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Medizin und Ethik: Kodizes und ihre Umsetzung


Es gibt in unseren immer komplizierter werdenden Lebensumständen kaum noch Handlungsmöglichkeiten, die nicht von Kodizes – Vorschriften jedweder Art – reguliert wären; ob wir nun eine Banküberweisung vornehmen, ein Haus bauen oder uns von einem Arzt behandeln lassen wollen. Kodizes können rechtsverbindlich sein, sie können Fragen des Berufsstandes klären, sie können allgemeine gesellschaftliche Verhaltensweisen regeln oder auch Richtlinien setzen – wie etwa beim Verkauf von Alkohol oder in der Transplantationschirurgie. So leben die Menschen häufig mit dem Gefühl, es gebe für alles und jedes eine Vorschrift, die es zu beachten gelte. Jede ihrer Handlungen sei reglementiert, egal ob sie im eigenen Garten einen Baum fällen, den anfallenden Abfall verbrennen, ihr Haus reparieren oder einfach Auto fahren wollen. Kodizes können gleichermaßen eine Last wie eine Wohltat sein – aber geben wir es ruhig zu: Manche sind besonders lästig.

Dennoch brauchen wir Kodizes, um unseren Umgang miteinander in der komplexen modernen Gesellschaft zu regeln. Die Frage ist allerdings, welche Kodizes sinnvoll sind und wie sie sich in der Praxis behaupten können.


Was kennzeichnet einen Kodex?

In der Regel weist ein Kodex drei Merkmale auf: Er benennt Anforderungen und systematisiert sie, er zeigt auf, wer diese Anforderungen erfüllen muß (mitunter indirekt), und er gibt vor, welche Mittel dies gewährleisten sollen. Klassische Beispiele für Regelungen dieser Art sind der Justinianische Kodex, die im Corpus Juris Civilis zusammengefaßte Sammlung römischen Rechts des oströmischen Kaisers Justinian I. (Regierungszeit 527 bis 565), und der Code Napoleon, ein Zivilrechtskodex, den Napoleon Bonaparte (1769 bis 1821) im Jahre 1804 in Kraft setzte. Beide Kodizes benennen deutlich, welche Personen welchen Anforderungen genügen müssen, und klären zudem mehr oder weniger, auf welche Weise dafür gesorgt wird, daß sie den Kodex auch wirklich befolgen. Im allgemeinen sind Gesetzeswerke gute Beispiele für Kodexbildungen, da sie konkrete Anforderungen an das Verhalten von Menschen in einer Gesellschaft und deren Interpretation festlegen, eine klar definierte Rechtsprechung beinhalten und durch eine Staatsmacht oder eineandere Macht gestützt sind.

Dennoch gibt es auch anerkannte Kodizes, die dieses Paradigma nicht aufweisen – recht häufig auf dem so schwierigen Gebiet der Medizin. Der Nürnberger Kodex zum Beispiel: Im Jahre 1947 wurde er angesichts der Vergehen nationalsozialistischer Ärzte als allgemeine und international anerkannte ethische Grundlage für die Medizin formuliert. Aber gerade weil er grundsätzlich alle Personen einbezog und nicht nur solche, die einer bestimmten Gerichtsbarkeit unterstehen, hat er sich als schwer durchsetzbar und ineffektiv erwiesen. Er liegt heute in revidierter Fassung – den Erklärungen von Helsinki und Tokio – vor. Genauso stehen immer häufiger bioethische und berufsständische Kodizes im Bereich der Medizin und der Biotechnologie außerhalb von Rechtssystemen, können folglich auch nicht mit etablierten Rechtsmitteln durchgesetzt werden.


Der Inhalt von Kodizes

Sehr häufig handelt es sich bei den Anforderungen, die Kodizes stellen, um Verpflichtungen für Handelnde: Mediziner verpflichten sich zum Beispiel, vor einer Therapie das Einverständnis des Patienten einzuholen; Experimente an Menschen verpflichten die Forscher, die damit verbundenen Risiken exakt zu bewerten. Die Zutaten behandelter oder veränderter Lebensmittel sollten wahrheitsgemäß und vollständig gekennzeichnet sein. Viele weitere Beispiele lassen sich nennen.

Manchmal beziehen sich die Anforderungen eines Kodex jedoch nicht auf Verpflichtungen, sondern auch auf die Rechte, besonders die Schutzrechte von Personen, auf die sich ein Verhalten anderer auswirkt. Beispielsweise ist das Recht eines Patienten auf Selbstbestimmung und Würde grundsätzlich zu gewährleisten. Ebenso haben Versuchspersonen das Recht, über Risiken informiert zu werden und jederzeit von Experimenten zurückzutreten. Auch Konsumenten haben das Recht auf relevante Informationen.

Die Begriffe "Pflicht" und "Recht" unterscheiden sich anscheinend nur dadurch, daß der erste die Perspektive des Handelnden beschreibt und der zweite die Sicht desjenigen, an dem gehandelt wird. Dennoch sind bei genauerer Betrachtung beide nicht immer nur zwei Seiten ein und derselben Norm. Die "Pflicht" stellt klar, wer was für wen unter welchen Umständen tun sollte. Demgegenüber bleibt der Begriff "Recht", bei dem stets auch die Verbindung zu den großen Dokumenten über Menschenrechte mitschwingt, im allgemeinen eher ungenau und weniger vorschreibend; auch Angaben, wer betroffen ist, bleiben eher unklar. Natürlich sollten Menschen, an denen gehandelt wird, ihre Rechte kennen; entscheidend aber ist, daß die Verpflichtungen der Handelnden überprüfbar festgelegt sind. Aus diesem Grund ist der Begriff der "Pflicht" für die Bioethik vorzuziehen.

Es ist ebenfalls nicht ungewöhnlich, daß Kodizes keine dieser beiden Anforderungen vorsehen, sondern statt dessen Ideale oder Standards. Solche Regelungen beschreiben etwa Ideale, die Ärzte oder Pfleger und Pflegerinnen im Krankenhaus leiten sollten, oder sie setzen Standards in der Laborpraxis. Verhaltensregeln nennen sie nicht: Eine Pflegerin, und sei sie noch so gut, kann niemals alle Patienten zur gleichen Zeit optimal versorgen, sie muß in der Realität oft genug einen nicht immer perfekten Routinebetrieb anbieten. Ebenso muß ein Wissenschaftler häufig damit leben, daß er aus dem einen oder anderen Grund als ideal angesehene Laborstandards nicht erreichen kann. Zweifellos wünscht sich wohl so mancher Pfleger oder Wissenschaftler, er hätte in einer bestimmten Situation etwas besser machen können – aber er muß sich deshalb nicht gleich den Vorwurf mangelnder Pflichterfüllung machen.


Reichweite und Befolgung von Kodizes

Wie bereits erwähnt, sind Kodizes mit unbeschränkter Reichweite meistens nur schwer durchzusetzen; es fehlen die Institutionen, die für ihre Befolgung sorgen könnten. Beispiele für Kodizes mit unbeschränkter Reichweite aus diesem Jahrhundert sind der genannte Nürnberger Kodex oder die Deklaration der Menschenrechte durch die Vereinten Nationen am 10. Dezember 1948. Demgegenüber ist der Gültigkeitsbereich vieler heutiger bioethischer Kodizes deutlich enger gefaßt; sie richten sich an einzelne Personen oder an Mitglieder bestimmter Berufsverbände. Manchmal sind bioethische Kodizes in einem Staat auch gesetzlich verankert, und in einem solchen Fall ist auch für ihre Einhaltung gesorgt.

Ein gutes Beispiel hierfür ist der

Animal Procedures (Scientific) Act in Großbritannien, ein gesetzlicher Kodex, der die wissenschaftliche Nutzung von Labortieren regelt. Er besteht aus einem System von Lizenzen und richtet sich an Labors, Tierheime, Tierpfleger und tierärztliche Prüfer sowie natürlich an

Wissenschaftler, die Tierversuche und genehmigungspflichtige Forschungen durchführen. Qualifizierte Inspektoren und ein Expertenkomitee überwachen unablässig die Einhaltung des Gesetzes und berichten einmal im Jahr dem britischen Parlament. Öffentlichkeit und Tierschutzorganisationen beobachten mit Argusaugen, ob das Gesetz befolgt wird. Ein solcher Kodex ist konkret, detailliert und genau. Wissenschaftler, die ihn mißachten, können ihre Lizenz verlieren und damit die Berechtigung, mit Tieren zu arbeiten; Universitäten oder Firmen müssen sogar mit der Schließung ihrer Einrichtungen rechnen. Also wird das Gesetz in der Regel befolgt.

Andere Kodizes beziehen sich auf Angehörige von Berufsverbänden innerhalb eines bestimmten Landes. Insbesondere in medizinischen Berufen häufen sich solche Regeln. Allerdings werden diese bestenfalls indirekt durch das Gesetz gestützt, selbst wenn sich die Vorgaben auf alle Personen beziehen, die einen medizinischen Beruf ausüben. So kann etwa ein Berufsverband ein Mitglied aufgrund eines Verstoßes gegen den Kodex ausschließen; der Gerichtsbarkeit untersteht diese Person aber nur dann, wenn das Gesetz die Zugehörigkeit zum Berufsverband für die Ausübung des betreffenden Berufs vorschreibt. Wo dies nicht der Fall ist, kann ein Verstoß gegen einen Berufskodex nur vom Verband, nicht aber gesetzlich geahndet werden.

Noch schwächer sind andere Kodizes auf der Basis der freiwilligen Selbstverpflichtung; auch wenn sie inhaltlich als vielversprechend erscheinen – ihre Mißachtung hat kaum Folgen. Ein Beispiel ist der Kodex, an dem die Vereinigung Britischer Versicherer derzeit arbeitet: Die Vereinigung will das Verfahren definieren, nach dem ihre Mitglieder handeln sollen, wenn sie über Informationen aus genetischen Tests ihrer potentiellen Kunden verfügen. Nun verkaufen aber auch viele Unternehmen, die nicht in dieser Vereinigung organisiert sind, Lebens- und andere Versicherungen. Befolgen diese den Verbands-Kodex nicht, passiert gar nichts; Mitglieder werden schlimmstenfalls aus der Vereinigung ausgeschlossen, bei der die Mitgliedschaft ohnehin optional ist.


Selbst- und Fremdregulierung

Diese einfachen Beispiele zeigen, daß wir bei einem Kodex nicht nur über seinen Inhalt nachdenken müssen, sondern auch über seinen Gültigkeitsbereich und seine Wirksamkeit. Die aktuelle Diskussion über Kodizes dreht sich vor allem um die Vor- und Nachteile von Selbst- und Fremdregulierung. Befürworter der Selbstregulierung weisen auf zwei Vorzüge hin: Zum einen sei die staatliche Kontrolle über die Details geschäftlicher, beruflicher oder wissenschaftlicher Tätigkeiten geringer; folglich könnten zweitens diejenigen, die ihre Kompetenz und ihr Wissen unter Beweis gestellt haben, ihre Arbeitsgebiete autonom regulieren. Diese Vorteile sind gerade für die komplexen Fragen aus den Gebieten der life sciences und der Biotechnologie sowie der Medizin besonders wichtig.

Für die Fremdregulierung spricht dagegen, daß all jene, die ein Interesse an der Befolgung der Regeln oder Kodizes haben, nicht zugleich die Verantwortung für ihre Einhaltung tragen sollten. Wir lassen es ja schließlich auch nicht zu, daß Menschen sich selber prüfen, sich benoten oder etwa die Approbation zum Arzt erteilen; wir gestatten es Firmen nicht, ihr eigenes Finanz-Management und ihre Leistungen selbst zu bewerten – warum also sollten wir es Personen oder, im konkreten Falle, Wissenschaftlern und Ärzten sowie ihren jeweiligen Berufsgruppen erlauben, ihr eigenes Verhalten zu regulieren?

Eine Kontrolle unabhängiger Gremien erscheint mir als absolut notwendig, wenn es um so Komplexes wie Sicherheits- und Wirkungstests bei Pharmaprodukten sowie um deren Herstellung, um genetische Tests, um Transplantationschirurgie oder die Einrichtung von Gewebebanken geht – um nur einige Beispiele zu nennen. Nur so läßt sich das Vertrauen der Öffentlichkeit gewinnen und erhalten, nur so können Vorschriften auf ethisch akzeptable Weise eingesetzt werden.

Allerdings dürfen wir dabei nicht übersehen, daß eine solche Kontrolle, so überzeugend sie sein mag, auch einen Tribut verlangt. Eine Regulierung von unabhängiger Seite ist meist teuer, erfordert viel Zeit und eine sorgfältige, nicht immer angemessene Dokumentation – und, zugegeben, sie ist häufig nicht zweckmäßig und wird nicht jeder Situation gerecht. Es kommt vor, daß externe Prüfer bestimmte Versuche oder Therapien verbieten, die von den Wissenschaftlern oder praktizierenden Ärzten hingegen als angemessen oder sogar lebensrettend eingestuft werden. Die Prüfer beharren mitunter auf alternativen Verfahren, welche die Praktiker für schlechter halten. Alle Beteiligten kennen Fälle von übertriebenen Vorschriften. Beispielsweise halten derzeit viele Experten eine Anzahl von Verfahren bei medizinischen Sicherheits- und Wirksamkeitstests in den USA, in der Europäischen Union und in Japan für überzogen, weil sie den Verbrauch von mehr Tieren verlangen, als es die Sicherheit der Patienten erfordert. In solchen Fällen kann es verführerisch scheinen, gesetzliche Vorschriften durch ein größeres Maß an Selbstregulierung ersetzen zu wollen.

Doch würde nicht gerade hier eine bloße Selbstregulierung dazu beitragen, daß zum Beispiel kommerzielle Interessen einen Einfluß auf Experten und Wissenschaftler gewinnen und diese in Versuchung führen, ihr Handeln auf persönlichen Vorteil anstatt auf allgemeinen Nutzen auszurichten? Wie in vielen anderen Bereichen auch, hängt die Wirksamkeit von Kodizes nicht unerheblich von der Einstellung des einzelnen Betroffenen zu ihnen ab. So empfinden Fachleute Kodizes zwar häufig als Belastung, schätzen sie aber andererseits auch, weil sie ein gewisses Ordnungsprinzip aufrechterhalten und von einem Scharlatan oder Pflichtvergessenen ebenso viel verlangen wie von einem Gewissenhaften.

Weil ein Kodex nun aber von allen Gleiches fordert, verlangt er unter Umständen auch zu wenig – weniger, als der Gewissenhafte sich selbst abverlangen würde. Kodizes schädigen dann seinen Enthusiasmus und seine Moral, wenn es nur noch darum geht, Formulare auszufüllen und sie bei den richtigen Prüfern vorzulegen. Kurz: Kodizes können die Oberfläche regulieren, ohne einen ethisch relevanten Bereich wirklich tiefer zu durchdringen. Ist dies zu vermeiden? Können wir kodifizieren und regulieren, ohne Gleichförmigkeit auf niedrigem Niveau zu erzeugen, die schließlich alle Moral erstickt und jene demotiviert, die sonst ihr Bestes geleistet hätten?

Wollen wir Kodizes schaffen, die nicht nur mehr verlangen, sondern auch mehr erreichen, dürfen wir also nicht alleine und ausschließlich eine Fremdregulierung ins Auge fassen, die ohne die Zustimmung und Mitarbeit der Beteiligten nicht funktionieren kann. Es ist wichtig, intensiv auch darüber nachzudenken, was Menschen letztlich dazu bewegt, sich freiwillig an Kodizes zu orientieren. Bei der Diskussion um Standesethiken müssen wir zuvörderst deren Ziele reflektieren und für den jeweiligen Berufsstand Strukturen schaffen, mit denen sich die Menschen identifizieren können und deren Mißachtung sie als Katastrophe empfänden.

Dennoch gilt: Wenn eine Selbstregulierung nicht riskieren soll, daß die Beteiligten korrumpierbar oder nachlässig werden, muß sie durch externe Kontrollinstanzen ergänzt werden. Das ist oft eine Aufgabe des Staates, der etwa den medizinischen Berufsverbänden wirkungsvoll den Rücken stärken kann, indem er ihnen das Mittel in die Hand gibt, ihren Mitgliedern die Zulassung zur Berufsausübung beziehungsweise die Approbation zu erteilen – sofern der Verband entsprechende Verfahren nachweisen kann, um Mitglieder zu disziplinieren und sie zu verantwortlichem Handeln zu bewegen. Staatliche Regulierung bleibt dabei indirekt. Ein Berufsanwärter würde seine Aufmerksamkeit von vornherein auf die unmittelbaren Anforderungen und die Disziplin seines Berufsstandes richten, er würde versuchen, das Vertrauen und die Unterstützung der Berufskollegen zu gewinnen und zu erhalten. Dies würde sein Selbstbewußtsein stärken und ein gutes professionelles Verhalten fördern.

Der Umstand, daß eine Standesethik mehr als staatliche oder andere Regel- und Kontrollinstanzen Vertrauen schaffen und für Verbindlichkeit sorgen kann, wird meiner Überzeugung nach viel zu selten diskutiert. Dies ist kein neues Konzept – ich denke etwa an den deutschen Begriff der Standesehre. Vertrauen und Verbindlichkeit werden sich nur entwickeln, wenn Berufsverbände Mitglieder, die versagt haben, bestrafen oder ausschließen können, das heißt, wenn sie also zugleich konkrete Verantwortung tragen. Menschen werden sich nur dann nach bestimmten Kodizes verhalten, wenn sie sich auf ihren Berufsverband verlassen können und wenn ihnen der Respekt von Kollegen wie auch Nicht-Kollegen wichtig ist. Dann wird die Befolgung des Kodex nicht nur in einer formalen Pflichterfüllung bestehen, sondern darin, seinen Geist und Wortlaut tatsächlich zu leben.

Bei all den vielen neuen Kodizes, die heute besonders in der Biotechnologie und der medizinischen Praxis entstehen, müssen wir über Wege nachdenken, wie sich Berufe, auch neue Berufe, nachhaltig etablieren können, und ihre Berufs-Kodizes beleben und mit Krallen ausstatten, statt sie in oberflächliche bürokratische Anforderungspakete zu verwandeln. Solche Pakete gehen allzu schnell mit Verachtung und Ignoranz einher.


Kasten: Der Nürnberger Kodex und die Folgen

Euthanasie und Zwangssterilisierungen sind nicht die einzigen Verbrechen, deren sich Ärzte und Wissenschaftler während der Zeit des Nationalsozialismus in Deutschland schuldig machten. Auch die medizinischen Experimente an Menschen in den Konzentrationslagern, die unter dem Vorwand einer Forschung für das Wohl des ganzen Volkes durchgeführt wurden, gehören zu den finstersten Kapiteln in der Geschichte der Menschheit. Allein Bilder vermögen annähernd das Grauen zu vermitteln: So wurde die dreißigjährige Margit Schwarz aus Budapest Opfer eines medizinischen Versuchs zur Erforschung von Hungersymptomen. Im KZ Dachau experimentierten Ärzte der Luftwaffe und der SS mit Häftlingen in einer Unterdruckkammer, in denen die Luftdruckverhältnisse in 15000 Meter Höhe simuliert waren; 70 bis 80 der "Versuchspersonen" starben. Im Nürnberger Ärzteprozeß, der im August 1947 beendet wurde, mußten sich 23 Angeklagte wegen der Verbrechen gegen die Menschlichkeit verantworten; sieben wurden zum Tode verurteilt, darunter auch Karl Brandt, der Leibarzt Hitlers (im Bild in der ersten Reihe der Angeklagten vorne links).

Während dieses Prozesses wurden mit den zehn Prinzipien des Nürnberger Kodex erstmals international anerkannte Leitlinien für die medizinische Forschung am Menschen festgelegt. Das erste Prinzip, das "die freiwillige Zustimmung der Versuchsperson" als "unbedingt erforderlich" definiert, hat bis heute Gültigkeit: als sogenannter "informed consent", der Einverständniserklärung des Patienten nach angemessener Aufklärung durch den Arzt. Die Deklaration von Helsinki von 1962 sowie die Erklärung von Tokio aus dem Jahr 1975 haben die ethische Kodifizierung fortgeschrieben und dienen auch den meisten heute etablierten Ethik-Kommissionen als Grundlage.

Haben Ethik-Kodizes inzwischen absolute Gültigkeit? Die Zwangssterilisationen, wie sie noch lange etwa in skandinavischen Ländern durchgeführt wurden, die Versuche mit radioaktiver Strahlung an Menschen, die man bis in die siebziger Jahre hinein in den USA praktizierte, oder die aktuellen Tests eines neuen Medikaments an HIV-infizierten Frauen aus Entwicklungsländern belegen, daß dem nicht so ist. Zudem werfen auch die medizinischen Fortschritte, zum Beispiel in der molekularen Medizin, ganz neue Probleme auf, für die wiederum Richtlinien gefunden werden müssen.

Und weitere Fragen sind offen. Bereits der Nürnberger Kodex bezog sich einzig auf wissenschaftliche Experimente. Medizin aber ist mehr als nur Forschung, denn sie berührt auch im Klinik-Alltag ethische Grenzen. Gerade in der medizinischen Behandlung und Betreuung steckt heute, im Zeitalter der Intensivmedizin, ein enormes Konfliktpotential. Vom Beginn des Lebens an, da zum Beispiel Fragen pränataler Diagnostik oder der Invitro-Fertilisation auftreten, bis zum Lebensende eines Patienten, dem der Arzt mit Entscheidungen etwa über die Art der Sterbebegleitung oder sogar einen Therapie-Abbruch in auswegloser Situation begegnen muß, sind daher ethische Leitlinien immer wieder neu zu diskutieren.

Den ethischen Anforderungen, welche die Möglichkeiten der modernen Medizin 50 Jahre nach dem Nürnberger Ärzteprozeß an alle Beteiligten weltweit stellen, widmete sich im vergangenen Oktober die erste internationale Konferenz "Ethische Kodizes in Medizin und Biotechnologie" in Freiburg, die vom Zentrum für Ethik und Recht in der Medizin im Klinikum der Freiburger Universität ausgerichtet wurde. Referenten aus unterschiedlichen Disziplinen sprachen über ihr Verständnis von Ethik, darunter auch die Autoren dieses Forums, deren Artikel auf ihren dort gehaltenen Vorträgen beruhen. In diesem Jahr wird eine englischsprachige Kongreßpublikation mit dem Titel "Tasks for the Future. Health Care Ethics after the Nuremberg Code", herausgegeben von Stella Reiter-Theil und Ulrich Tröhler, bei Karger Publishers, Basel, Freiburg, New York, erscheinen, in dem auch die Freiburger Vorträge von Wolfgang Hiddemann, Onora O'Neill und Viktor Pickl enthalten sein werden. (M. K.)



Aus: Spektrum der Wissenschaft 2 / 1998, Seite 53
© Spektrum der Wissenschaft Verlagsgesellschaft mbH

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