahmen nur noch das Lebensende hinauszögerten und daß sie nicht mehr nach Hause würde gehen können. Sie selbst erkannte ihre Situation und akzeptierte, daß der Tod nicht mehr aufzuhalten war. Wir beschlossen daher nach vielen Gesprächen gemeinsam, die Behandlung mit Bluttransfusionen nicht mehr fortzusetzen und den natürlichen Verlauf der Erkrankung hinzunehmen. Als schließlich die erwartete schwere Blutung eintrat, sahen wir uns mit massiven Vorwürfen des Sohnes dieser Patientin konfrontiert, der den Tod der Mutter und unsere begrenzten Möglichkeiten, ihn aufzuhalten, nicht akzeptieren wollte. Er hielt uns unterlassene Hilfeleistung und fahrlässiges Handeln vor.

Diese Beispiele zeigen, wie schwierig es sein kann, selbst im Rückblick eine Entscheidung über intensive Therapiemaßnahmen im Einzelfall als richtig oder falsch zu erkennen. Sie verdeutlichen aber auch, wie problematisch es oft ist, in einem drängenden Moment zu einer Entscheidung zu finden.

Wenn wir eine Ethik in der Medizin diskutieren, dürfen wir die Medizin nicht isoliert betrachten. Sie ist Teil unserer Gesellschaft und wird daher von der gesellschaftlichen Gesamtsituation entscheidend beeinflußt. Zwar haben wir im 20. Jahrhundert in unserem Kulturkreis auch traumatische Erfahrungen machen müssen – wie zwei Weltkriege, zahlreiche Wirtschaftskrisen, Arbeitslosigkeit und Überalterung –, aber dieses Jahrhundert hat uns auch Gutes gebracht: Es ist uns allen – in den entwickelten Weltgegenden – noch nie so gut gegangen wie in den letzten Jahrzehnten. Trotz aller Rückschritte, die wir zur Zeit beklagen, leben wir doch fast alle in Umständen, die im weltweiten Vergleich als wirtschaftlicher Wohlstand zu bezeichnen sind. Dank der modernen Technik konnten die Arbeitszeit verkürzt, die Arbeitsbelastung gesenkt und die Freizeit erhöht werden. Diese Erfolgsbilanz, einschließlich der Medizin, hat allerdings den Blick auf wesentliche Elemente unseres Daseins verschleiert.

Krankheit, Sterben und Tod sind aus unserem alltäglichen Selbstverständnis weitgehend verschwunden. Unser Lebensgefühl ist geprägt vom Idealbild des gesunden jugendlichen Menschen, der die Integrität seines Körpers pflegt und aufrechterhält und der nur in bedauernswerten Ausnahmefällen dazu gezwungen ist, sich der Hilfe der modernen Medizin zu bedienen. Diese Hilfe meint er dann jedoch verbindlich einfordern zu können, und er glaubt, mit seinem Krankenkassenbeitrag gleichzeitig den Anspruch auf Heilung und Gesundheit erworben zu haben.

Weil wir Krankheit und Tod verdrängen, weil uns die großen Erfolge der Medizin so selbstsicher machen, ist das Verhältnis zwischen moderner Medizin und Gesellschaft gestört. Natürliche Grenzen werden nicht mehr ernstgenommen. Dadurch sind die Erwartungen an die Medizin überzogen, und sie müssen zwangsläufig immer wieder enttäuscht werden.

Die zunehmende Technisierung und Spezialisierung der Medizin sowie die damit verbundene unüberschaubare Flut von nicht mehr verständlichen Informationen und Eindrücken bewirken, daß viele Menschen eine überwiegend reservierte, ja sogar mißtrauische Einstellung zur Medizin entwickelt haben. Nicht ohne Grund versuchen daher heute viele Bürger, sich der modernen Medizin zu entziehen und flüchten in sogenannte alternative oder natürliche Behandlungsformen.

Um das gestörte Verhältnis zwischen Gesellschaft und Medizin wieder ins rechte Lot zu rücken, müssen wir uns neu orientieren und uns um einen gemeinsam getragenen Grundkonsens bemühen. Dafür müssen wir die Einsicht und Akzeptanz befördern, daß die Medizin Teil der Gesellschaft ist, daß ihr trotz aller Erfolge Grenzen gesetzt sind, daß Krankheit ein natürlicher Bestandteil des Lebens und kein unvorhersehbarer und bedauernswerter Defekt oder Ausnahmezustand ist und daß der Tod unausweichlich ist. Nur so wird es möglich sein, auf die schwierigen Fragen zur Ethik der Medizin im 21. Jahrhundert sinnvolle Anworten zu finden.

Meines Erachtens kommt es ganz wesentlich darauf an, daß sich die Medizin nicht selbst zur technischen Gesundheitsreparatur-Institution degradiert – um sich gleichzeitig voller Ignoranz in ihren Erfolgen zu sonnen; auch Ärzte müssen die Fähigkeit zur Selbstreflexion und Selbstkritik wieder beleben, den Weg zu einer ganzheitlichen Betrachtungsweise zurückfinden, also den ganzen Menschen in seinem persönlichen Umfeld sehen. In jüngster Zeit erscheint immer häufiger das Bild vom Arzt als Anbieter oder Verkäufer und auf der anderen Seite das vom Patienten als Kunden oder Verbraucher. Dieses Bild reduziert das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auf die rein kaufmännische und fachliche Ebene und läßt damit etwas Entscheidendes außer acht: menschliche Partnerschaft und Empathie. Genau dieses zwischenmenschliche Verhältnis unterscheidet den Mediziner vom Arzt, denn es differenziert zwischen technischer und ärztlichethischer Betrachtung und Handlung.

Medizin ist nicht nur die Lehre von den Krankheiten des Körpers, von Medikamenten und Therapien, Medizin ist auch keine reine Naturwissenschaft wie die Biochemie und Molekularbiologie. Der Mensch ist mehr als eine Ansammlung von Molekülen. Natürlich ist die fachliche Kompetenz des Arztes unerläßlich für eine erfolgreiche Behandlung; aber ebenso wichtig sind der Respekt vor der Autonomie des Patienten und die Anerkennung seiner besonderen Situation. Beide sollten sich gegenseitig Vertrauen entgegenbringen können – im gemeinsamen Bemühen, eine Krankheit zu bekämpfen oder ihre Symptome zu lindern.



Aus: Spektrum der Wissenschaft 2 / 1998, Seite 46
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