Christian Hoppe
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Wenn ein Mensch (oder auch ein Tier) leidet, dann richten sich alle Überlegungen sinnvollerweise auf die Frage, wie ihm am besten geholfen werden kann. Die Medizin steht im Dienst der Vorbeugung (z.B. durch Impfungen) und der Heilung von Krankheiten und Verletzungen beziehungsweise der Linderung von krankheitsbedingtem Leiden, falls Heilung nicht möglich ist. Damit ist zugleich gesagt, dass die Medizin nicht für alle menschlichen Leiden zuständig ist. Allerdings fällt die Abgrenzung in manchen Fällen schwer, und nirgendwo ist sie wohl so schwierig wie im Bereich der so genannten psychischen Störungen.

Gestört?

Der Begriff "Störung" ersetzt in der klinischen Psychologie beziehungsweise Psychiatrie seit einigen Jahrzehnten den Begriff der Krankheit. Dies geschah unter anderem in der Absicht, eine Stigmatisierung Betroffener zu vermeiden: Über Jahrhunderte gebräuchliche Begriffe wie Geisteskrankheit, Verrücktsein, Idiotie oder auch Irrenanstalt sind jedenfalls weit gehend aus unserem Wortschatz verschwunden zugunsten einer nüchtern-wissenschaftlichen und funktionellen Betrachtung dieser Phänomene. Während das englische Wort "disorder" einfach etwas bezeichnet, das durcheinander geraten ist, hat das deutsche Wort "Störung" eine stark technisch-maschinelle Konnotation. Zudem wird die Ursache der Störung nicht irgendwo im System gesucht, sondern in der Psyche des Betroffenen lokalisiert: "psychische Störung".

Die psychischen Störungen imponieren durch ihre ungeheure Vielgestaltigkeit: von Essstörungen bis Depression, von Phobien bis Suizidalität, von Alkoholsucht bis Demenz, von ADHS bis Psychopathie, von Schizophrenie bis Kleptomanie, von Autismus bis posttraumatische Belastungsreaktion – ein erstaunliches Panoptikum leidvoller menschlicher Erlebens- und Verhaltensmöglichkeiten. Durchweg handelt es sich um Extreme im Verhalten und Erleben, denen ein "vernünftiges Maß" abhanden gekommen ist, so dass ein "normales Leben" nicht mehr möglich ist.

Wenig verwunderlich ist angesichts dieser Vielfalt der hohe Anteil psychischer Störungen am Gesamtkrankheitsaufkommen: In Europa berichteten im Jahre 2010 mehr als ein Drittel (38 Prozent) aller 18- bis 65-Jährigen (entsprechend 165 Millionen) Personen das Auftreten einer psychischen Störung in den vergangenen zwölf Monaten. Die häufigsten Störungen sind Angststörungen (14 Prozent) sowie Schlafstörungen und Depression (jeweils 7 Prozent). Weniger als ein Drittel der Betroffenen werden medizinisch behandelt. Psychische Störungen sind der wichtigste Grund für Frühberentungen (in Deutschland etwa 25 Prozent), und auch bei den Arbeitsunfähigkeitstagen ist der Anteil psychischer Störungen sehr hoch (in Deutschland fast 10 Prozent, entsprechend 111 Arbeitsunfähigkeitstagen auf je 100 Erwerbstätige). Umstritten ist unter Experten, ob es die in den Medien immer wieder gerne zitierte Zunahme psychischer Störungen tatsächlich gibt.

Psychische Störungen als Hirnfunktionsstörung

Carl Vogt (1817-1895):

"Ein jeder Naturforscher wird wohl, denke ich, bei einigermaßen folgerechtem Denken auf die Ansicht kommen, daß all jene Fähigkeiten, die wir unter dem Namen der Seelenthätigkeiten begreifen, nur Funktionen der Gehirnsubstanz sind; oder, um mich einigermaßen grob hier auszudrücken, daß die Gedanken in demselben Verhältnis zu dem Gehirne stehen, wie die Galle zu der Leber oder der Urin zu den Nieren. Eine Seele anzunehmen, die sich des Gehirns wie eines Instrumentes bedient, mit dem sie arbeiten kann, wie es ihr gefällt, ist ein reiner Unsinn; man müßte dann gezwungen seyn, auch eine besondere Seele für eine jede Funktion des Körpers anzunehmen und käme so vor lauter körperlosen Seelen, die über die einzelnen Theile regieren, zu keiner Anschauung des Gesammtlebens. Gestalt und Stoff bedingen im Körper überall die Funktion und jeder Theil, der eine eigenthümliche Zusammensetzung hat, muß auch nothwendig eine eigenthümliche Funktion haben." (Physiologische Briefe für Gebildete aller Stände, Bd. 2, 1846, S. 206)

"Geisteskrankheiten sind Hirnerkrankungen" – dies hatte bereits im 19. Jahrhundert der Psychiatriepionier Wilhelm Griesinger (1817-1868) behauptet, ganz in der Linie eines berühmten Bonmots des Zoologen Carl Vogt (1817-1895; siehe Kasten rechts). Seinerzeit richtete sich diese Aussage noch gegen die Vorstellung, dass andere Organsysteme – z.B. Herz, Leber oder Lunge – für das Entstehen psychischer Störungen verantwortlich seien.

Anknüpfend an diese Tradition antwortete der Leiter des Münchener Max-Planck-Instituts für Psychiatrie, Florian Holsboer, in einem Interview mit der Zeitschrift G&G (12/2011, S. 37) auf die Frage, ob alle psychischen Erkrankungen immer auch Hirnerkrankungen seien: "Ja, sicher. Im Kern handelt es sich immer um ein Ungleichgewicht in der Biochemie der Zellen des Gehirns", um dann auf die kritische Nachfrage, ob es denn nicht zu einseitig sei, seelisches Leiden allein als Störung des Hirnstoffwechsels zu betrachten, zu präzisieren: "Nein, vor allem nicht, wenn man heilen will. Natürlich ist das individuelle Leid der Patienten eingebettet in die jeweiligen Lebensumstände. Diese beeinflussen wiederum, wie man mit einer Erkrankung umgeht und welche konkreten Hilfen sich etwa in der Familie oder im Arbeitsumfeld bieten. Das eigentliche Problem aber wurzelt in Hirnprozessen, dort muss die Behandlung ansetzen."

Diese Auffassung dominiert die heutige Universitätspsychiatrie. Doch was ist damit eigentlich genau gemeint? Dass psychische Störungen Hirnerkrankungen seien, bedeutet ja offensichtlich weder, dass der Patient an seinem Gehirn leidet – man kann sein Gehirn nicht spüren – noch dass das Leiden selbst im Gehirn anzutreffen wäre – weder sind Nervenzellen depressiv noch erleiden sie Halluzinationen. Gemeint ist vielmehr, dass einzig und allein im Gehirn die Ursache psychischer Störungen und daher auch der Schlüssel zu einer wirklichen Lösung des Problems zu finden sei.

Nach Überzeugung der Neuropsychiatrie ist das Gehirn im Falle psychischer Störungen – analog zur Erkrankung anderer Organe – in dem Sinne "krank", dass Hirnfunktionsstörungen den Menschen seelisch krank machen. Die Störung wird also nicht in einer immateriellen Seele, sondern im Gehirn verortet und ist dort materiell greifbar; von der Erkrankung betroffen ist der ganze Mensch. Der Slogan "Psychische Störungen sind Hirnerkrankungen" reklamiert somit die alleinige Zuständigkeit einer naturwissenschaftlich aufgestellten modernen Medizin für die kausale Therapie psychischer Störungen mittels materieller Hirnmanipulationen. Dieser Anspruch wendet sich vor allem gegen alternative nichtmedizinische Deutungsansätze seelischer Leiden (siehe Kasten links). Im Horizont der neuropsychiatrischen Forschungsagenda erscheinen Psychotherapie sowie Sozial-, Musik- und Ergotherapie als "bloßes Herumdoktern an den Symptomen", da sie die eigentlichen neuropathophysiologischen Ursachen der Störung verfehlen.

Hirnfunktionsstörung – wirklich?

Der hohe Anspruch der Neuropsychiatrie erweist sich bei kritischer Betrachtung allerdings als wenig evidenzbasierte Utopie, als Jungentraum; mit der Realität psychischer Leiden und mit der heutigen interdisziplinären, therapeutischen Praxis hat dieses Forschungsprogramm nur wenig zu tun. Es gibt gute Gründe daran zu zweifeln, dass sich psychische Störungen auf Hirnfunktionsstörungen reduzieren und dadurch aus der Welt schaffen lassen, dass man Gehirne repariert.

So enthält sich die psychiatrische Diagnostik seit dem Wechsel vom DSM-II zum DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual der American Psychiatric Association) im Jahre 1980 bewusst jeglicher Spekulation über die möglichen Ursachen einer Störung; traditionelle Begriffe wie "endogene versus reaktive Depression" oder "Neurose versus Psychose" wurden damit obsolet. Eine psychiatrische Diagnose wird heute gestellt, und die Behandlung wird eingeleitet, wenn bestimmte Symptome in letzter Zeit in einer gewissen Intensität oder Häufigkeit entsprechend international vereinbarter Symptomlisten aufgetreten sind. Die moderne Psychiatrie verfügt also über keine entfaltete Krankheitslehre, denn diese würde jenseits einer bloßen Aufzählung von Symptomen klinisch relevante Informationen zu Krankheitsursachen, zum inneren Zusammenhang der Symptome, zur Prognose und zur Therapie beinhalten. Diese offensichtliche Schwäche ist in der Schwierigkeit des Gegenstandes begründet! Nun hängt das ambitionierte Forschungsprogramm der Neuropsychiatrie jedoch vollständig von der Psychopathologie ab: Die Ermittlung ursächlicher molekularer Genotypen und neuropathophysiologischer Endophänotypen setzt ja real existierende klinische Phänotypen ("Erkrankungen") und deren objektive Erfassung notwendig voraus und kann diese keinesfalls ersetzen.

Nicht nur "gestörten" psychischen Zuständen, sondern allen psychischen Zuständen liegen hirnphysiologische Prozesse zugrunde, und ohne diese würden die entsprechenden psychischen Zustände nicht auftreten – dies ist die weithin akzeptierte Leitidee der kognitiven Neurowissenschaften. Mit den heute verfügbaren neurowissenschaftlichen Beobachtungsverfahren lassen sich bereits Tausende von Hirnparametern auf einen statistischen Zusammenhang mit einer bestimmten psychischen Störung untersuchen. Dies ist jedoch ein gravierendes methodisches Problem; denn von 100 durchgeführten statistischen Tests werden 5 "auf dem Fünf-Prozent-Niveau signifikant", auch wenn tatsächlich gar kein Effekt vorliegt! Die heute noch üblichen explorativen Studien sind daher von geringem wissenschaftlichem Wert; benötigt werden vielmehr Hypothesen prüfende (konfirmatorische) Studien.

Ferner genügt es für das ambitionierte Forschungsprogramm der Neuropsychiatrie keinesfalls, lediglich Korrelate psychischer Störungen zu ermitteln. Als echte Biomarker müssten diese Korrelate vielmehr eine hohe Sensitivität, Spezifität und diagnostische Validität für die jeweilige Störung aufweisen. Selbst ein nachweislich spezifischer Biomarker psychischer Erkrankungen wäre womöglich noch immer nicht die gesuchte Ursache der Störung, denn es könnte sich auch um im Verlauf einer Störung auftretende pathophysiologische Veränderungen, sprich: um Folgen der Erkrankung handeln. Die moderne Epigenetik beschreibt ja selbst auf der genetischen Ebene die flexible Anpassung der Prozesse an die jeweiligen Erfordernisse.

Aber wie wahrscheinlich ist es, dass für eine bestimmte Störung nur eine einzelne, identifizierbare hirnpathophysiologische Ursache vorliegt? Viel eher ist doch zu erwarten, dass zahlreiche Veränderungen auf ganz verschiedenen Ebenen der Hirnfunktion, vom Gen bis zum großen Nervenzellverband (Konnektom) gefunden werden, deren unterschiedliche Kombinationen die verschiedenartigen Störungen auslösen können. Aktueller Stand der Forschung ist, dass allenfalls durch eine gemeinsame statistische Betrachtung vieler Hirnparameter (über 30!), die im Serum oder im Liquor der Patienten gewonnen werden, eine relativ gute Vorhersage des Krankheitsstatus möglich ist; die diagnostische Sensitivität/Spezifität kann dann beispielsweise für die Schizophrenie durchaus bei über 90 Prozent liegen – so Markus Leweke vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim bei einem kürzlich an der Universität Bonn gehaltenen Vortrag. Eine gezielte Manipulation genau dieser Parameter scheint jedoch undenkbar. Grundsätzlich könnte sich eine verträgliche und effektive Beeinflussung einer nachgewiesenen Krankheitsursache (Kausaltherapie) als schwierig erweisen, denn es steht zu erwarten, dass die Beeinflussung von Basisfunktionen, auf die das komplexe Phänomen der seelischen Störung reduziert wird, ihrerseits komplexe Effekte in viele Richtungen (z.B. kognitive Nebenwirkungen) nach sich ziehen wird. Man fragt sich, woher eigentlich dieser merkwürdige Optimismus kommt, dass das menschliche Gehirn einfacher zu verstehen und zu kontrollieren sei als die menschliche Psyche?

Bisher jedenfalls existieren keine diagnostisch sicheren und therapeutisch umsetzbaren Biomarker psychischer Erkrankungen; auch in die aktuell laufenden Überarbeitungen der psychopathologischen Diagnosesysteme (ICD-11 und DSM-V) werden keine ätiologischen Faktoren einfließen, schon gar nicht neuropathophysiologische oder biochemische Faktoren. Die Pharmakotherapie wird demnach heute nicht kausaltherapeutisch eingesetzt im Sinne der Substitution eines individualdiagnostisch nachgewiesenen Transmittermangels, sondern auf der Basis einer bewährten sukzessiven Trial-and-Error-Strategie. In der Psychiatrie gibt es bis heute keine kurativen, sondern ausschließlich symptomatische Therapien. Unter Berücksichtigung von Drop-out-Raten und Nebenwirkungen darf man die Wirkung der heute verfügbaren Psychopharmaka – jenseits akuter antipsychotischer, Angst mindernder oder sedierender Effekte – nicht überschätzen. Beispielsweise hatte die flächendeckende Versorgung der USA mit Antidepressiva seit Beginn der 1980er Jahre keinen Einfluss auf die dortige Suizidrate.

Eine vernünftige Alternative

Die Medizin gewinnt nicht durch den Materialismus ihr wissenschaftliches Fundament, sondern durch objektive Beobachtung und Experimente. Objektiv beobachten lässt sich jedoch viel mehr als die materiellen Vorgänge im Gehirn. Die Psychologie hat zahlreiche Verfahren zur objektiven Erfassung von Verhaltens- und Erlebensphänomenen entwickelt; und auch die psychosozialen Lebensbedingungen lassen sich objektiv erfassen. In der so genannten Schulmedizin fehlen in vielen wichtigen Bereichen echte Experimente: Nur für einen kleinen Teil der heute gängigen Therapien wurde die höhere Wirksamkeit im Vergleich zu alternativen Therapien durch randomisierte kontrollierte Studien (also durch echte Experimente) belegt. Warum werden in medizinischen Fachzeitschriften noch immer unkontrollierte Single-Arm-Verlaufsstudien zu bestimmten Therapien zur Publikation akzeptiert, welche die Wirksamkeit dieser Therapien suggerieren wollen, obwohl aus logischen Gründen keinerlei Schlussfolgerungen hinsichtlich der Ursachen beobachteter Veränderungen möglich sind? Die umfangreichen und viel versprechenden experimentellen Befunde der Psychotherapieforschung werden in der Neuropsychiatrie kaum zur Kenntnis genommen.

Überwindet man den Zerebrozentrismus der Neuropsychiatrie und denkt eher biologisch (beziehungsweise ökologisch), dann handelt es sich bei den vermeintlichen psychischen Störungen um Passungsstörungen im Zwischenraum von Individuum und Umwelt. Dabei kann es sich sehr wohl um genetisch und hirnorganisch bedingte psychische Störungen auf Seiten des Individuums handeln, wie es die Neuropsychiatrie vermutet; so gibt es Epilepsiepatienten, die nach nächtlichen epileptischen Anfällen, die sie nicht bewusst erlebt haben, akute Episoden von Depression und Suizidalität erleiden. Doch eine biologische Sichtweise schließt auch die Möglichkeit ein, dass Menschen mit physiologisch intakten Hirnorganen die erforderlichen Fähigkeiten und Einstellungen zur Bewältigung von Lebensanforderungen bisher nicht erworben haben könnten und dass es seelisch krank machende Umgebungen und Ereignisse gibt.

Das psychiatrische Behandlungsangebot müsste entsprechend dieser Alternative zwei Komponenten umfassen: eine Phase der Erholung von akuter Belastung im Sinne einer echten Auszeit und Regeneration der seelischen Kräfte in ruhiger und strukturierter Umgebung sowie eine anschließende Phase des schrittweisen, alltagsnahen Trainings von neuen Fähigkeiten und Einstellungen sowie der sozialrehabilitativen Betreuung zur nachhaltigen Wiederherstellung einer gesunden Passung von Individuum und Umwelt.

Die materialistisch-reduktionistische Utopie der Neuropsychiatrie lässt sich nicht widerlegen, und sie hat wie jede technische Utopie ihre Faszination. Aber wahrscheinlicher wird sich die Psychiatrie graduell und interdisziplinär aus dem bisher Erreichten weiter entwickeln. Das wissenschaftliche Denken in der Psychiatrie sollte sich vom materialistisch-reduktionistischen Vorurteil befreien und noch verstärkt werden, um auf allen Systemebenen Ansätze für nachweislich wirksame Maßnahmen zur Vorbeugung und Heilung seelischer Leiden zu suchen – Gene, Transmitter und Nervenzellverbände eingeschlossen.


Quellen

Fincham, R., Anderson, S.: Postictal Depression Following Subtle Seizures. In: Epilepsy & Behavior 1, S. 278-280, 2000

Fuchs, T.: Das Gehirn – ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische Konzeption. 4. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart 2012

Hoppe, C., Elger, C. E.: Depression in Epilepsy: A Critical Review from a Clinical Perspective. In: Nature Reviews Neurology 7, S. 462-472, 2011

Wittchen, H. U. et al.: The Size and Burden of Mental Disorders and other Disorders of the Brain in Europe 2010. In: European Neuropsychopharmacology 21, S. 655-679,