Frau Doktor Schauer, weltweit sind mehr als 65 Millionen Menschen auf der Flucht – vor Kriegen, Hungersnöten oder einfach vor ihren miserablen Lebensbedingungen. Wer kommt zu uns?

Maggie Schauer
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Zum einen sind das Menschen aus "failed states" wie Somalia, Afghanistan oder Irak: Sie flüchten vor Krieg, Armut und Gewalt. Familien schicken ihre Söhne und Männer auf die Reise nach Europa, da sie die größten Überlebenschancen haben und aus dem Exil eine Brücke der Versorgung bilden können. Andere haben keine Wahl und werden vertrieben, sie fliehen als Gruppe ohne bestimmtes Ziel. Die meisten Menschen sind innerhalb Afrikas, im Mittleren und Nahen Osten auf der Flucht – auch Alte und Kranke. Nach Deutschland kommen aber auch immer mehr Menschen, die für sich und ihre Kinder in ihren Herkunftsländern keine gute Lebensperspektive mehr sehen. Etwa wegen hoher Jugendarbeitslosigkeit, mangelnder Gesundheitsversorgung oder Bildungschancen.

Was erleben sie auf der Flucht nach Europa?

Menschen aus Syrien beispielsweise haben zwar keine lange Fluchtstrecke, sie treffen aber schon früh auf unüberwindliche Hindernisse beim Versuch, Grenzen zu überschreiten. Dann stranden sie in Lagern oder vor Zäunen. Menschen aus afrikanischen Ländern durchqueren meist über viele Monate hinweg andere Konfliktregionen und oft auch Teile der Sahara. Dabei machen sie Schreckliches durch: Sie erleben, wie andere an Erschöpfung sterben; Mord, Menschenhandel und Verhaftungen sind an der Tagesordnung. Mal klammern sie sich auf dem Dach überfüllter Lastwagen fest – wer herunterfällt, verhungert am Wegesrand –, mal geht es zu Fuß weiter. Wenn sie an der nordafrikanischen Küste ankommen, sind viele Geflüchtete bereits stark geschwächt und krank. Es liegt dann schon so viel hinter ihnen, dass sie sich auf alles einlassen, um das Mittelmeer noch zu überqueren. So steigen am Ende 200 Leute in ein viel zu kleines Boot, dessen Motor nach wenigen Stunden ausfällt. Wer aufmuckt, wird bewusstlos geschlagen oder ins Meer geworfen. Solche Geschichten hören wir oft von jenen, die es zu uns schaffen.

Was sind die Folgen für die Psyche?

Für viele ist die Flucht extrem traumatisierend. Und schon vor dem Aufbruch mussten sie oft schwere Situationen meistern. In vielen Ländern beginnt massive Gewalt bereits im Elternhaus. Wenn jahrzehntelang Armut und Aggression auf der Straße herrschen, steigt dadurch der Druck in den Familien. So werden Flüchtende schon in ihrer Heimat traumatischem Stress ausgesetzt, was sie anfälliger für psychische Störungen macht.

Was erwartet sie in den Ankunftsländern?

Das hängt sehr davon ab, wo die Menschen ankommen. In manchen Ländern werden sie in so genannten Detention Camps interniert. In diesen Lagern werden die Geflüchteten je nach Herkunft und Auslastung unterschiedlich lange festgehalten. Oder sie werden ohne Versorgung und Geld auf die Straße geschickt und sind von da an obdachlos. In Deutschland bekommen Asylbewerber nach der Registrierung einen Platz in einer Erstaufnahmeeinrichtung zugewiesen, später in einer Gemeinschaftsunterkunft. Hier erhalten sie Leistungen zur Deckung des notwendigen Bedarfs und persönlicher Bedürfnisse des täglichen Lebens. Also einen Schlafplatz, Essenspakete und medizinische Notversorgung. Allerdings müssen sich oft viele Personen ein Zimmer teilen. Kaum einer hat die Mittel, mehr als seine Grundbedürfnisse zu erfüllen.

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Bekommen die Flüchtlinge therapeutische Hilfe?

Das Bewusstsein für die schweren psychischen Belastungen der Ankommenden steigt langsam. Aber Diagnostik und Psychotherapie sind teuer und in der medizinischen Notversorgung für Geflüchtete nur im Ausnahmefall enthalten. An eine Therapie kommen sie in der Regel nur über psychosoziale Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer oder über spezielle Einrichtungen wie unsere Psychologische Forschungs- und Modellambulanz an der Universität Konstanz, die wir in Zusammenarbeit mit "vivo international" betreiben. Neuerdings eröffnen etwa an Landeskrankenhäusern psychiatrische Institutsambulanzen, die sich speziell an Geflüchtete richten. Auch einige niedergelassene Therapeuten bilden sich entsprechend fort. Doch bei Flüchtlingen ist auch Begleitung und Dolmetschen gefragt. Die Nachfrage kann daher personell unmöglich gedeckt werden.

Was passiert mit denen, die nicht therapiert werden?

Die Folgen sind dramatisch. Multiple Traumata führen unbehandelt zu Depressionen und Persönlichkeitsveränderungen. Sie greifen in den Stoffwechsel ein, schwächen das Immunsystem und verringern die Lebenserwartung. Betroffene ziehen sich zurück, viele können keinen Beruf mehr ausüben. Wenn Menschen mehrere Traumata erlebt haben, vor allem früh im Leben, verschwinden die Symptome nicht mehr von allein, sie werden chronisch. Bei einigen Geflüchteten äußern sie sich auch in körperlichen Krankheiten, insbesondere wenn sie das Konzept der Psychotherapie nicht kennen oder diese als stigmatisierend empfinden.

Therapie auf der Straße
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Was hilft am besten, um Traumatisierungen durch Krieg, Verfolgung und Flucht zu überwinden?

Eine große Rolle spielt die soziale Einbindung und Unterstützung. Und die Menschen müssen zur Ruhe kommen, was in großen Hallen und Gemeinschaftsunterkünften kaum möglich ist. Häufig setzt nach der Ankunft erst einmal Erleichterung ein. Manche schaffen sogar einen Neustart und können das Geschehene in den Hintergrund gleiten lassen. Bei anderen zeigen sich nach einigen Wochen oder Monaten psychische Symptome. Ideal, wenn Hilfsstrukturen dann zügig zugänglich sind. Klassisch sind etwa das Wiedererleben traumatischer Szenen, Schlaflosigkeit, erhöhte Reizbarkeit, Unruhe und die Angst, dass jederzeit erneut etwas Schlimmes passieren könnte. Diese Symptome können unbehandelt jahrzehntelang anhalten, daher ist es für die Betroffenen wichtig, das Erlebte aufzuarbeiten. Dafür gibt es verschiedene Verfahren, aber nicht alle sind für Geflüchtete geeignet. Anders als viele in Deutschland aufgewachsene Patienten müssen sie nicht nur einzelne Episoden überwinden, sondern oft eine ganze Biografie voller Momente des Schreckens und Überlebenskämpfe.

Sie haben gemeinsam mit Kollegen ein Therapiekonzept namens Narrative Expositionstherapie (NET) entwickelt. Was ist das Besondere daran?

Es ist ein einfacher Behandlungsansatz, der auch in Kriegs- und Krisengebieten – also unter schwierigen Umständen und mit wenig Ressourcen – von trainierten Traumaberatern durchgeführt werden kann, bei nachgewiesener Wirksamkeit. Wir haben ein Verfahren aufgegriffen, das schon Folterüberlebenden des Pinochet-Regimes in Chile half: Betroffene erzählten von ihren Misshandlungen, damit sie im Rahmen der Menschenrechtsarbeit dokumentiert werden konnten. Es wirkte oft lindernd, wenn sie über das Erlebte sprachen und Anerkennung für ihr Leid erfuhren. Zugleich entsteht aus den Erzählungen ein Dokument, das in der Menschen- oder Kinderrechtsarbeit eingesetzt werden kann. Denn so beeinträchtigend die Symptome auch sind: Die Folgen von Folter und Flucht dürfen nicht nur als Störung im medizinischen Sinn gesehen werden. "Falsch" ist hier nicht der Mensch, der leidet, sondern das System, das ihn verfolgt hat, und das Unrecht, das ihm angetan wurde.

Wie wird das Verfahren eingesetzt?

In einem so genannten Kaskadenmodell lernen Mitglieder der jeweiligen Gemeinschaft, Personen zu identifizieren, die Unterstützung suchen und Diagnostik benötigen. Gebildete und zweisprachige Helfer, etwa Krankenschwestern, Lehrer oder Sozialarbeiter, werden von Psychotherapeuten gründlich darin geschult und supervidiert, strukturierte Interviews anzubieten und Psychoedukation durchzuführen. Danach kann eine Behandlung mit Narrativer Expostitionstherapie angezeigt sein. Schwer zu beurteilende oder komplexe Fälle werden zu Spezialisten begleitet.

Wieso wirkt es lindernd, über Erlebtes zu berichten?

Durch das Wiedererzählen werden die Erfahrungen in einen größeren Kontext gestellt. "Heiße" Gedächtnisinhalte werden so in Raum und Zeit eingebunden. Die Überlebenden können dann verstehen, dass der Schrecken vorbei ist und sie sich in einem sicheren Umfeld befinden. Das reduziert etwa die Stärke und Häufigkeit der so genannten Flashbacks, also das unerwünschte Wiedererleben der traumatischen Ereignisse. Die Betroffenen machen eine positive Beziehungserfahrung mit dem Therapeuten, denn der ist empathisch und begleitet sie in ihrem Leid. Letztlich erlangen sie dadurch auch ein Stück ihrer Würde zurück.

Auf welche Schwierigkeiten stoßen Therapeuten in Deutschland bei der Behandlung von Flüchtlingen?

Viele therapeutische Konzepte sind sehr abstrakt, beinhalten große Denkanforderungen oder schriftliche Aufgaben – das ist nichts für Menschen mit geringer formaler Schulbildung und oft mangelnden Sprachkenntnissen. Ihr Geist ist durch Krisen, Sorgen und Not sehr eingeengt. Es braucht alltagsnahe Methoden, die gut zu erklären sind – wie das Erzählen der eigenen Geschichte. Die Betroffenen müssen vor allem verstehen, warum die Konfrontation mit der Vergangenheit ihnen hilft, obwohl sie unangenehm ist. Sprachbarrieren überwinden wir mit Hilfe erfahrener Dolmetscher. Am besten ist es, wenn der Therapeut selbst die Zustände in den Herkunftsländern der Menschen erlebt hat. Das schafft eine Verbindung zum Patienten.

Vor einigen Jahren haben Sie in "Gehirn&Geist" berichtet, dass es nur wenig Forschung zu den psychischen Leiden von Flüchtlingen gibt. Ist diese Situation heute anders?

Die Traumaforschung hat in den letzten Jahrzehnten insgesamt stark zugenommen. Die Befundlage zeigt immer deutlicher die komplexen Folgen von Traumatisierung, die in alle Gesellschaftsarme hineinreichen, wie etwa sexuelle Gewalt – sowohl in Krisengebieten als auch in Exilländern. In der Regel interessiert sich die internationale Forschungsförderung aber mehr für Veteranen oder andere Opfer, die ein finanzielles Problem für die Gesellschaft oder das Gesundheitssystem darstellen. Die psychische Verfassung der Geflüchteten scheint ökonomisch uninteressant. Dabei behindern chronische und weit verbreitete psychische Krankheiten wie Depressionen, die oftmals mit Traumata in der Entwicklung zu tun haben, die Integration.

Sollten psychologische Angebote Teil der Flüchtlingspolitik sein?

Ja, hier fordern viele Kolleginnen und Kollegen einen Paradigmenwechsel. Leider wird psychische Gesundheit im Kontext internationaler Hilfe oft als Luxus angesehen. Dabei kann man heute davon ausgehen, dass die großen Fluchtbewegungen auch mit einer globalen Krise der psychischen Gesundheit zu tun haben. Der Teufelskreis der Gewalt schraubt sich sozusagen immer weiter nach oben, in den Familien und in den Gemeinschaften. Es gibt Staaten, in denen geschätzt etwa die Hälfte der Einwohner psychisch beeinträchtigt ist. Schon im Mutterleib wirken sich Stress und Bedrohung negativ auf die Kinder aus. Dabei müssten gerade Menschen im Krieg, im Lager, auf der Flucht oder bei der Integration in einem neuen Land nicht nur körperlich, sondern auch geistig Immenses leisten – sie können sich psychische Erkrankungen eigentlich noch viel weniger erlauben als die Bewohner der Industrienationen.

Was schlagen Sie vor?

Global gesehen müsste man in Bildung, psychische Gesundheit und auch effektive Psychotherapie investieren. Seelisch gesunde Eltern bilden eine stabile Grundlage für die Gesundheit, Friedfertigkeit und innere Freiheit ihrer Kinder. Wir sollten den Geflüchteten eine Lebensgrundlage bieten. Eine, in der sie selbst ihr Leben gestalten und einen Beitrag zur Gesellschaft leisten können. Eine, in der sie die Wahl haben: Will ich auf Dauer hierbleiben, oder gibt es echte Alternativen in meinem Heimatland? Soziale Einbindung wirkt sich günstig auf Traumasymptome aus. Zudem müssen wir Flüchtlingen erst einmal die Gelegenheit geben, sich mit unserer Sprache und Kultur vertraut zu machen. Sie verstehen die vielen unausgesprochenen Spielregeln hier erst einmal gar nicht, geschweige denn unsere Normen. Deshalb bleiben sie lieber unter sich, statt sich für die neue Gesellschaft zu öffnen. Auch dabei hilft Psychotherapie. Denn Symptome wie übermäßige Wachsamkeit und Misstrauen, ständige Sorgen und Hoffnungslosigkeit tragen nicht gerade dazu bei, dass man sich neugierig, offen und tatkräftig auf ein neues Leben einlässt.