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Behandlung HIV-infizierter Kinder

Gewöhnlich verhält sich der AIDS-Erreger bei jungen Patienten aggressiver und führt dadurch schneller zur Immunschwäche und zum Tod. Es mangelt zudem an kindgerechten Anti-HIV-Medikamenten und fundierten Daten, auf denen sich Behandlungspläne aufbauen ließen.


Kinder haben sich fast immer bei ihrer Mutter angesteckt: durch die Muttermilch oder schon während der Schwangerschaft – rund zwei Drittel in den Tagen unmittelbar vor der Geburt oder bei der Entbindung. Weltweit sind mittlerweile mehr als eine Million betroffen, und jeden Tag kommen etwa 1500 infizierte Babys hinzu – in erster Linie in den Entwicklungsländern.

Bei Säuglingen zeigen sich typischerweise schon während des ersten Lebensjahres Krankheitssymptome, bei Erwachsenen dagegen oft erst mehrere Jahre nach der Ansteckung. Bis zu 16 Prozent der infizierten Babys sterben noch vor dem vierten Geburtstag aufgrund der raschen Zerstörung des Immunsystems. Die wenigsten Erwachsenen erliegen derart schnell der Krankheit.

Kinder bekommen auch eher neurologische Probleme. Ihr unreifes, noch in Entwicklung begriffenes Gehirn ist anfälliger; HIV kann dort früh im Verlauf der Erkrankung eindringen, die intellektuelle Entwicklung wie auch die motorische Funktion bleibend beeinträchtigen und die Bewegungskoordination stören. Bei AIDS-kranken Erwachsenen können zwar auch Störungen der Hirnfunktion – etwa in Form einer Demenz – auftreten, gewöhnlich aber erst viel später.

Bei infizierten Kindern ist unter Umständen das körperliche Wachstum verzögert, selbst in der ansonsten noch beschwerdefreien Phase. Unter einer effektiven antiretroviralen Therapie normalisieren sich Größe und Gewicht – der Effekt dient als indirekter Indikator für eine Kontrolle des Virus.

Kinder sind ohnehin anfälliger für bakterielle Infektionen, weil ihrem Immunsystem gewissermaßen die Erfahrung fehlt. Durch HIV auch noch abwehrgeschwächt, haben etwa 20 Prozent der kleinen AIDS-Kranken mit schweren, wiederkehrenden bakteriellen Infektionen wie Hirnhaut- oder Lungenentzündungen zu kämpfen. Und während bei ihren Altersgenossen überstandene virale Infektionen wie Windpocken selten jemals wiederkehren, brechen sie bei ihnen manchmal wiederholt aus.

Warum HIV-infizierte Kinder schneller der Seuche erliegen, erklärt sich teilweise aus ihrer oft hohen Viruslast – der Anzahl von HIV-RNA-Kopien pro Milliliter Blutplasma (siehe hierzu den Beitrag auf Seite 41). Bei Erwachsenen treten zwar im allgemeinen vergleichbar hohe Werte kurz nach der Ansteckung auf, sinken jedoch binnen weniger Monate auf einen niedrigeren Level; bei Kleinkindern bleiben sie hingegen über Jahre hinweg hoch. Permanent hohe Viruslasten, die sich medikamentös auch schwerer mindern lassen als niedrige, gehen mit schnellerem Fortschreiten der Krankheit einher. Die mittleren Überlebenszeiten sind entsprechend kürzer.



Behandlungsprobleme


Um Vermehrung und Resistenzbildung des Virus möglichst weit zu unterdrücken, sollten Kinder wie Erwachsene idealerweise Kombinationen von drei oder vier verschiedenen Mitteln erhalten, mindestens eines davon aus der Klasse der Protease-Hemmer. Doch selbst in industrialisierten Nationen mit umfassender medizinischer Versorgung ist die Empfehlung nicht leicht umzusetzen. Weil viele Kinder keine Tabletten schlucken können, brauchen sie ihre Arznei oft in aufgelöster Form oder als Sirup; manche Anti-HIV-Substanzen aber sind in Wasser unlöslich oder schmecken widerwärtig (Bild). Außerdem haben pharmazeutische Unternehmen in der Vergangenheit die Prüfung an Kindern zurückgestellt, bis die Pharmaka sich bei Erwachsenen als wirksam erwiesen haben. Abgesehen von Verzögerungen bei der Zulassung waren Kinderärzte oft gezwungen, die Dosierung abzuschätzen; sie muß auf die Körpergröße abgestimmt werden. Doch zum Glück wendet sich das Blatt. Neue Anti-HIV-Wirkstoffe werden mittlerweile schneller auch an kleinen Patienten getestet, und es laufen Studien mit Dreier- und Vierer-Kombinationstherapien, die denen von Erwachsenen entsprechen.

Selbst wenn die Probleme der Verfügbarkeit und Dosierung von Medikamenten gelöst wären, bliebe immer noch das außerordentlich schwierige Einnahmeschema: drei oder mehr verschiedene Mittel zwei- bis dreimal täglich, 365 Tage im Jahr – und keine Gabe darf versehentlich ausgelassen werden, weil sich sonst Resistenzen aufbauen können.

Wie leicht man eine vergißt, weiß jeder, der ein normalerweise gesundes Kind einmal wegen einer einfachen Ohrentzündung behandeln mußte. So traurig es ist, aber Familien mit HIV-positiven Kindern sind oft weniger als die meisten anderen den strengen Anforderungen einer intensiven Anti-HIV-Therapie gewachsen. Sie sind beispielsweise arm oder zerrüttet oder werden von einer alleinstehenden, selbst kränklichen Mutter geführt. Manche Eltern möchten die HIV-Infektion ihrer Tochter oder ihres Sohnes geheimhalten und geben deshalb keine Medikamente in den Kindergarten oder die Schule mit. Unter solchen Umständen gilt es für die betreuenden Ärzte mit der Familie zu überlegen, ob ei-ne aggressive Kombinationstherapie zu schaffen ist oder ob eine weniger optimale, aber leichter handhabbare Form angebrachter wäre.

Neuere Befunde an Erwachsenen deuten darauf hin, daß die Virusvermehrung und der Abbau der Abwehrkräfte besser unter Kontrolle zu bringen sind, wenn man gleich nach der Diagnose einer Infektion mit einer Kombinationstherapie beginnt. Entsprechend ließe sich mit einem Eingreifen unmittelbar bei Geburt – wenn HIV üblicherweise übertragen wird – womöglich ein Festsetzen des Erregers verhindern oder das spätere Fortschreiten zu AIDS signifikant verzögern. Leider haben infizierte Neugeborene oft erst nach rund zwei Wochen nachweisbare Viruskonzentrationen im Blut. Zu ihrem Schutz müßte man darum theoretisch alle Neugeborenen HIV-positiver Frauen der Intensivtherapie unterziehen, obwohl sich die Mehrheit normalerweise nicht ansteckt. Angesichts der Nachteile eines solchen Vorgehens – Kompliziertheit, Toxizität und hohe Kosten – zögern viele Ärzte verständlicherweise.



Prävention – bislang für zu wenige


Wie überall ist Vorbeugung die beste Medizin – in diesem Fall die Blockade der Übertragung von Mutter zu Kind. Der hierfür in den Industrienationen verwendete Ansatz fußt auf einer amerikanisch-französischen klinischen Studie mit der Bezeichnung Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. Sie wurde 1994 durchgeführt und ist so etwas wie ein Meilenstein. HIV-infizierte Frauen erhielten dabei ab der 14. Schwangerschaftswoche Zidovudin (AZT) oral, während der Entbindung intravenös. Die Neugeborenen wurden sofort für sechs Wochen auf Zidovudin gesetzt. Nur 8 Prozent solcher Kinder – im Vergleich zu 26 Prozent derer von unbehandelten Müttern – zogen sich die Infektion zu. Weder bei Müttern noch Kindern wirkte sich die Therapie ungünstig aus.

Mit der breiten Anwendung des Protokolls 076 hat sich seither die Übertragung von Mutter zu Kind in den USA und den westeuropäischen Ländern drastisch reduziert. Mittlerweile empfiehlt eine Gruppe von Fachleuten, infizierten Schwangeren eine Kombinationstherapie anzubieten, die Zidovudin enthält; sie müßten allerdings darüber aufgeklärt werden, daß die Daten zu Sicherheit, Toxizität und Wirkungsverbesserung noch lückenhaft sind.

Wie Zidovudin die Übertragung genau blockiert, ist noch ein Rätsel. Als Monotherapie verringert es die Virus-Konzentrationen nicht gravierend; eine geringere Viruslast, die das Risiko der Weitergabe mindern würde, kann also nicht der Hauptgrund sein. Vielmehr dürfte das Pharmakon in erster Linie durch Blockade der Infektion während der Entbindung wirken, wenn virushaltige mütterliche Sekrete mit den kindlichen Schleimhäuten im Bereich Augen, Mund und Magendarmtrakt in Kontakt kommen und infektiöse Partikel in die Blutbahn gelangen können. (Unter den Wehen kann der Mutterkuchen durchlässig werden, außerdem schlucken die Kinder Fruchtwasser oder bekommen leichte Hautabschürfungen beim Durchtritt durch den Geburtskanal.)

In der Dritten Welt ist das kostspielige Protokoll 076 nicht durchführbar; ohnehin besteht dort im typischen Fall höchstens eine begrenzte pränatale Betreuung. Dringend nötig ist deshalb eine einfachere Intervention – idealerweise eine Einzeldosis eines Medikaments für die Mutter während der Wehen sowie möglicherweise eine weitere für ihr Baby. Wäre die Behandlung preiswert genug, so könnte man sie ohne generellen HIV-Test anwenden – in vielen Gegenden wäre er zu teuer oder würde bei positivem Ergebnis zur Stigmatisierung führen. (Eine Frau kann dort geächtet oder von ihrem Mann verstoßen werden, wenn ihre Infektion offenbar wird – selbst wenn er die Ansteckungsquelle ist.)

In der Dritten Welt laufen mehrere Studien zu neuen präventiven Ansätzen: Teils erprobt man eine kürzere Behandlungsdauer mit Zidovudin als beim Protokoll 076, teils geht es um andere Medikamente.

So ergab eine thailändische Studie Anfang des Jahres, daß die orale Gabe von Zidovudin während der letzten drei bis vier Wochen der Schwangerschaft die Übertragungsrate halbieren kann. Leider ist selbst das reduzierte Zidovudin-Schema einschließlich des HIV-Tests, der ihm vorangehen muß, noch keine praktikable Lösung für arme Länder. Somit besteht die frustrierende Situation, daß es zwar Methoden gibt, welche die Mutter-zu-Kind-Übertragung nachweislich begrenzen, daß sie aber für eine allgemeine Anwendung in den Ländern mit dem größten Anteil pädiatrischer HIV-Erkrankungen zu kompliziert und teuer sind. In den Industrienationen könnten Kombinationstherapien ähnlich denen, die jetzt schon Erwachsenen helfen, das Leben der Kleinen verlängern; viele Familien sind aber mit der konsequenten Durchführung überfordert. Für arm und reich sind deshalb einfachere Ansätze für Prävention und Therapie unbedingt erforderlich.


Aus: Spektrum der Wissenschaft 9 / 1998, Seite 46
© Spektrum der Wissenschaft Verlagsgesellschaft mbH

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