Wegen eines Unfalls ist die A5 in beiden Fahrtrichtungen gesperrt.« Eine ganz alltägliche Verkehrsmeldung. Wer nun im Stau wartet, der sich bald an der Unfallstelle gebildet hat, denkt selten an die möglichen Opfer. Allenfalls die schrille Sirene des Rettungswagens lässt das Blut kurz stocken. Und wenn dann endlich der Ort des Geschehens in Sicht kommt, eine Bahre vielleicht, Autowracks und Sanitäter, kommt der Gedanke: Gott sei Dank, es hat einen anderen erwischt.

Doch gefeit ist niemand. Das Verkehrsaufkommen wächst und trotz Airbag, Gurt und Knautschzone bleibt ein erheb­liches Risiko, auf der Straße zu Tode zu kommen. Dieses im Ernstfall zu verringern, ist Aufgabe der Intensivmedizin und das Anliegen der Ärzte und Sanitäter. Die medizinische Forschung entschlüsselt die verhängnisvollen Prozesse beim so genannten Polytrauma, der vielfachen Verletzung von Organen, und optimiert die Notfallkette entsprechend.

Sobald die Unfallmeldung bei einer Rettungsleitstelle eingegangen ist, werden der Dienst habende Notarzt und sein Team aus Fahrern und Sanitätern alarmiert. Es geht um Sekunden. Während der Fahrt erhält das Team genauere Informationen und kann sich entsprechend einstellen: ein bren­nendes Fahrzeug, aus dem beherzte Autofahrer zwei verletzte Personen geborgen haben; diesem Szenario nach schweben vermutlich Menschen in Lebensgefahr.

Zum Glück bilden die Fahrzeuge im Stau rasch eine Gasse und auch die sonst üblichen Gaffer fehlen, der Rettungswagen kommt gut durch. Am Unfallort geht alles sehr schnell und routiniert: Latexhandschuhe überstreifen, Heraustragen der Notfallkoffer mit Infusionssystemen, Be­atmungsgerät und Medikamenten. Das Elektrokardiogramm (EKG) zur Ableitung der elektrischen Herzkurve und ein Sauerstoffgerät werden bereitgestellt. Auf dem Weg zu den Opfern versucht der Notarzt zudem, ein Bild des Unfallhergangs zu gewinnen, denn die Verletzungen eines Aufpralls unterscheiden sich von denen beim Fahrzeugüberschlag. Schon jetzt muss der Notarzt auch abwägen, ob er zusätzliche Behandlungs- und Transportmöglichkeiten anfordern muss.

Grundsätzlich gilt: erst untersuchen, was erhalten ist, dann prüfen, was verletzt ist. Der Notarzt kontrolliert deshalb sofort die Ansprechbarkeit der Verunglückten: »Haben Sie Schmerzen?« Keine Antwort. »Spüren Sie das?« Doch auch auf gezielte Schmerzreize erfolgt keine verbale Reaktion, bei beiden Opfern ist das Bewusstsein offenbar getrübt. Um das Ausmaß des Polytraumas abzuschätzen, prüft der Arzt die lebenserhaltenden Organsysteme: Löst das Licht seiner Taschenlampe keine Pupillenkontraktion aus, sind Hirnfunktionen beeinträchtigt; die Puls- und Blutdruckmessung dient der Kontrolle des Herz-Kreislaufsystems, Abhören der Lunge zeigt, ob die beiden Flügel des Organs belüftet werden und die Atmung somit gewährleistet ist. Durch Abtasten des Bauches lässt sich eine massive innere Blutung entdecken, Bewegen von Armen und Beinen macht Knochenbrüche oder Gelenkverletzungen offenkundig. Das Rückenmark sowie das periphere Nervensystem testet der Arzt durch Auslösen von Reflexen, etwa durch Zwicken, zugleich werden auch offene Wunden inspiziert. Dieser »Bodycheck« dauert keine halbe Minute.

Intensivmedizin am Unfallort

Noch vor wenigen Jahrzehnten wurden Verletzte sofort mit dem Krankenwagen in die Klinik gefahren. Mit dem immer umfangreicheren Wissensstand über die pathophysiologischen Prozesse, die zeitgleich mit schweren Verletzungen einhergehen, hat sich die Versorgung der Opfer grundlegend geändert. Deswegen beginnt das Rettungsteam selbst mit einer intensivmedizinischen Versorgung der Opfer, die später im Akutkrankenhaus fortgeführt werden soll. Dabei muss der Notarzt das weitere Vorgehen pragmatisch strukturieren, und das heißt auch: Schwerverletzte, die wahrscheinlich überleben, haben Vorrang vor solchen mit einer geringeren Überlebenschance. Die Herzstromkurve, das EKG, wird angelegt, Infusionen verabreicht, Schmerz­medikamente aufgezogen und bereitgestellt, Wunden verbunden, die Körperlagerung beachtet. Außerdem wird bei einem Polytrauma zumeist eine Narkoseeinleitung für den Notarzt vorbereitet. Die Erfahrungen der vergangenen Jahre über die Spätfolgen einer verlängerten Schockphase lassen alle Be­teiligten zügig und konzentriert an der Kreislaufstabilisierung arbeiten. All diese Tätigkeiten laufen routiniert nebeneinander ab, von kurzen Kommandos des Arztes ausgelöst.

Wie sich die verschiedenen Verletzungen gegenseitig aufschaukeln, schätzt er immer wieder anhand von Parametern ein. Zur Beurteilung zentralnervöser Störungen dient die Glasgow Coma Scale (GCS): Wie schnell und weit weit öffnete das Opfer auf Ansprache seine Augen? Was war die beste motorische und die beste verbale Reaktion? Ein Punktesystem ergibt einen Summenwert, der den Zustand der aktuellen Hirnleistung widerspiegelt. Beispielsweise zählt der Arzt vier Punkte für ein spontanes Augenöffnen, nur drei, wenn dazu eine Ansprache, zwei, wenn ein Schmerzreiz erforderlich ist, einen Punkt, wenn die Augen geschlossen bleiben. Ein gesunder Mensch erreicht die Maximalpunktanzahl von 15. Patienten mit Werten unter 10 sind unter Umständen lebensgefährlich verletzt, unter 6 sinken die Über­lebenschancen rapide. Je kleiner dieser Wert, desto schwerer sind die zu erwartenden neurologischen Folgeschäden.

Wie stabil der Kreislauf ist, sagt der Schockindex. Falls die Herzfrequenz über dem Wert des höchsten arteriellen Blutdrucks liegt, befindet sich der Patient in einem Schockzustand. Die Gewebe der Organe sind dann unzureichend durchblutet und erhalten damit auch zu wenig Sauerstoff. Der Blutverlust lässt sich grob abschätzen. Beispielsweise fließen bei einem Bruch des Oberarmknochens aus den verletzten Gefäßen im Durchschnitt 200 bis 800 Milliliter, beim Oberschenkel sind es bis zu ­drei Liter. Bei Verletzungen innerer Organe können bis zu fünf Liter Blut in den Bauchraum austreten, doch das würde den Tod des Patienten bedeuten – etwa sechs Liter fließen insgesamt im Kreislaufsystem eines Erwachsenen.

Dem Volumenverlust sollen massive Infusionen isotoner Lösungen entgegenwirken. Das mag zwar die Druckverhältnisse im Körper aufrecht erhalten und damit einen Kollaps des Kreislaufsystems verhindern, doch diese Salzlösungen enthalten keine Blutkörperchen, also keine Sauerstoffträger. Die Mangelversorgung von Herz und Gehirn lässt sich damit also nicht verhindern: Während die Extremitäten bis zu zwei Stunden ohne Sauerstoff auskommen können, erleidet das Gehirn bereits nach wenigen Minuten irreparable Schäden. Der Körper reagiert deshalb auf große Verletzungen mit einem Notprogramm: Extremitäten und Organe wie Nieren, Darm und Haut werden zugunsten des zentralen Nervensystems und des Herzens schlechter durchblutet.

Hat sich Blut im Brustkorb angesammelt, kann das zudem die Atmung oder die Beatmung erschweren, ja sogar unmöglich machen. Der Notarzt führt in dem Fall eine Drainage, also ein kurzes Schlauchsystem, über die Brustwand ein. Doch das birgt die Gefahr eines Multiorganversagens (siehe Glossar). Deshalb müssen alle offenen und sichtbaren Blutungen soweit möglich gestoppt und eine schnelle operative Therapie organisiert werden.

Die Forschung der letzten Jahre hat aber gezeigt: Je länger der Schockzustand andauert, desto schlechter die Prognose. Je komplexer das Verletzungsmuster, desto dringlicher wird ein Krankenhausaufenthalt mit Maximalversorgung. Fünf bis zehn Minuten nach Ankunft der Retter kann der Transport erfolgen, und einer der Sanitäter fordert zwei Rettungshubschrauber an.

Etwa zwei Drittel der polytraumatisierten Opfer erleiden eine schwere Kopfverletzung mit Schäden am Gehirn, bei jedem Zweiten sind Brust- und Bauchraum betroffen. Bleiben wir beim Beispiel. Der Notarzt resümiert: ein 22 Jahre alter Mann mit Verletzung des Schädels, der Wirbelsäule, des Brustkorbs, des rechten Unterarmes und des rechten Oberschenkels sowie ein 20-jähriger Mann, dessen rechtes Bein auf Höhe des Oberschenkels fast abgetrennt wurde, der zudem innere Blutungen hat und im Bereich des Gesichtsschädels schwer verletzt ist. Die Unfallopfer sind in Vollnarkose gelegt worden.

Eine Viertelstunde später treffen die Hubschrauber ein, an Bord auch eine Anästhesistin. Die Verletzten werden vorsichtig in die Hubschrauber gebracht und dort an die Beatmungsgeräte angeschlossen. Alle Infusionsschläuche und Kontrollkabel werden rasch überprüft, denn ein invasiver Eingriff wie das Neulegen einer Brustkorbdrainage ließe sich bei dem Platzmangel an Bord schlecht bis gar nicht durchführen. Unter ständiger Kontrolle der vitalen Funktionen wie EKG, Blutdruck und Atmung werden die Patienten in die Kliniken geflogen. Am Landeplatz wartet schon ein Rettungswagen, um die Opfer zum so genannten Schockraum zu bringen.

Dieser hat seinen Namen nicht von ungefähr: Der hämorrhagische Schock, das Versagen mehrerer Organe aufgrund hohen Blutverlusts, ist die größte Gefahr für Polytrauma-Patienten. Er steht im Mittelpunkt aller weiteren Maßnahmen. Im Schockraum übergibt der Notarzt »seine« Patienten einem Team von Spezialisten. Ein Protokoll dokumentiert seine Diagnosen, den Verlauf der Versorgung, Medikamente und Eingriffe. Das nun zuständige »Traumateam« besteht aus Anästhesisten, Unfallchirurgen, Radiologen, Krankenschwestern und Pflegern. Wenn es die Umstände erfordern, werden Neurochirurgen, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen, Neurologen, Urologen oder auf Verbrennungen spezialisierte Hautärzte hinzugezogen.

Zunächst wird nun der Bauch jedes Patienten mit dem Ultraschallgerät auf akute innere Blutungen untersucht. Zeitgleich beginnen die Anästhesisten, Kontrollgeräte für die Beatmung und die Überwachung des Kreislaufs anzuschließen. Die Blutgruppe wird bestimmt und entsprechende Blutkonserven mit dem sauerstofftragenden Hämoglobin über die Venen zugeführt. Unmittelbar daran schließt sich je nach Verdachtsdiagnose eine Röntgenuntersuchung von Brustkorb und Becken an, gegebenenfalls auch eine Computertomografie (CT).

Im Unfallkrankenhaus Berlin, einer Einrichtung der Freien Universität Berlin, erfolgt die Untersuchung mit einem modernen Spiral-Computertomograf sogar unmittelbar nach der Ultraschall-Begutachtung. Nach nur vier Minuten ist der Patient vom Schädel bis zum Beckenboden mit Schichtaufnahmen im Millimeterabstand »gescannt«. Das Team und ihr »Traumaleader« können am Bildschirm gleichzeitig die Aufnahmen betrachten und sofort erkennen, ob in Schädel, Brust oder Bauchraum Verletzungen vorliegen. Geschlossene Schädelbrüche, Lungenrisse, Schäden an den großen herznahen Gefäßen oder Verletzungen des Darmes können schneller als mit konventionellen Röntgenbildern erkannt werden. Eine operative Versorgung wird sofort eingeleitet, beispielsweise die Bauchdecke geöffnet und die verletzten Gefäße abgebunden. Steigt der Hirndruck infolge einer Blutung an, legen die Ärzte eine Drainage in den Schädel. Je nach Dringlichkeit werden die Operationen zum Teil parallel durchgeführt.

Anschließend werden die Patienten auf die Intensivstation verlegt. In den nächsten 12 bis 48 Stunden kämpfen die Ärzte dort darum, ihren Zustand zu stabilisieren. Unstillbare Blutungen, schwere Verletzungen des Gehirns und Herzstillstand sind nach wie vor die größte Gefahr. Vitalfunktionen wie die Herz-Kreislauf-Parameter werden deshalb kontinuierlich überwacht und das Blut regelmäßig überprüft. Der Gehalt an Sauerstoff und Kohlendioxid, der Säure-Basen-Haushalt, die zellulären Bestandteile des Blutes, Gerinnungsfaktoren und viele Parameter mehr zeichnen ein Bild der Rekonvaleszenz oder der erneuten Verschlechterung der Gesamtsituation.

Den Organfunktionen gilt in dieser Phase besondere Aufmerksamkeit. Lebensgefährlich wäre beispielsweise das so genannte posttraumatische Lungenversagen (adult respiratory distress syndrome, ARDS): Eine Anschwellung des Raums zwischen den Zellen des Lungengewebes stört den Gasaustausch an den Lungenbläschen. Vorübergehend muss der Patient über eine künstliche Lunge beatmet werden. Diese »extrakorporale Membranoxigenierung«, kurz EKMO, führt das Blut über eine Membran, wo es mit Sauerstoff angereichert wird. Eine Dauerlösung ist das freilich nicht. Gelingt es nicht, das ARDS zu beheben, stirbt der Patient.

Das Ziel der Behandlung ist in dieser Zeit aber auch die Wiederdurchblutung von Organen, die während des hämorrhagischen Schocks minderversorgt waren. Doch damit sind Risiken verbunden: Das Immunsystem des Körpers hatte in den verletzten Geweben alle Reserven in die Schlacht geworfen, um Krankheitskeime abzuwehren und Gewebetrümmer zu beseitigen, bevor sie den Körper vergiften können. Doch bei schweren Verletzungen ist das System überfordert, und die Immunreaktionen enden in einer allgemeinen Entzündungsreaktion.

Lebensrettende Amputation

Mit der wieder einsetzenden Durchblutung schwärmen nun Heerscharen von Botenstoffen und Killerzellen der bislang unterversorgten, aber noch intakten Gewebe in den Körper aus. Zusätzlich können ausgeschwemmte Zelltrümmer und Zellabbauprodukte die nur langsam wieder anlaufenden Nieren derart belasten, dass sie versagen (im Fachjargon: Crush-Niere). Eine »Blutwäsche« außerhalb des Körpers, Dialyse oder Hämofiltration genannt, muss die Funktion der verletzten Niere übernehmen, in der Hoffnung, dass diese wieder »anspringt«.

Ein verletzter und nun wieder stärker durchbluteter Darm birgt eine andere große Gefahr: Durch die zerstörte Schleimhaut können Keime und deren Stoffwechselprodukte über die Pfortader in den Kreislauf gelangen. Eine Infektion des ganzen Körpers, eine so genannte Sepsis, wäre die Folge (siehe nebenstehendes Glossar), dreißig bis siebzig Prozent der Patienten überleben sie nicht.

All diese Probleme zeigen sich oft erst zwischen dem zweiten und fünften Tag, die Ärzte sprechen von der labilen Intensivphase. Das Zusammenspiel von massivem Blutverlust am Unfallort, Gewebeschaden und den geschilderten Neben­effekten der Wiederdurchblutung lässt sich nur schwer abschätzen. In dieser Phase gilt: Wenn sich die Wiederdurchblutung etwa eines beinahe abgetrennten Beines tödlich auswirken kann, ist eine Amputation unumgänglich. Neurologische Defektsyndrome kristallisieren sich ebenfalls heraus. In dieser Phase entscheidet sich, ob Gehirn und Rückenmark wieder voll funktionsfähig werden oder ob irreversible Schäden bleiben. Im schlimmsten Fall kann in dieser Zeit der Hirntod eintreten. Schließlich bedrohen auch Infektionen durch Keime der Krankenhausflora das Leben des geschwächten Patienten.

Doch haben die Unfallopfer diese Zeit überstanden, beginnt die Regenerationsphase. Operationen dienen nun nicht mehr dem schieren Lebenserhalt, sondern der Genesung: Haut und andere Weichteile werden transplantiert, Gelenk- und Knochenbrüche angegangen; gegebenenfalls kommt auch der Kieferchirurg zum Zug. Die Ärzte überprüfen außerdem ihre Notoperationen, öffnen die OP-Wunden und bringen Noteingriffe in Ruhe zum Abschluss. Spezielle Beatmungsmuster kräftigen die vom Respirator geschwächte Atemmuskulatur, Krankengymnastik hält die Gelenke beweglich und fördert den Aufbau der reduzierten Muskeln.

Mit der Zeit sollte der Verletzte sich besser fühlen und aufmerksamer auf seine Umgebung reagieren. Eingelagerte Flüssigkeit müsste ausgeschwemmt werden, die Urinproduktion sollte sich normalisieren und der Darm wieder seine reguläre Arbeit übernehmen, die Laborwerte sich bessern. Doch von Entwarnung kann keine Rede sein, noch immer drohen Sepsis, Lungen-, Leber- oder Nierenversagen. Erst nach dieser mitunter wochen- bis monatelangen Phase wird der Patient auf eine Normalstation verlegt.

Ein realistischer Ausgang für das eingangs beschriebene Szenario wäre: Der Patient mit den Verletzungen des rechten Beines und des Bauches überlebte nach Entfernung der gerissenen Milz und erhielt eine Oberschenkel-Prothese. Der zweite Patient verstarb noch im Schockraum an Herz-Kreislauf-Versagen. Die Verletzungen, die jede für sich betrachtet nicht so bedrohlich waren, hatten sich zusammen mit dem hämorrhagischen Schock potenziert: Der Kreislauf brach zusammen, die Ärzte konnten nichts mehr für den Patienten tun.

Glossar


- Ein Polytrauma ist, wörtlich übersetzt, eine »Vielfach-Verletzung«. Es ist meist Folge eines Unfalls, der gleichzeitig mehrere Körperregionen oder Organsysteme geschädigt hat, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist.
- Verringert sich die Blutmenge im Körper drastisch, sinkt der Blutdruck rapide und der Puls steigt an: Der Patient befindet sich im Schockzustand.
- Als Sepsis wird eine bakterielle Infektion verletzter Organe bezeichnet. Stoffwechselprodukte der Mikroben sorgen für eine Weitstellung von Gefäßen, so dass ein oft tödlicher septischer Schock auftritt.
- Im Schockzustand kann Wasser aufgrund der veränderten Druckverhältnisse aus dem Blut in das Gewebe um die Lungenbläschen eintreten und den Gasaustausch behindern. Experten sprechen von der Schocklunge. Das betroffene Gewebe geht zugrunde und vernarbt.
- Sind einzelne Organe so stark geschädigt, dass sie ihre Funktion nicht mehr ausüben können, und lässt sich dieser Ausfall nicht kompensieren, kann sich das Problem aufschaukeln, bis ein Multiorganversagen (MOV) die Folge ist.

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Aus: Spektrum der Wissenschaft 1 / 2003, Seite 64
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