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Alzheimer: Was bringt die Früherkennung?

Ob Bluttest oder Hirnscan, Frühtests versprechen die Diagnose von Alzheimer und Demenz, schon bevor die ersten richtigen Anzeichen sichtbar werden. Doch Ärzte zweifeln am Nutzen einer solchen Früherkennung, vor allem wenn sie routinemäßig geschieht.
Alzheimer: Plaques zwischen Neuronen

"Lässt Ihr Gedächtnis nach, oder verspüren Sie ein Schwinden Ihrer geistigen Leistungsfähigkeit?" Diese Frage stellen Gedächtnisambulanzen den Besuchern ihrer Websites. Wer darauf mit "Ja" antworten könne, der solle über einen Besuch einer Gedächtnissprechstunde nachdenken. Immer mehr Gedächtnisambulanzen bieten eine Früherkennung von Demenzerkrankungen und Alzheimer an. Es klingt ja auch wie ein guter Plan: Demenz möglichst früh zu erkennen und Betroffenen eine gezielte Behandlung zukommen zu lassen. Die Sache hat nur einen Haken. Der Wert der Früherkennung ist umstritten.

Der Rat zur Früherkennung folgt einer zunächst einleuchtenden Logik. Demenzerkrankungen wie Alzheimer lassen sich derzeit nicht heilen. Es gibt aber Medikamente wie etwa Acetylcholinesterase-Hemmer, die zumindest bei leichten und mittelschweren Demenzen den kognitiven Verfall einige Jahre abbremsen können. "Die medikamentöse Behandlung von Demenzerkrankungen setzt nicht an den Ursachen, sondern an den Symptomen an", sagt die Psychologin Sabine Engel von der Uni Erlangen-Nürnberg. Sie arbeitet am Institut für Psychogerontologie, in das auch eine Gedächtnisambulanz eingegliedert ist. "Bislang können wir zwar die Symptome noch nicht extrem lange, aber immerhin sehr wirksam hinauszögern." Eine frühe Behandlung, so die Hoffnung, ist möglicherweise effektiver.

Und auch die Angehörigen hat man im Blick. Sie könnten schon zu einem frühen Zeitpunkt über die Demenzerkrankung und die angemessene Pflege aufgeklärt werden. "Angehörigeninterventionen, bei denen man das Umfeld dem Kranken anpasst, können sehr wirksam sein", sagt Sabine Engel. "Ein förderndes, unterstützendes und verstehendes Umfeld ist für Demenzkranke ungemein wichtig – und zwar schon in einem frühen Stadium der Erkrankung." All diese Behandlungen könnten aber erst dann einsetzen, wenn eine Diagnose gestellt werde. "Deshalb ist eine Frühdiagnostik so wichtig."

Durch Massentests würden viele Gesunde zu Unrecht für krank erklärt.

Doch die Früherkennung ist alles andere als einfach. Schon seit Jahren suchen Forscher fieberhaft nach Biomarkern. Die Idee dahinter: Möglichst frühzeitige biologische Spuren der Erkrankung ausmachen – idealerweise wenn noch gar keine Symptome wie Gedächtnislücken bei den Betroffenen zu erkennen sind. So kann etwa bei einem kleinen Eingriff eine Probe aus der Nervenflüssigkeit im Rückenmarkskanal, dem so genannten Liquor, entnommen werden. Bei Menschen, die an Alzheimer leiden, finden sich dort veränderte Konzentrationen verschiedener Substanzen wie des Proteins Tau. Einige Gedächtnisambulanzen machen explizit Werbung mit dem Testen von "Demenzmarkern", da diese insbesondere bei der Frühdiagnostik sehr hilfreich seien. Doch taugen sie tatsächlich für diesen Zweck?

Biomarker zur Früherkennung?

"Diese Biomarker helfen im Wesentlichen, bei Verdacht auf Alzheimer die Diagnose zu erhärten", sagt Stefan Lichtenthaler vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) in München. Sie seien also bei Personen mit Symptomen hilfreich und würden routinemäßig eingesetzt. "Zur Früherkennung – bevor die Symptome da sind – taugen sie aber nicht allzu viel."

Gehirn von Alzheimerpatient im Vergleich | Das Gehirn eines verstorbenen Alzheimerpatienten (rechts) ist deutlich geschrumpft; links der Normalzustand.

Als hilfreicher betrachtet Lichtenthaler derzeit die Untersuchung mit Hilfe von Hirnscannern. Mit ihnen kann man im Gehirn senile Plaques nachweisen; das sind Ablagerungen des Proteins Beta-Amyloid. "Wer hier schon große Mengen von Amyloid-Plaques zeigt – aber noch kognitiv normal ist –, hat ein sehr hohes Risiko, in den folgenden Jahren an Alzheimer zu erkranken", erklärt Lichtenthaler. Auf diesem Weg könne die Vorhersage schon fünf bis zehn Jahre vor dem Beginn der Symptome gemacht werden. "Diese Methode ist aber sehr teuer und wird derzeit vor allem in klinischen Studien eingesetzt."

Tauchen bei Betroffenen erst einmal Symptome an der Oberfläche auf, können sie von kognitiven und neuropsychologischen Tests aufgespürt werden. Der Mini-Mental-Status-Test beispielsweise stellt verschiedene geistige Fertigkeiten wie das Erinnerungsvermögen und die Aufmerksamkeit von Patienten auf die Probe. Doch auch in diesem Stadium klappt die Früherkennung nicht reibungslos. Tests wie der Mini-Mental-Status-Test sind zwar ein probates Mittel, um eine Demenz zu erkennen. Sie sind aber wesentlich weniger gut darin, eine leichte kognitive Störung festzustellen, die als möglicher Vorbote einer Demenz gilt. Zu diesem Ergebnis kam 2014 eine Übersichtsarbeit im Auftrag des UK National Screening Committee [1]. Die Untersuchung ging der Frage nach, ob ein allgemeines Demenz-Routinescreening von älteren Menschen im Rahmen einer allgemeinärztlichen Grundversorgung eine sinnvolle Präventionsstrategie darstellt.

Test positiv, Patient aber gesund!

Eine Gefahr sieht die britische Übersichtsarbeit vor allem darin, gesunde Menschen zu Unrecht als krank einzustufen. So zeige etwa ein positiver Befund beim Mini-Mental-Status-Test im Rahmen einer allgemeinärztlichen Grundversorgung erst bei Menschen ab 85 Jahren wahrscheinlich eine Demenzerkrankung an. Denn der so genannte Vorhersagewert eines Tests ist immer auch abhängig davon, wie häufig eine Erkrankung ist. Je seltener eine Krankheit auftritt, desto unwahrscheinlicher ist es, dass ein positives Testergebnis tatsächlich eine Störung anzeigt. Da Demenzerkrankungen in jüngeren Jahren seltener vorkommen, könnte ein positiver Befund im Rahmen einer allgemeinärztlichen Früherkennung mit größerer Wahrscheinlichkeit irreführend sein.

In einer Gedächtnisambulanz sei es hingegen relativ selten, dass man fälschlich als demenzkrank eingestuft wird, so Sabine Engel. Einer deutschen Übersichtsarbeit von 2014 zufolge liegt das auch daran, dass unter den Patienten spezialisierter Ambulanzen der Anteil von Menschen mit beginnenden Demenzerkrankungen höher ist als im hausärztlichen Versorgungsbereich [2]. Zudem kommen hier verschiedene psychologische und biologische Tests kombiniert zum Einsatz. Doch auch in einer Gedächtnisambulanz kann ein falsch-positiver Befund nicht ausgeschlossen werden.

Trügerische frühe Symptome

Gerade eine leichte kognitive Störung kann sich als trügerisch erweisen. Denn rund 10 bis 40 Prozent der Betroffenen finden wieder zu einer normal funktionierenden Kognition zurück. Kritiker wie Chris Fox von der britischen University of East Anglia und seine Kollegen befürchten daher, dass die Ängste von Betroffenen unnötig geschürt werden, wenn in Zukunft eine leichte kognitive Störung im Rahmen von Früherkennung häufiger diagnostiziert wird [3].

Zudem liegen für Kritiker die Vorteile einer Früherkennung von Demenzerkrankungen keineswegs auf der Hand. Wenn es keine an den Ursachen ansetzende medikamentöse Therapie gibt, sehen sie keine Dringlichkeit, früher mit einer Behandlung zu beginnen. Laut der Übersichtsarbeit des UK National Screening Committee ist bislang auch der klinische Nutzen von Behandlungen wie kognitivem oder körperlichem Training keineswegs belegt. Und egal ob Medikamente oder Trainingseinheiten: Bisher sei noch nicht klar, ob die diversen Behandlungen überhaupt effektiver wirken, wenn sie früh zum Einsatz kommen.

Könnte nicht wenigstens ein vorbeugender Lebensstil einen Vorteil für Menschen darstellen, denen eine Früherkennung ein erhöhtes Demenzrisiko oder ein Nachlassen der geistigen Kräfte bescheinigt? Zwar fand 2010 eine Metaanalyse von Forschern um die Psychiaterin Brenda Plassman von der Duke University School of Medicine heraus: Geistige und körperliche Betätigung ging zumindest nach einigen Studien einher mit einem geringeren Risiko von Alzheimer und der Abnahme der geistigen Fähigkeiten [4]. Aber der Mediziner David Le Couteur von der University of Sydney gab hierzu zusammen mit Kollegen in einem Fachartikel von 2013 zu bedenken [5]: Ratschläge zu einem einer Demenzerkrankung vorbeugenden Lebensstil könne man älteren Menschen auch erteilen, ohne dass bereits ein Früherkennungstest eine kognitive Beeinträchtigung anzeigt.

Routinescreening für Alzheimerdemenz?

In Deutschland ist derzeit keine Einführung eines Demenz-Routinescreenings von älteren Menschen geplant. In Großbritannien und den USA hingegen wird darüber diskutiert. Doch weder das UK National Screening Committee noch die US Preventive Services Task Force empfahlen in diesem Jahr der Politik die Einführung eines solchen Screenings. Die Evidenz sei unzureichend, um die Vorteile und Nachteile einer solchen Maßnahme gegeneinander abwägen zu können. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit im Auftrag der US Preventive Services Task Force von 2013 gibt es bislang keine Studien zur direkten Wirkung von einem Routinescreening auf die Gesundheit der Patienten [6].

Auch Sabine Engel hält ganz generell nichts von einem Routinescreening: "Man würde das Alter damit pathologisieren, wenn man anfinge, etwa jeden Menschen ab 65 auf eine Demenz hin zu screenen." Viel wichtiger sei eine gesellschaftliche Aufklärung der Bevölkerung: eine Aufklärung unter anderem darüber, dass es Hilfsmöglichkeiten im Fall einer Demenzerkrankung gibt und dass Menschen mit Demenz auch weiterhin an der Gesellschaft sozial teilhaben können. "Menschen, die an sich selbst ein Nachlassen des Gedächtnisses bemerken, könnten dann ohne Angst vor Stigmatisierung selbst entscheiden, ob sie ihr Gedächtnis testen lassen möchten."

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  • Quellen
[1] Pittam, G., Allaby, M.: Screening for dementia: Can screening bring benefits to those with unrecognised dementia, their carers and society? An appraisal against UKNSC criteria. A draft report for the UK National Screening Committee, 2014
[2] Jessen F., Dodel, R.: Prädiktion der Alzheimer-Demenz. In: Der Nervenarzt 85(10), S. 1233–1237, 2014
[3] Fox, C. et al.: Screening for dementia – is it a no brainer? In: International Journal of Clinical Practice 67(11), S. 1076–1080, 2013
[4] Plassman, B.L. et al.: Systematic review: Factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. In: Annals of Internal Medicine 153(3), S. 182–193, 2010
[5] Le Couteur, D.G. et al.: Political drive to screen for pre-dementia: Not evidence based and ignores the harms of diagnosis. In: British Medical Journal 347, f5125, 2013
[6] Lin, J.S. et al.: Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: An evidence update for the U.S. Preventative Services Task Force. Evidence Synthesis 107, 2013

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