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Depression: Die vermeintliche Demenz

Wenn das Erinnerungsvermögen nachlässt, fürchten viele ältere Menschen, sie würden dement werden. Doch hinter den Gedächtnisproblemen steckt manchmal keine neurologische, sondern eine psychische Erkrankung.
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Als »chronisch ängstlichen Bergmann« beschrieb der australische Neurologe Leslie Kiloh einen Patienten, den er nach seinen Initialen G. L. nannte. Gelegentlich verschlimmerten sich die Beschwerden des Mannes, so der Arzt, und teils nahmen sie phobische Züge an. Den Dienst bei der Armee hatte G. L. nach einem Autounfall aus psychischen Gründen aufgegeben.

Der Patient war 59 Jahre alt, als sein Schwager einen tödlichen Herzinfarkt erlitt. Im Folgemonat starb sein Vater, bei dem drei Jahre zuvor eine Demenz diagnostiziert worden war. Nur wenig später, während G. L. im Garten arbeitete, brach er erschöpft zusammen. Am nächsten Tag war er unfähig, zur Arbeit zu gehen. Ein Arzt verschrieb ihm Medikamente gegen Bluthochdruck, doch sein Zustand verschlechterte sich. Er wirkte niedergeschlagen, leicht reizbar und antriebslos. Sein Interesse für alltägliche Dinge schwanden, ebenso geschwächt war sein Konzentrationsvermögen. Nach eigener Aussage wurde er zudem immer vergesslicher – und das, klagte er, war schon seit über einem Jahr so.

Leslie Kiloh zog für die Diagnose einen weiteren Experten hinzu. Dieser machte mit G. L. verschiedene Tests, prüft dessen Aufmerksamkeit und Erinnerungsvermögen. Zudem ließ er ein Elektroenzephalogramm und Röntgenaufnahmen des Schädels anfertigen. Die Resultate schienen eindeutig: Mit nicht einmal 60 Jahren litt G. L. offenbar an präseniler Demenz. Doch Kiloh untersuchte G. L. weiter. Der Gedächtnisschwund, auf dem die Diagnose fußte, schwankte von Tag zu Tag. »Insgesamt erschien der Patient gut orientiert, obwohl er gelegentliche Fehler machte«, notierte der Arzt. Jedenfalls verschlechterte sich der Zustand von G. L. nicht kontinuierlich, wie es bei einer Demenz zu erwarten gewesen wäre. Dagegen trat eines immer deutlicher zu Tage: Der Mann war offensichtlich depressiv.

Als Kiloh diese Verstimmung behandelte, erholte sich G. L. rapide. Bald konnte er nach Hause zurückkehren und wieder seiner Arbeit nachgehen. Ein halbes Jahr später war die Vergesslichkeit, über die der Patient geklagt hatte, wie weggeblasen. Von der Demenz, die ihm anfangs bescheinigt wurde, keine Spur mehr.

Diesen Fall schilderte Kiloh mit neun weiteren in einem Fachartikel von 1961. Darin beschrieb er Menschen, die plötzlich oder schleichend ihr Gedächtnis einbüßten. Ihnen allen attestierten Mediziner eine neurodegenerative Erkrankung. Doch Kiloh erkannte bei den Patienten etwas anderes. Sie waren nicht dement, sondern litten vielmehr an einer psychischen Störung, die fälschlich als Demenz interpretiert wurde.

Ein gewisses Maß an Vergesslichkeit kennt jeder: Plötzlich erinnert man sich nicht mehr an die PIN der EC-Karte oder man steht in der Küche und weiß nicht, was man eigentlich hier wollte. Namen liegen einem auf der Zunge, wollen einem aber nicht einfallen. Bei jüngeren Menschen lässt sich das oft leicht erklären. Sie stehen unter Stress, sind überlastet – da setzt das Gedächtnis schon mal kurz aus. Ältere Personen kommen in solchen Situationen dagegen schnell ins Grübeln: War es nicht neulich schon einmal so? Werde ich etwa dement?

Rund 1,6 Millionen Menschen in Deutschland leben mit Demenz. Jährlich erhalten etwa 300 000 Personen hier zu Lande eine entsprechende Diagnose. Schätzungen gehen davon aus, dass es bis 2050 rund drei Millionen Betroffene in der Bundesrepublik geben wird. Die neurokognitive Störung kann verschiedene Formen und Verläufe annehmen, neben Vergesslichkeit können etwa das zielgerichtete Denken und das räumliche Vorstellungsvermögen beeinträchtigt sein. Auch Sprachstörungen und Wesensveränderungen treten bei einem Teil der Betroffenen auf. Zwei Charakteristika treffen aber auf so gut wie alle Patienten zu: Mit der Zeit werden die Symptome gravierender. Und die Demenz ist unheilbar. Es gibt bis heute keine Möglichkeit, den Verlauf zu stoppen oder gar umzukehren.

Reversible Gedächtnislücken

In manchen Fällen, wie bei dem Patienten G. L., lässt sich Vergesslichkeit dennoch rückgängig machen. Leslie Kiloh, damals Professor für Psychiatrie an der University of New South Wales, gab diesem Zustand erstmals den Namen Pseudodemenz. Der Wissenschaftler verband damit keine klar definierte Erkrankung, sondern eine bestimmte Symptomatik. Vor allem bei älteren Menschen würde die Diagnose Demenz mitunter zu rasch gestellt. Dabei übersehen Mediziner oft, dass eine Depression sich ebenfalls in Vergesslichkeit und Orientierungslosigkeit äußern kann. Kiloh plädierte dafür, dass Ärzte auch eine psychische Störung in Betracht ziehen, wenn sie Demenzanzeichen beobachten. Sollte eine solche vorliegen, sind die Behandlungmöglichkeiten nämlich weitaus besser als bei einer neurodegenerativen Erkrankung.

Etwa ein bis fünf Prozent aller über 65-Jährigen entwickelt eine klinische Depression. In Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sind es sogar 10 bis 15 Prozent. Bei ihnen äußert sich die Krankheit mitunter anders als bei jüngeren Menschen. Sie sind im Schnitt weniger traurig und niedergeschlagen, entwickeln dafür häufiger eine Anhedonie – sie verlieren jegliche Freude an Dingen, die sie einst gern gemacht haben. Zudem gehen Depressionen bei Älteren oft mit kognitiven Einbußen einher.

Sabine Bruchmann kennt das Phänomen Pseudodemenz gut. Sie ist klinische Neuropsychologin an der Universitätsklinik in Münster und arbeitet in der dortigen Gedächtnisambulanz. Sie leitet Fortbildungen für medizinisches Fachpersonal, in denen sie über das Syndrom aufklärt. Mit dem Begriff Pseudodemenz kann sie sich allerdings nicht anfreunden. Die Bezeichnung vermittle den Eindruck, es werde eine Störung vorgespielt – so als handle es sich um Probleme, die gar nicht da wären. »Es ist ein veralteter Begriff, ähnlich wie Geistesschwäche«, sagt Bruchmann. Die Betroffenen täuschten keineswegs ein Leiden vor, ihre psychischen Probleme äußern sich nur anders als üblich. Die Psychologin bevorzugt daher die Bezeichnung »Depression mit ausgeprägter kognitiver Störung«. Manche Fachleute sprechen auch von »Altersdepression«.

Bruchmann konsultieren vor allem Menschen, die zu ihr überwiesen wurden, und solche, die sich um den eigenen geistigen Zustand oder den von Angehörigen sorgen. Sie führt dann Tests durch, die das Gedächtnis und andere durch eine Demenz beeinträchtigte Fähigkeiten auf die Probe stellen. Zudem lässt sie sich von Patienten deren Krankengeschichte erzählen und kommt mit Angehörigen ins Gespräch. So macht sie sich ein Bild von der Person, die vor ihr sitzt.

Die Behandlungmöglichkeiten bei Altersdepression sind besser als bei Demenz

»Viele Menschen, die vor ihrem 65. Geburtstag zu uns kommen, haben in ihrem Leben schon mal eine psychiatrische Diagnose erhalten«, erzählt Bruchmann. Burnout oder Depression etwa. Wie der Patient G. L., den Leslie Kiloh als »chronisch ängstlich« beschrieb, noch bevor er Symptome einer Demenz zeigt. Das ist ein wichtiger Punkt, den die Neuropsychologin abzuklären versucht: Was war zuerst da – die kognitive Beeinträchtigung oder das psychische Problem?

Für Ärzte ist es oft nicht einfach, dies zu erkennen. Apathie, Antriebsverlust und ein vermindertes Empfinden von Freude, sind allesamt Anzeichen einer Depression bei älteren Menschen, treten jedoch häufig auch im Anfangsstadium von Demenzerkrankungen auf. Darüber hinaus können sich die beiden Krankheiten durchaus gemeinsam entwickeln. »Gerade im Frühstadium einer Demenz kann das Erkennen der eigenen Unzulänglichkeit oder der Verlust von Selbstsicherheit eine depressive Verstimmung bedingen«, erklärt Bruchmann. Die Angehörigen bemerken dann, dass die Person gereizt, erschöpft oder traurig wirkt. »Wenn man genauer nachfragt, stellt sich oft heraus, dass die Patientin oder der Patient schon seit einer Weile ahnt, dass sie oder er öfter Fehler macht oder Dinge vergisst«, sagt die Neuropsychologin.

Schwierige Abgrenzung

Der umgekehrte Fall ist ebenso möglich. Studien deuten auf Depression als einen Risikofaktor für Morbus Alzheimer hin. Der 2020 veröffentlichte Bericht eines Teams um Gill Livingston vom University College London führt vier Prozent der Demenzerkrankungen auf die psychische Störung zurück. Sowohl eine depressive Verstimmung, die in eine Demenz übergeht, als auch eine Depression, die auf Grund der neurodegenerativen Krankheit entsteht, ist von Altersdemenz abzugrenzen.

Es gibt noch weitere Hinweise, auf die Sabine Bruchmann achtet. Äußert sich die Person im Gespräch klar und strukturiert, reflektiert sie ihre Situation und beschreibt ihre Vergesslichkeit sehr genau, deutet das zum Beispiel auf eine Altersdepression hin. Bleibt sie in ihrem Bericht dagegen oberflächlich, bringt Ereignisse aus ihrer jüngeren Vergangenheit durcheinander oder bagatellisiert Fehlleistungen, die anderen auffallen, so spricht das eher für eine neurodegenerative Erkrankung. Treten die Symptome im zeitlichen Verlauf schwankend auf, liegt wiederum eine psychische Ursache nahe.

Spezielle Demenztests helfen ebenfalls bei der Diagnose. Patienten sollen sich dafür zum Beispiel Wortlisten merken oder Figuren nachzeichnen. Bestimmte Verhaltensmuster der Probanden deuten auf die Ursache der kognitiven Störung hin: Wenn Demente eine Frage nicht beantworten können, raten sie häufig und liegen damit manchmal zufällig richtig. Jene mit Altersdepression geben öfter zu, dass sie Antwort nicht kennen.

Wichtige Anhaltspunkte liefert zudem der Umgang mit Begleitpersonen: Sucht die betreffende Person bei ihren Angehörigen Hilfe oder kann sie selbstständig berichten? Sabine Bruchmann spricht auch unter vier Augen mit Angehörigen – was in der Praxis oft zu kurz kommt, sagt die Neuropsychologin. Denn in Gegenwart der Patienten sind viele Menschen aus Höflichkeit oder aus Sorge vor der Reaktion des anderen oft gehemmt. Erst im Einzelgespräch sprechen sie offen darüber, was sie beobachtet haben. Etwa dass der Vater Dinge und Namen vergisst oder dass die Partnerin sich neuerdings anders verhält. »Außerdem liegt es leider in der Natur der Sache, dass Demenzpatienten ihre Krankengeschichte nicht korrekt schildern können«, fügt Bruchmann hinzu. Sie bemerken oft gar nicht, dass sie Dinge vergessen haben.

Darüber hinaus ist es ratsam, die Hirnfunktion zu prüfen, sagt die Expertin. Vor allem, wenn die Symptome plötzlich einsetzten oder sich rapide verschlechtern. Eine Untersuchung des Nervenwassers kann Aufschluss geben: Finden sich dort falsch gefaltete Amyloidproteine, weist das auf eine Alzheimererkrankung hin. Doch auch mit Bildgebungsverfahren lassen sich häufig charakteristische Veränderungen nachweisen.

Spurensuche im Gehirn

Das Gehirn depressiver Senioren weist mitunter strukturelle Besonderheiten auf. Das entdeckten bereits 1991 Psychologen um Gary Figiel von der Washington University in St. Louis. Sie untersuchten ältere Depressive mittels Magnetresonanztomografie. In rund 60 Prozent der Hirnscans fanden sie Anzeichen dafür, dass die Blutversorgung gestört war. Das zeigte sich an winzigen Veränderungen in feinen Blutgefäßen, die die weiße Substanz durchzogen – so genannte »white matter hyperintensities«. Der Psychiater George Alexopoulos von der Cornell University in New York gab dem Krankheitsbild 1999 den Namen »vaskuläre Depression«. Die Läsionen beeinflussen ihm zufolge sowohl die Stimmung als auch die kognitiven Fähigkeiten der Patienten. Spätere Studien stützen diese Annahme. Älteren Menschen mit Depressionen zeigten in Untersuchungen Veränderungen in der weißen Substanz.

Noch ist unklar, wie verbreitet Pseudodemenz ist. Psychiater der University of Liverpool vermuten bei etwa 0,6 Prozent der Menschen über 65 entsprechende Beschwerden. Sabine Bruchmann betont aber, dass die tatsächliche Zahl abweichen könnte, weil die Erkrankung schwer von beginnender Demenz abzugrenzen ist. In ihrem Klinikalltag erlebe sie immer wieder, dass Patienten zuerst fälschlich für dement gehalten werden.

Nach Auswertung von 15 Studien errechneten die australischen Neurowissenschaftler Henry Brodaty und Michael Connor 2020, dass etwa 38 Prozent der Pseudodemenzpatientinnen und -patienten später eine neurodegenerative Demenz entwickelten. Bei 48 Prozent klangen die Beschwerden hingegen folgenlos ab. Allerdings fielen die Ergebnisse der analysierten Arbeiten teils sehr unterschiedlich aus: Während solche mit relativ jungen Teilnehmern oft später kaum Demenzfälle detektierten, trat der Effekt bei über 73-Jährigen gehäuft auf. Unter den Patienten, die Leslie Kiloh 1961 in seiner Abhandlung beschrieb, entwickelte im weiteren Verlauf lediglich einer eine Demenz – und diese war Folge eines Gendefekts. Die Daten deuten insgesamt darauf hin, dass Altersdepression einer Demenz vorausgehen kann, doch dieser Verlauf ist alles andere als zwingend.

Nur wenn die Krankheit als solche erkannt wird, können Betroffene angemessen behandelt werden. Medikamente, die bei Demenz zum Einsatz kommen, wirken bei Altersdepression nämlich nicht. Dennoch ist die Prognose besser als bei neurodegenerativen Erkrankungen.

Die meisten gängigen Antidepressiva wirken bei Senioren besser als Scheinmedikamente; ihr Nutzen ist allerdings im Schnitt geringer als bei jüngeren Depressiven. Nach anfänglicher Besserung kehren die Beschwerden bei älteren Patienten auch häufiger zurück. Das berichtete unter anderem ein Team um Steven DeKosky von der University of Pittsburgh 2011. Trotz Medikamentengabe hatte mehr als die Hälfte der Teilnehmer innerhalb von zwei Jahren einen Rückfall.

Und selbst bei erfolgreicher Behandlung kann es dauern, bis die Vergesslichkeit nachlässt. Das fanden britische Wissenschaftler vom Wolfson Research Centre der Newcastle University 2009 heraus. Das Team führte Tests zur Denk- und Gedächtnisleistung mit 76 älteren Personen durch, bei denen eine Depression diagnostiziert worden war. Die Ergebnisse verglichen sie mit jenen von 36 gesunden Senioren. Nach 6 und 18 Monaten wiederholte man die Tests, einen Teil der Probandinnen und Probanden lud man vier Jahre später noch einmal zur Untersuchung ein. Die Hälfte der Behandelten litt nach 18 Monaten weiter unter kognitiven Einschränkungen, einige selbst noch nach vier Jahren.

Depressiv wegen Dopaminmangel?

Fachleute suchen Wege, um altersbedingte Veränderungen im Gehirn gezielt zu beeinflussen. Einen Ansatzpunkt vermuten sie im Neurotransmitter Dopamin. Dessen Konzentration im zentralen Nervensystem sinkt mit zunehmendem Alter. Das bremst die Informationsverarbeitung sowie die Motivation, so eine Hypothese. Möglicherweise können Eingriffe in den Dopaminhaushalt sowohl kognitive Probleme als auch depressive Symptome lindern.

George Alexopoulos schlägt in einem Fachartikel von 2019 Dopaminagonisten als Medikamente vor. Die Wirkstoffe kommen bei der Behandlung von Morbus Parkinson zum Einsatz. Bei dieser Krankheit sterben Dopamin produzierende Neurone in den Basalganglien ab, was unter anderem zu Tremor, Muskelsteifigkeit und verlangsamten Bewegungen führt. Die Patienten entwickeln zudem häufig Denkstörungen, Depressionen und Apathie. Wissenschaftler um Bret Rutherford von der Columbia University in New York prüfen aktuell in einer klinischen Studie, ob Menschen mit Altersdepression von einer Behandlung mit L-DOPA – einem Vorläufermolekül von Dopamin – profitieren.

Auch Psychotherapie hilft Betroffenen, wenn sie auf deren Bedürfnisse zugeschnitten ist. Darüber hinaus gibt es Computerspiele, mit denen sich manche Beschwerden lindern lassen. Eine Arbeitsgruppe um Joaquin Anguera von der University of California in San Francisco zeigte, dass diese sowohl das psychische Wohlbefinden als auch die kognitiven Fähigkeiten der Betroffenen verbesserten: Sie linderten depressive Symptome und stärkten das zielgerichtete Denken der Testpersonen. Insgesamt besserte sich der Zustand derjenigen, die regelmäßig eine Art Autorennen am Computer spielten, sogar stärker als der von Personen mit Gesprächstherapie, und die Wirkung hielt auch vier Wochen nach Ende der Behandlung an.

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Psychotherapie mit Betagten

Psychotherapie mit Betagten

Senioren stellen spezielle Anforderungen an eine Psychotherapie. Eine Altersdepression lässt sie oft teilnahmslos werden, zudem sind ihre kognitiven sowie physischen Fähigkeiten mitunter eingeschränkt. Eine Behandlung sollte bestmöglich auf diese Patientengruppe zugeschnitten sein. In einigen Studien hat sich die so genannte »Problem-Solving Therapy« als wirksam erwiesen. Die Form der kognitiven Verhaltenstherapie ist besonders lösungsorientiert und kommt ohne biografische Elemente aus. Sie vermittelt Strategien, um Probleme im Alltag besser zu erkennen und zu lösen. Die klassische Verhaltenstherapie hat ebenfalls positive Effekte bei älteren Depressiven. Behandlungen finden mitunter im Gruppensetting statt, etwa direkt in Pflegeheimen. Ältere Menschen leiden oft unter sozialer Isolation, weshalb gemeinsame Aktivitäten wie therapeutisches Malen und Spaziergänge sinnvoll sind. Auch die Bibliotherapie, bei der gemeinsam gelesen oder den Patienten vorgelesen wird, hat in Studien zumindest kurzfristig gute Erfolge erzielt.

Quelle: PLOS ONE 10.1371/journal.pone.0184666, 2017

Eine weitere Untersuchung fiel ebenfalls positiv aus. Ein Team um Sarah Morimoto vom Weill Cornell Medical College in New York ließ elf ältere Menschen, bei denen eine medikamentöse Behandlung wirkungslos geblieben war, über vier Wochen lang ein Computerspiel spielen. Nach Ende der Studienzeit hatte sich ihr Befinden deutlich verbessert.

Therapeutische Spiele lassen sich individuell anpassen und sind kostengünstig in der Anwendung. Und sie berücksichtigen nicht nur die psychischen und kognitiven Bedürfnisse älterer Menschen, sondern auch ihre physischen: Da man die Übungen leicht zu Hause durchführen kann, eignen sie sich für Menschen, die kaum mobil oder körperlich eingeschränkt sind. Der Bedarf für solche niederschwelligen Angebote ist groß. Es gibt nämlich kaum Psychotherapeuten, die sich auf die Arbeit mit Senioren spezialisiert haben. Auch in Pflegeheimen, in denen viele Patienten leben, fehlt es oft an Behandlungsoptionen. Die Computerspiele könnten zumindest helfen, diese Versorgungslücke zu schließen.

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  • Quellen

Alexopoulos, G. S.: Mechanisms and treatment of late-life depression. Translational Psychiatry 9, 2019

Anguera, J. A. et al.: Improving late life depression and cognitive control through the use of therapeutic video game technology: A proof-of-concept randomized trial. Depression and Anxiety 34, 2017

Leaver, A. M. et al.: Resilience and amygdala function in older healthy and depressed adults. Journal of Affective Disorders 237, 2018

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