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Grams' Sprechstunde: Einbildung, Wunder oder gute Medizin?

Der Placeboeffekt ist wirkmächtig und ziemlich vertrackt: Die Medizin muss seine Grenzen respektieren, um von ihm zu profitieren, sagt unsere Kolumnistin Natalie Grams-Nobmann.
Zuckerkugeln kullern aus drei Fläschchen

Vielleicht wissen Sie es, ich spreche ab und zu über Homöopathie, und dann ist fast immer auch von ihm die Rede: dem Placeboeffekt. Das finde ich gut, denn er passt in die kleine, feine Schnittmenge, in der Medizin und »Alternativmedizin« wirklich etwas gemein haben. Räumen wir als Erstes mit einem weit verbreiteten Missverständnis auf: Der Placeboeffekt tritt nicht nur, wie oft vermutet, beim Einsatz von Scheinmedikamenten auf, sondern ebenso bei echten Medikamenten. Er kann und muss also bei allen Mitteln und Methoden eingepreist werden; bei solchen, die »über den Placeboeffekt hinaus« wirken, und solchen, die es nicht tun. Pseudomedizin kann sich eben deshalb auch nicht dadurch rechtfertigen, dass sie so gut wirkt wie ein Placebo.

Definiert ist der Placeboeffekt als positive Veränderung, die durch die psychologische Bedeutung einer Behandlung hervorgerufen wird; also nicht durch pharmakologische Substanzen, die auf den Körper einwirken. Ein Placebo kann das subjektive Befinden verbessern, aber auch ganz objektiv messbar Körperfunktionen verändern. Das funktioniert zum Beispiel, wenn man ein wirkungsloses Mitteln einnimmt, und ebenso nach einer Scheinoperationen oder Scheinakupunktur.

Was kann die moderne Medizin leisten? Nutzt die Homöopathie? Was macht einen guten Arzt aus, und welche Rolle spielt der Patient? Die Ärztin und Autorin des Buchs »Was wirklich wirkt« Natalie Grams diskutiert in ihrer Kolumne »Grams' Sprechstunde« Entwicklungen, Probleme und eklatante Missstände ihrer Zunft. Alle Teile lesen Sie hier.

In einem Podcast bei »Wissen Weekly« bin ich zum Thema »Placeboeffekt« zusammen mit Ulrike Bingel zu Gast gewesen, einer Professorin für Placeboforschung. Sie bezeichnete den Placeboeffekt als »Aktivierung unserer körpereigenen Apotheke«. Der Weg in diese Apotheke ist allerdings komplex. Er zweigt von Mensch zu Mensch schon in dem Augenblick unterschiedlich ab, in dem Arzt oder Therapeutin auf eigene Art und Weise erklären, wie ein Medikament oder eine Behandlung wirkt. Er verändert sich je nach Überzeugung und Sicherheit, die sie beim Verschreiben ausstrahlen. Hinein spielt stets unsere persönliche Erwartungshaltung: Haben wir zuvor positive oder negative Erfahrungen mit dem gemacht, was uns vorgeschlagen wird? Wie ist die Atmosphäre, in der wir Beratung, Diagnose und Behandlung erleben? Das alles macht etwas mit uns, und wir erfassen es oft unbewusst und in Sekundenschnelle. Am Ende kann allein das schon physiologische Veränderungen in uns hervorrufen – und zwar auch dann, wenn uns ganz offen gesagt wird, dass wir »nur« ein Placebo bekommen.

Mediziner reden in solchen Fällen von einem »offenen Placebo«. Wörtlich bedeutet placebo, das aus dem Lateinischen stammt, »ich werde gefallen«. Das trifft es, denn entscheidend ist, wie sehr uns die Behandlung gefällt – und was wir von ihr erwarten. Dadurch können auch an sich wirkungslose Präparate einen Effekt haben: wenn unser Körper in der Vergangenheit gelernt hat, dass diese Tablette unsere Symptome reduziert, und so klassisch konditioniert ist; oder weil wir nach allem, was wir vielleicht gehört und gelesen haben, erwarten, dass Beschwerden zurückgehen. Wir können das genauso sozial gelernt, also bei anderen gesehen und erlebt haben.

Nun passiert all das auch in einem typischen Homöopathie-Setting. Wenn ich heute an meine eigene frühere Zeit als Homöopathin zurückdenke, kommt mir die Praxis wie ein großes Placeboexperiment vor – eines, das gewissermaßen doppelt verblindet ablief, denn ich hatte damals ja lange selbst keine Vorstellung davon, dass ich »über den Placeboeffekt hinaus« nichts zu bieten hatte. Zumindest keine wirksamen Arzneimittel.

Wie funktioniert ein Placebo?

Ich habe mit meinen Patienten und Patientinnen lange, empathische Gespräche geführt, die zum Kern der homöopathischen Therapie gehören. Und das kann zu einer positiven Erwartungshaltung und darüber zu Veränderungen beitragen. In meiner Praxis habe ich immer besonderen Wert auf Rituale, Vertrauen und Empathie gelegt und in der Einrichtung eine klare, ruhige und »gehobene« Umgebung geschaffen. Ich konnte mir für ein Erstgespräch bis zu drei Stunden Zeit nehmen. Ich musste auch nicht in einen Computer starren, konnte mich meinen Patienten zuwenden und sie ausreden lassen. All das und mehr hatte – siehe oben – einen Effekt. Den Placeboeffekt.

Spannend ist: Wenn man über dieses Phänomen aufklärt, reagieren viele Menschen oft typisch mit »Nein, ich bilde mir das doch nicht nur ein!« oder »Ich bin nicht so doof und lasse mich derart beeinflussen!«. Dabei ist klar, dass die Wirkung von Placebos nichts mit Einbildung oder mangelnder Intelligenz zu tun hat. Es ist ein hartnäckiges Gerücht, dass der Effekt nur bei leicht beeinflussbaren, labilen Personen auftritt; oder bei Menschen, die sich nicht nur die Heilung, sondern vorher auch schon die Erkrankung eingebildet haben. Stattdessen wirken Placebos grundsätzlich bei jedem – wenn auch nicht auf Knopfdruck und immer gleich, sondern von Mensch zu Mensch und Situation zu Situation unterschiedlich gut und unterschiedlich verlässlich.

Der Placeboeffekt verkompliziert auch die klinische Forschung. Ohne ihn könnte der ganze Klimbim doppelt verblindeter, placebokontrollierter Studien ersatzlos wegfallen. Placebos wirken häufig, unbewusst und oft stark – oder auch nicht. Das erhöht den Aufwand etwa beim Testen neuer Medikamente: Man braucht stets Placebovergleichsgruppen neben einer Gruppe von Probanden, die einen neuen Wirkstoff versuchsweise bekommen. Bei der Auswertung der Ergebnisse rechnet man schließlich den Placeboeffekt wie bei einer Gleichung heraus. Das Prüfmedikament hat den Test auf eine spezifische Wirkung nur dann bestanden, wenn am Ende ein hinreichend klarer, signifikanter Effekt »über den Placeboeffekt hinaus« übrig bleibt. Bei der Homöopathie ist das nicht der Fall, wie viele Einzelexperimente und mehrere große, zusammenfassende Übersichtsstudien gezeigt haben.

Diese Kolumne ist ein gekürzter und bearbeiteter Auszug aus dem neuen Buch von Natalie Grams-Nobmann »Was wirklich wirkt – Kompass durch die Welt der sanften Medizin«.

Der Placeboeffekt hat zudem einen kleinen bösen Bruder, den Noceboeffekt. Erwartet man Schlimmes, vertraut man einer Intervention nicht, hat man zu intensiv alle Nebenwirkungen auf dem Beipackzettel studiert? Dann treten eher negative Effekte auf. Der Noceboeffekt könnte zum Beispiel viele der beschriebenen Impfreaktionen bei der Coronaimpfung erklären, wie eine internationale Studie nahelegt: Rund drei Viertel der Meldungen über Impfreaktionen nach der ersten Dosis und etwa die Hälfte derjenigen nach der zweiten Impfdosis seien darauf zurückzuführen. Tatsächlich war viel über Nebenwirkungen der neuen Impfung gesprochen und berichtet worden, und die Erwartungshaltung könnte so bei vielen negativ beeinflusst worden sein. Zu vermeiden sind solche Effekte wohl nicht, denn natürlich ist es wichtig, transparent über Nutzen und mögliche Risiken einer medizinischen Maßnahme aufzuklären. Ebenso wichtig ist es, zu erklären, dass Phänomene wie Placebo- und Noceboeffekt auftreten.

Diese Transparenz schadet am Ende auch nicht der Patientenschaft der Homöopathie. Die Homöopathie wird weiter vom Placeboeffekt profitieren, sie hat ihn aber weder erfunden noch für sich gepachtet. Placebos kennen wir alle im Alltag. Sie sind nicht nichts. Sie funktionieren im Trostpflaster, das Eltern sorgsam auf eine Schramme am Kinderknie kleben, oder im behutsamen Aua-Wegpusten. Doch um es ganz deutlich festzuhalten: Der Placeboeffekt ist keine wirksame, spezifische Therapie oder Medikation und kann diese auch nicht ersetzen. Ted Kaptchuk, ein Experte auf diesem Gebiet, hat es sehr offen ausgesprochen: Der Placeboeffekt als solcher »heilt« nicht. Wirksam ist stets entweder die Selbstheilungskraft des Körpers oder – wenn sie nicht ausreicht – richtige, also wissenschaftliche Medizin. Zu viel Wunder ist dann doch nicht.

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