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Psychiatrie: »Wir brauchen eine neue Ordnung für psychische Störungen«

Der Psychologe Johannes Zimmermann will die alten Diagnosekategorien abschaffen. Mit mehr als 100 internationalen Kolleginnen und Kollegen arbeitet er an einer Alternative, die »dem Einzelfall viel besser gerecht« wird. Im Interview erklärt er, wie eine solche Diagnose künftig aussehen könnte.
Alte Apothekerkommode mit Schubladen

Wer in Deutschland wegen einer psychischen Erkrankung behandelt wird, bekommt eine Diagnose nach der Internationalen Klassifikation für Krankheiten (ICD). Die gibt es ab 2022 in einer neuen Fassung. »Doch am grundsätzlichen Problem ändert sich damit nichts«, sagt Johannes Zimmermann, Professor für Differentielle und Persönlichkeitspsychologie an der Universität Kassel: Patienten werden in Schubladen gesteckt, die dem Einzelfall oft nicht gerecht werden.

»Spektrum.de«: Herr Professor Zimmermann, wie kommen Psychotherapeutinnen und -therapeuten derzeit zu einer Diagnose?

Johannes Zimmermann: Der Goldstandard ist das strukturierte klinische Interview, ein Katalog von vorbereiteten Fragen, der als Interviewleitfaden dient. Damit wird sichergestellt, dass der Therapeut nach allen wichtigen Symptomen fragt. Anhand der Antworten beurteilt er, ob die Kriterien für eine psychische Störung erfüllt sind, zum Beispiel ob die nötige Zahl von relevanten Symptomen vorliegt. Dieser Goldstandard wird aber vor allem im Studium gelehrt und in Hochschulambulanzen angewendet, um systematisch Daten zu erheben und die Qualität der Diagnosen sicherzustellen.

In der Praxis sieht es anders aus?

Da kommen strukturierte Interviews seltener zum Einsatz. Vor rund zehn Jahren wurde in einer Studie in der Schweiz bei Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nachgefragt: Es kam heraus, dass die Hälfte von ihnen so etwas gar nicht einsetzt. Nur ungefähr 15 Prozent der Patienten werden auf diese Weise diagnostiziert.

Und wie läuft die Diagnostik dann tatsächlich ab?

In den meisten Fällen handelt es sich eher um offene Interviews. Das bedeutet: Der Patient berichtet von seinen Beschwerden, der Therapeut fragt nach und entwickelt mit der Zeit eine Hypothese, was das Problem sein könnte.

Warum arbeiten die Therapeuten nicht so, wie sie es gelernt haben?

Das hat verschiedene Gründe. Da wäre zum einen der Zeitfaktor: Wenn man den Fragenkatalog gründlich durcharbeitet, dann kann das, je nach Person und Geschichte, ziemlich lange dauern. Zum anderen glauben Therapeuten, dass es ihre Patienten eher abschreckt oder nervt, einen ganzen Katalog durchzuarbeiten und Frage für Frage zu beantworten. Das stimmt aber in den meisten Fällen nicht, sondern ist eine Fehlwahrnehmung seitens der Therapeuten.

Warum ist das strukturierte Interview besser?

Wenn man es richtig durchführt, ist das Ergebnis genauer, zuverlässiger. Das heißt: Wenn ein anderer Therapeut das Gespräch mitanhören würde, würde er zu einer ähnlichen Diagnose kommen. Etwas größere Abweichungen gibt es, wenn derselbe Patient das Interview zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal durchläuft.

Wie entscheidet der Therapeut, ob zum Beispiel eine Depression vorliegt?

Die strukturierten Interviews orientieren sich an den gängigen Klassifikationssystemen für psychische Störungen. Das sind das DSM-5 von der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung, das sich nur auf psychische Störungen beschränkt, und das ICD-10 von der Weltgesundheitsorganisation, das daneben auch körperliche Krankheiten enthält. In beiden Systemen ist das medizinische Störungskonzept leitgebend, das heißt unter anderem: Eine psychische Störung ist eine klar abgrenzbare Einheit, und eine Person erfüllt die Kriterien einer Störung oder sie erfüllt sie nicht. Im Regelfall liegen mehrere Störungen vor. Einer deutschen Studie zufolge bekommt ein Patient in einer psychotherapeutischen Ambulanz im Durchschnitt 2,7 Diagnosen, wenn er mit den üblichen Leitfäden diagnostiziert wird.

Werden Patienten grundsätzlich über alle Diagnosen informiert?

Sie haben zumindest ein Recht darauf. Aber ich kann nicht einschätzen, ob das auch so praktiziert wird. Einerseits kann eine Diagnose für den Patienten hilfreich sein, zum Beispiel, indem sie diffusen Problemen einen Namen gibt. Andererseits kann sie auch stigmatisieren, dann sind Psychotherapeutinnen vielleicht eher vorsichtig.

Was ist problematisch an den Diagnosen nach ICD?

Da gibt es eine Reihe von Kritikpunkten. Ein Grundproblem: Es gibt nicht nur Ja oder Nein, nicht nur Menschen mit oder ohne Depression (...)

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  • Quellen
Kotov, R. et al.: The hierarchical taxonomy of psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology 126, 2017

Peter, L.-J. et al.: Continuum beliefs and mental illness stigma: A systematic review and meta-analysis of correlation and intervention studies. Psychological Medicine 51, 2021

Simms, L. J. et al.: Development of measures for the hierarchical taxonomy of psychopathology (HiTOP): A collaborative scale development project. Assessment 2021, im Druck

Van Os, J. et al.: Context v. algorithm: Evidence that a transdiagnostic framework of contextual clinical characterization is of more clinical value than categorical diagnosis. Psychological Medicine 2021, im Druck

Zimmermann, J. et al.: A brief but comprehensive review of research on the alternative DSM-5 model for personality disorders. Current Psychiatry Reports 21, 2019