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Lexikon der Neurowissenschaft: AIDS

AIDS, Abk. für E acquired immunodeficiency syndrome, erworbenes Immundefizienzsyndrom, Symptomenkomplex einer Infektionskrankheit des Immunsystems, die durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) hervorgerufen wird (zur Epidemiologie und Übertragung siehe Zusatzinfo ). Von diesem Retrovirus wurden bisher zwei Haupttypen entdeckt: Das HIV-1, das erstmals im Jahr 1983 identifiziert wurde (mittlerweile existieren mehr als 10 Subtypen weltweit), und das HIV-2, gefunden im Jahre 1986. Retroviren kombinieren in einzigartiger Weise die Fähigkeit der DNA-Viren zur latenten lebenslangen Infektion mit der Überlebensstrategie der RNA-Viren, sich durch eine hohe Mutationsrate dem Zugriff des Immunsystems entziehen.
Diagnose: Die Sicherung der HIV-Infektion erfolgt durch den Nachweis von HIV-Antikörpern im ELISA; der Western-blot dient als Bestätigungstest. In den meisten Fällen lassen sich HIV-Antikörper erstmals 4 Wochen bis 3 Monate nach der Primärinfektion nachweisen.
Verlauf:Der akute HIV-Infekt ist in mehr als 50% der Fälle assoziiert mit einem mononucleoseartigen Bild, der sogenannten Serokonversionskrankheit, die von den Betroffenen meist als banaler Infekt interpretiert wird. Relativ selten kann zu diesem frühen Zeitpunkt eine akute HIV-Meningitis (Meningitis) hinzutreten, die meist einen leichten Verlauf nimmt und in der Regel spontan ausheilt. Der primären Infektion folgt üblicherweise eine oligo- oder asymptomatische Phase (sogenannte AIDS-Inkubationszeit), deren durchschnittliche Dauer etwa 10-11 Jahre beträgt. Sie kann von einer persistierenden multilokalen Lymphknotenschwellung, dem sogenannten Lymphadenopathiesyndrom (LAS) begleitet sein. Das Hinzutreten konstitutioneller Symptome wie wiederkehrendes Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und chronische Durchfälle kennzeichnet den sogenannten AIDS-related complex (ARC). – Das Vollbild AIDS liegt definitionsgemäß vor bei Auftreten opportunistischer Infektionen, HIV-assoziierter Neoplasien (z.B. Kaposi-Sarkom, B-Zell-Lymphom, invasives Cervixkarzinom), eines Wasting-Syndroms (Gewichtsabnahme von mehr als 10% des Körpergewichts ohne andere Ursache), oder einer schweren HIV-Encephalopathie. Die Ausprägung der Immunschwäche und die Aktivität der HIV-Infektion läßt sich durch die Bestimmung der Helfer-Zellen-Zahl und der Viruslast im Blut (als Maß der HIV-Replikation) abschätzen. Diese Parameter werden deshalb bei der Indikationsstellung und Effektivitätsabschätzung einer antiretroviralen Behandlung (z.B. mit Azidothymidin) berücksichtigt. Das wichtigste Klassifikationssystem der HIV-Infektion ist die CDC-Klassifikation (Centers for Disease Control, Atlanta). Seit der revidierten Fassung von 1993 ( siehe Tab. ) gelten auch die pulmonale Tuberkulose, innerhalb eines Jahres wiederkehrende Pneumonien und das invasive Cervixkarzinom als AIDS-definierende Erkrankungen. Anders als in Europa wird in den USA jeder HIV-Infizierte mit Helferzellzahlen unter 200/μl als AIDS-krank definiert.
Neurologische Komplikationen, opportunistische Infektionen und Neoplasien:Bei der Mehrzahl der HIV-infizierten Menschen wird das Zentralnervensystem (ZNS) früh in die Infektion einbezogen. Die neurologischen Komplikationen der Infektion und der durch sie verursachten Immunschwäche mit den verschiedenen opportunistischen Infektionen und HIV-assoziierten Neoplasien (siehe unten) können alle Abschnitte des zentralen und peripheren Nervensystems betreffen und tragen erheblich zur Morbidität und Mortalität der HIV-Infektion bei. Sektionsstudien zeigen bei 70-90% der AIDS-Patienten HIV-assoziierte neuropathologische Veränderungen. So ist HIV bereits heute der weltweit häufigste Erreger einer viralen Infektion des zentralen Nervensystems überhaupt. Die Infektion des ZNS erfolgt mutmaßlich durch HIV-infizierte Makrophagen und Monocyten, die das Virus durch die Blut-Hirn-Schranke tragen. Die neurologischen Komplikationen werden zusammenfassend als Neuro-AIDS bezeichnet. Zu ihnen zählen HIV-Encephalopathie, HIV-Myelopathie, HIV-Polyneuropathien, HIV-assoziierte autonome Dysfunktion und HIV-Myopathie. – Unter den bei fortschreitender Immunschwäche auftretenden opportunistischen Infektionen des ZNS sind jene mit dem Protozoon Toxoplasma gondii (Toxoplasmose) und dem Pilz Cryptococcus neoformans besonders häufig. Unbehandelt verlaufen diese Entzündungen des Gehirns bzw. der Hirnhäute immer tödlich, bei frühzeitiger und gezielter antibiotischer Therapie haben sie jedoch meist eine gute Prognose. Weiterhin können die progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) bei Papova-Virus-Infektion sowie die Cytomegalie-Virus-Encephalitis und -Polyradikulitis auftreten. Die tuberkulöse Meningitis, die Neurosyphilis, und ausgeprägte Varicella-Zoster-Virus-Radikulitiden (Gürtelrosen, Herpes Zoster) werden ebenfalls bei HIV-Infektion gehäuft beobachtet, sie können bereits vor einer manifesten Immunschwäche in Erscheinung treten. – Das primäre ZNS-Lymphom ist mit einer Prävalenz von etwa 2-3% bei HIV-infizierten Patienten um ein Vielfaches häufiger anzutreffen als in der Normalbevölkerung. Das klinische Bild bei Erstmanifestation wird geprägt durch eine meist subakute Fokalsymptomatik und/oder ein Psychosyndrom oder durch das Auftreten epileptischer Anfälle. In mehr als zwei Drittel der HIV-assoziierten primären ZNS-Lymphome läßt sich eine Epstein-Barr-Virus-Genomexpression nachweisen, so daß eine spezifische virale Induktion in der Onkogenese anzunehmen ist. Ein systemisches Non-Hodgkin-Lymphom kann in das ZNS einwachsen oder metastasieren und sich über die Cerebrospinalflüssigkeit ausbreiten.
Therapie:Da die Entwicklung von HIV-Impfstoffen bisher zu keinen klinisch verwertbaren Ergebnissen geführt hat, konzentrieren sich die Bemühungen auf die antiretrovirale Therapie. Die ersten Substanzen, die gegen HIV eingesetzt wurden, waren Inhibitoren der reversen Transkriptase, ein Enzym, das die virale RNA in DNA umsetzt. Die Transkription ist oft fehlerbehaftet und damit verantwortlich für die hohe Mutationsrate von HIV. Das resultierende Nebeneinander unterschiedlicher HIV-Populationen in ein und demselben Individuum bietet die Grundlage für multiple Resistenzentwicklungen und bereitet Probleme bei der Herstellung eines HIV-Impfstoffs. Durch die Entwicklung neuer Wirkstoffe und deren kombinierten Einsatz sind in den letzten Jahren entscheidende Fortschritte in der Therapie erreicht worden (zu AIDS-Therapeutika siehe Zusatzinfo ). Die durch die Kombinationstherapie erzielbare hohe antiretrovirale Aktivität führte zu deren Bezeichnung als highly active antiretroviral therapy (HAART).

Ro.M.

AIDS-Therapie: Seit Mitte der 1990er Jahre werden Kombinationstherapien eingesetzt, die als hochaktive antiretrovirale Therapien (HAART) bezeichnet werden. Dabei werden Nucleosidanaloga zur Inhibition der reversen Transkriptase, nichtnucleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) und Protease-Inhibitoren in unterschiedlichen Kombinationen verabreicht. Ziel ist eine weitestgehende Hemmung der HIV-Replikation unter Vermeidung des Auftretens von resistenten Virusstämmen. Eine echte Heilung ist bislang nicht möglich. Als Marker zur Therapiekontrolle werden die Viruslast im Blut sowie die CD4-Zellzahl bestimmt. Die Viruslast sollte möglichst unterhalb der Nachweisgrenze der empfindlichsten HIV-Testmethoden liegen (< 20 Kopien HIV-RNA/ml) und die CD4-Zellzahl auf über 500 Zellen/μl ansteigen. Die Therapiestrategien sind einer ständigen Überprüfung mit dem Ziel der Optimierung unterworfen. Berichte über Langzeitnebenwirkungen bei HAART haben dazu geführt, von der bislang bevorzugten "hit hard and early"-Strategie zu vorsichtigeren, an den einzelnen Patienten angepaßten Therapieformen überzugehen. – Einige Internet-Adressen zur HIV-Therapie siehe Zusatzinfo

AIDS

Epidemiologie und Übertragung:
Seit Beginn der HIV-Pandemie Ende der 1970er Jahre haben sich mehr als 35 Millionen Menschen mit HIV infiziert. Die Schätzungen für das Ende des Jahrhunderts belaufen sich auf etwa 40 Millionen Infizierte weltweit. Das Geschlechtsverhältnis zwischen Männern und Frauen differiert regional erheblich in Abhängigkeit vom vorherrschenden Übertragungsmodus. In weiten Teilen der USA und in Nordeuropa dominiert die Übertragung durch homosexuellen Geschlechtsverkehr mit einem Frauen/Männer-Verhältnis von 1 zu 7-8 Infizierte, während in Afrika durch überwiegend heterosexuelle Übertragung Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Eine wichtige Infektionsquelle für drogenabhängige Personen ist kontaminiertes Injektionsmaterial beim "needle sharing". In der Vergangenheit haben kontaminierte Blutprodukte zu einer großen Zahl von HIV-Infektionen unter hämophiliekranken Patienten geführt; durch verbesserte und strengere Kontrollen und die Anwendung von Inaktivierungsverfahren wurde diese Gefahrenquelle in Deutschland nahezu ausgeschaltet. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft schwankt je nach Region und hygienischen Bedingungen zwischen 13-40%, wird aber durch eine antiretrovirale Prophylaxe und gegebenenfalls Schnittentbindung weiter deutlich reduziert. HIV wird weder durch eine Schmier- oder Tröpfcheninfektion, z.B. durch Händeschütteln, Niesen, Husten, Umarmen oder Toilettenbenutzung, noch durch Insekten übertragen.

AIDS

CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (revidierte Fassung 1993)

CD4-Kategorien 1-3 Klinische Kategorien A-C
(absolute CD4-Lymphocytenzahl) A
Asymptomatisch, akute HIV-Infektion oder Lymphadenopathie-syndrom (LAS)1
B
Symptomatisch2, aber keine Erkrankung der Kategorie C
C
AIDS-definierende Erkrankungen3
1 ≥ 500/μl A1 B1 C1
2 200-499/μl A2 B2 C2
3 <200/μl A3 B3 C3

1 Tastbare Lymphknotenschwellungen (>1 cm) in mindestens zwei extrainguinalen Regionen über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten (nach Ausschluß anderer Ursachen)

2 Erkrankungen, die nicht in die Kategorie (C) fallen, aber mit der HIV-Infektion in Zusammenhang zu sehen sind, z.B.:

- Bazilläre Angiomatose

- Entzündungen im Bereich des kleinen Beckens, insbesondere mit Tuben- oder Ovarialabszeß

- Herpes Zoster polysegmental oder rezidivierend

- Idiopathische thrombocytopenische Purpura

- Konstitutionelle Symptome: Fieber über 38,5°C , länger als vier Wochen bestehende Diarrhöe

- Listeriose

- Orale Haarleukoplakie

- Oropharyngeale Candida-Infektion

- Periphere Neuropathie

- Vulvovaginale Candida-Infektionen, rezidivierend, chronisch (>1 Monat) oder schlecht therapierbar

- Cervikale Dysplasie oder Carcinoma in situ

3 AIDS-definierende Erkrankungen:

- Chronische Herpes simplex-Ulcera oder Herpes-Bronchitis, -Pneumonie oder -Ösophagitis

- Chronische intestinale Infektion mit Isospora belli

- Chronische intestinale Kryptosporidien-Infektion

- CMV-Retinitis

- Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose

- Extrapulmonale Cryptococcen-Infektionen

- generalisierte CMV-Infektion (nicht von Leber oder Milz)

- HIV-Encephalopathie

- Infektionen mit Mykobakterium avium complex oder M. kansasii, disseminiert oder extrapulmonal

- Invasives Cervix-Karzinom

- Kaposi-Sarkom

- Maligne Lymphome (Burkitt's, immunoblastisches oder primäres ZNS-Lymphom)

- Ösophageale Candida-Infektion oder Befall von Bronchien, Trachea oder Lunge

- Pneumocystis carinii-Pneumonie

- Progrediente multifokale Leukencephalopathie

- Rezidivierende Pneumonien innerhalb eines Jahres

- Rezidivierende Salmonellen-Septikämien

- Toxoplasma-Encephalitis

- Tuberkulose

- Wasting-Syndrom

AIDS

AIDS-Therapeutika:
Zu den aktuell in unterschiedlichen Kombinationen eingesetzten Substanzen zählen nucleosidale reverse Transkriptase-Hemmer wie
Azidothymidin (Abk. AZT; Retrovir®), 3TC (Epivir®), Dideoxyinosin (Videx®), Dideoxycytidin (Hivid®), D4T (Zerit®), Abacavir (Ziagen®), des weiteren Proteasehemmer wie Saquinavir (Invirase®), Indinavir (Crixivan®), Ritonavir (Norvir®), Nelfinavir (Viracept®), Amprenavir (Agenerase®) sowie nichtnucleosidale reverse Transkriptase-Inhibitoren wie Nevirapin (Viramune®), Efavirenz (Sustiva®) und Delavirdin (Rescriptor®). Wissenschaftliche Daten zur Effizienz einer antiviralen Therapie bei neurologischen HIV-Komplikationen liegen bisher lediglich für das liquorgängige AZT und D4T in der Behandlung der HIV-Encephalopathie vor.

AIDS

Aktuelle Informationen zur AIDS-Therapie geben u.a. die folgenden Internet-Adressen:
http://rki.de
(Robert-Koch-Institut, Berlin),
http://www.daignet.de
(Deutsche AIDS-Gesellschaft),
http://www.dagnae.de
(Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter),
http://www.hiv.net, http://www.AIDSfinder.org, http://www.critpath.org/aric/
(AIDS Research Information Center),
http://hivinsite.ucsf.edu/
(University of California, San Francisco)

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