Der Winter naht – und Covid-19 ist zurück. Immer mehr Menschen sehen in ihrem Umfeld Infektionen mit dem Pandemievirus, einzeln oder in größeren Ausbrüchen. Beim nationalen Referenzzentrum für Influenzaviren stieg die Positivrate bei den Covid-Tests auf beinahe 20 Prozent, und zum ersten Mal seit Monaten führt Sars-CoV-2 auch die Liste der Atemwegserreger im Sentinel-Meldesystem des RKI an. Gleichzeitig machen neue, ungewöhnliche Virusvarianten Schlagzeilen. Zu Recht? Insgesamt stellt sich die Frage, wie bedeutsam die kommende Coronawelle wird und wie man damit umgeht.

Tatsächlich muss man die Frage inzwischen etwas weiter fassen. Sars-CoV-2 ist nur einer von mehreren Faktoren, die darüber bestimmen, wie der Winter verläuft. Neben dem Pandemievirus spielen noch weitere Erreger wie Grippe für die Krankheitslast in der Bevölkerung eine große Rolle. Auch der Personalmangel im Gesundheitswesen und die Zahl der Menschen aus den Risikogruppen, die sich impfen lassen, beeinflussen, wie problematisch der Infektionswinter 2023 wird.

Dass die Infektionen mit Sars-CoV-2 ansteigen, kommt keineswegs unerwartet. »In früheren Jahren hatte man ja schon am Ende der Sommerferien steigende Fallzahlen, die sich entweder kurz beruhigt haben oder fließend in die Herbst- und Winterwelle übergegangen sind«, erklärt Carsten Watzl, Leiter des Forschungsbereichs Immunologie am Leibniz-Institut für Arbeitsforschung in Dortmund. »Zum einen ist das wahrscheinlich vom Verhalten der Menschen getrieben, die jetzt aus dem Urlaub wiederkommen«, sagt er. Dort hätten die Menschen mehr Kontakte gehabt und trügen das Virus nun in die Schulen und Arbeitsplätze. »Zum anderen haben wir natürlich neue Varianten, die sich langsam durchsetzen.«

Corona bleibt gefährlich

Bisher verläuft der Anstieg aber eher gedämpfter als in früheren Wellen – vermutlich wegen der immer noch weit verbreiteten Immunität in der Bevölkerung. So bezeichnet Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, die Lage in den Krankenhäusern als stabil, »auch wenn wir ein bisschen mehr Infektionsaktivität in den letzten Wochen sehen, sowohl bei Mitarbeitern als auch bei Patienten«. Viele Infizierte seien einfach mit Corona im Krankenhaus, weil sie wegen anderer medizinischer Probleme aufgenommen würden. Kluge weist aber darauf hin, dass das nicht für immungeschwächte, schwer kranke oder sehr alte Patienten gelte. »Die kriegen dann doch noch mal, gerade wenn sie noch nicht komplett geimpft sind, eine schwere Lungenentzündung durch Corona«, sagte er gegenüber dem Science Media Center Deutschland.

Das heißt, für einen beträchtlichen Teil der Bevölkerung – Menschen über 60 Jahre, Vorerkrankte, Immunschwache – ist Sars-CoV-2 immer noch potenziell gefährlich. Das betrifft vor allem Ausbrüche in medizinischen Einrichtungen und der Pflege, wo eben sehr viele besonders gefährdete Menschen betroffen sind. Die Ärztin und Epidemiologin Berit Lange hält es deswegen für denkbar, dort noch einmal Schutzmaßnahmen einzuführen. »Ich kann mir so etwas wie Maskenpflicht oder -empfehlungen in medizinischen Einrichtungen schon vorstellen, wenn sich abzeichnet, dass viele Menschen dort an Covid-19 erkranken«, sagt die kommissarische Leiterin der Abteilung für Epidemiologie am Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung. Das sei auch sinnvoll, weil es den Krankenstand beim Personal verringere. Außerdem könnten Teststrategien helfen – nicht nur gegen Corona, sondern in Zukunft zum Beispiel auch gegen Grippe. »Aktuell möchte keiner Tests in Altenheimen, das verstehe ich natürlich, das war sehr anstrengend und zusätzlich belastend für das Personal«, sagt sie. Aber es sei eine einfache Maßnahme, um Infektionen zu reduzieren.

Die gute Nachricht ist, dass die Impfungen auch Menschen mit medizinisch erhöhtem Risiko sehr gut vor schweren Erkrankungen schützen. Drei Impfdosen reduzierten zum Beispiel bei Menschen über 75 Jahren sogar noch nach mehreren Monaten die Krankenhauseinweisungen um etwa 90 Prozent und selbst bei immunschwachen Personen um zirka 60 Prozent. Fachleute gehen allerdings davon aus, dass speziell bei alten Menschen die Immunität schneller nachlässt. Eine der großen Unbekannten bei der kommenden Welle ist deswegen der Anteil der Menschen in Risikogruppen, die sich noch einmal impfen lassen. Eine hohe Impfquote in diesen Gruppen verringert die Zahl Schwerkranker und Toter im Herbst und Winter. Eine niedrige Impfquote dort ließe die Wellen dagegen schwerer verlaufen, als es eigentlich sein müsste.

Wer sollte sich die Auffrischungsimpfung holen?

Zugelassen ist die Auffrischungsimpfung Comirnaty XBB.1.5 gegen Sars-CoV-2 ab einem Alter von sechs Monaten. Die STIKO empfiehlt diese und weitere Impfungen derzeit jedoch nur für Menschen über 60 Jahre sowie Menschen mit ernsten Vorerkrankungen wie Diabetes oder Immunschwäche. Daneben sollten sich demnach auch Personen in Pflegeeinrichtungen sowie mit beruflich erhöhtem Infektionsrisiko impfen lassen, zum Beispiel Personal in Medizin und Pflege.

»Eltern können ihre Kinder durchaus impfen lassen«Carsten Watzl, Leibniz-Institut für Arbeitsforschung

Die US-Seuchenschutzbehörde CDC rät außerdem Schwangeren die Auffrischung und empfiehlt darüber hinaus, Kinder ab sechs Monaten impfen zu lassen. »Ich sehe da schon einen Bruch in der Argumentation bei der STIKO, weil die ja sagt: Wir haben eine gute Immunität bei Kindern, deswegen muss man da nicht mehr impfen«, sagt Carsten Watzl. »Aber wenn wir jetzt ein paar Jahre warten, dann haben bei der aktuellen STIKO-Empfehlung womöglich die neuen Jahrgänge keine gute Immunität mehr.« Die STIKO sage aber nicht, dass die Impfung für Kinder gefährlich sei, fügt der Forscher hinzu. »Eltern können ihre Kinder also durchaus impfen lassen.«

Ob gesunde Erwachsene an diesem Punkt ebenfalls vom Booster profitieren, ist dagegen unklar. Wer schon mehrfach geimpft und womöglich auch infiziert war, hat einen sehr lange anhaltenden Schutz vor schweren Erkrankungen. Der Schutz vor Infektionen selbst fällt dagegen vergleichsweise schnell ab. Allerdings ist er keineswegs zu vernachlässen, er liegt laut Watzl auch ein Jahr nach der letzten Coronaimpfung oder -infektion grob bei 50 Prozent. Für den Forscher ist das aber weniger relevant: »Für mich ist eigentlich das Wichtigste, dass wir ja nicht die Infektionen per se kontrollieren oder verhindern, sondern dass wir die schweren Erkrankungen verhindern.«

Nicht nur Covid-19 hat Langzeitfolgen

Der Haken dabei sind allerdings die Langzeitfolgen der Infektion. Dass sich Menschen mit dem zirkulierenden Virus anstecken, lässt sich zwar durch geeigneten Infektionsschutz reduzieren, aber eben nicht vollständig verhindern. Und damit auch nicht, dass immer wieder Menschen Long Covid und dergleichen entwickeln. »Die chronifizierten Verläufe sind schon ein Problem«, sagt Watzl. »Da verstehe ich auch, dass sich Betroffene vor den Kopf gestoßen fühlen, wenn man sagt, die Grundimmunität reicht aus.« Neben Long Covid verursacht die Infektion chronische Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. Impfungen und bereits durchgemachte Infektionen bieten einen Teilschutz, der aber keineswegs vollständig ist.

Nach wie vor ist unklar, wie oft solche Langzeitfolgen tatsächlich auftreten und wie stark Impfungen ihre Wahrscheinlichkeit verringern. Besonders bei Long Covid fehlt eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes, die Datengrundlage ist unsicher. Carsten Watzl bewertet das individuelle Risiko insgesamt als relativ gering. Für viele Menschen sei die Infektion womöglich weniger gefährlich als der Weg zur Arbeit. »Wenn ich so etwas kriege, ist natürlich völlig egal, ob ich vorher ein niedriges Risiko hatte«, schränkt er allerdings ein. »Sie merken, ich bin da hin- und hergerissen.«

Bei den Langzeitfolgen von Infektionen ist Covid-19 jedoch keineswegs das einzige Problem. Auch bei anderen Erkrankungen wie Grippe treten in den Monaten nach der akuten Krankheit Schlaganfälle, Entzündungen der Blutgefäße und schwere bakterielle Infektionen häufiger auf. Dass Virusinfektionen die Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrankungen erhöhen, ist ebenfalls lange bekannt. Das Respiratorische Synzytialvirus (RSV) kann langfristige Schäden an den Atemwegen verursachen, und dass die mysteriöse Krankheit ME/CFS – das chronische Erschöpfungssyndrom – allgemein mit Infektionen zusammenhängt, vermuten Fachleute nicht erst seit Sars-CoV-2.

RSV und Grippe

Deswegen ist der bisher moderate Anstieg der Coronafallzahlen keineswegs Anlass zur Entwarnung. Wenn das Wetter kühler wird und sich die Menschen mehr in Innenräumen aufhalten, werden die Ansteckungen zunehmen. Auch mit anderen Atemwegsviren, die ebenfalls zur Belastung des Gesundheitssystems beitragen. »Die respiratorischen Infektionen sind ein wichtiger Faktor in der allgemeinen Krankheitslast in Deutschland«, sagt Berit Lange.

»Ich gucke mir tatsächlich aktuell mit viel Aufmerksamkeit RSV und Influenza an, auch wenn hier der Anstieg vermutlich erst in einigen Wochen deutlich werden wird«, sagt sie ebenfalls. »Ich will eine mögliche neue Sars-CoV-2-Welle, zum Beispiel durch die neuen Varianten, nicht abtun, auch in Hinblick auf Langzeitkomplikationen. Aber aktuell wirkt sich der Anstieg der Infektionen noch nicht sehr auf die Belastung im Krankenhaussystem aus.« Selbst wenn die akute Coronawelle womöglich vergleichsweise moderate Folgen haben wird, ist sie nur eine Komponente der Erkältungssaison.

»Die respiratorischen Infektionen sind ein wichtiger Faktor in der allgemeinen Krankheitslast in Deutschland«Berit Lange, Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung

In den letzten beiden Jahren hat vor allem das Respiratorische Synzytialvirus ungewöhnlich heftige Krankheitswellen verursacht, die speziell starke Auswirkungen auf kleine Kinder haben können. Die Gründe dafür sind nach wie vor unbekannt, sagt Lange. »In unserer wissenschaftlichen Arbeit versuchen wir aktuell zu verstehen, welche Rolle zum Beispiel die Erwachsenen bei der Übertragung von RSV spielen. Das ist sehr wichtig, um die Dynamik dieses Erregers in Zukunft besser vorhersagen zu können.«

In sehr vorläufigen Daten aus noch nicht veröffentlichten Bevölkerungsstudien sehe ihr Team Hinweise darauf, dass es 2022 insgesamt mehr Reinfektionen bei Erwachsenen gab als 2021. »2021 waren dagegen in höherem Maße die Altersgruppen betroffen, die als Familien zusammenleben.« Es sei allerdings schwer zu sagen, was das bedeute, erklärt die Epidemiologin. Eine Möglichkeit sei, dass RSV 2021 wegen der noch bestehenden Kontaktbeschränkungen zu dieser Zeit vor allem in den Familien zirkulierte. Im Jahr danach waren dann die zuvor verschont gebliebenen Altersgruppen betroffen und ein höherer Anteil der Reinfektionen fand durch Kontakte außerhalb des Haushalts statt.

Das Bild, das sich 2022 zeigt, entspreche möglicherweise eher dem vorpandemischen Normalzustand, sagt Lange. Was genau das für die 2023 zu erwartende Welle bedeutet, sei schwer vorherzusagen – natürlich könnte aber eine weitere starke RSV-Welle den Gesundheitssektor durchaus erneut stark belasten. »Das kann uns speziell in den Kinderstationen Probleme bringen, wie in den letzten zwei Jahren.« Seit Mitte des Jahres ist immerhin ein RSV-Impfstoff für Schwangere zugelassen, der zugleich den Säugling schützt.

Die Grippe verursachte in der letzten Wintersaison ebenfalls eine recht schwere Welle, die zur allgemeinen Krankheitslast auch in den Kliniken beitrug. Hinzu kommt, dass das Influenzavirus sehr schwer berechenbar ist. »Grippe ist aus meiner Sicht aktuell noch weniger vorhersehbar als RSV«, sagt Lange. »Influenza ist variabler, was die Viruslinien angeht und wie eine Saison verlaufen kann.«

Wie gefährlich sind die Varianten?

Womöglich ist das Gesundheitssystem auf die Kombination dieser Infektionen nicht gut vorbereitet. »Unser größtes Problem auf den deutschen Intensivstationen ist der Personalmangel gerade im Pflegebereich«, sagt der Intensivmediziner Kluge. »Wir wissen von vielen Berichten sowie Daten aus dem Register, dass rund 25 Prozent der deutschen Betten wegen Personalmangel nicht betrieben werden können.« Die Intensivstationen seien schon jetzt sehr gut ausgelastet. Wenn dann noch Patienten mit Corona, Grippe und anderen Virusinfektionen dazukämen, sei das problematisch, gerade wenn das Personal gleichzeitig noch erkranke. »Das ist derzeit meine größte Sorge«, sagt Kluge.

Neue, ansteckendere Coronavarianten könnten dieses Problem noch einmal verschärfen. Gleich mehrere neue Varianten scheinen derzeit das Potenzial zu haben, den bisherigen Variantenzoo zu verdrängen. Und eine Variante, die sich gut genug verbreitet, um die anderen Viruslinien verschwinden zu lassen, erzeugt auch eine stärkere Ansteckungswelle. »Die Veränderungen zum Beispiel in der Übertragbarkeit oder Immunflucht durch neu entstehende Varianten beeinflussen aktuell die Infektionsdynamik von Sars-CoV-2 noch mehr als die saisonalen Veränderungen der Kontaktintensität, als das bei RSV und auch eingeschränkt bei der saisonalen Grippe der Fall ist«, sagt Berit Lange.

Einerseits entstehen immer neue Abkömmlinge von aktuell zirkulierenden Stämmen, die sich in wenigen Positionen in der Bindungsstelle für Antikörper unterscheiden und deswegen weniger gut erkannt werden. Die prominentesten Vertreter dieser Entwicklung sind derzeit EG.5 und FL.1.5.1; im Lauf der Virusevolution können solche Varianten durchaus einen deutlichen Verbreitungsvorteil entwickeln und stärkere Infektionswellen auslösen. Die Abkömmlinge von EG.5 scheinen mit einem Anstieg der Fallzahlen in einigen Ländern zusammenzuhängen.

Andererseits hat das Auftauchen von Omikron selbst gezeigt, dass immer wieder völlig neue Coronavarianten mit sehr vielen neuen Mutationen entstehen können, die das Bild radikal verändern. Und eine solche Variante ist möglicherweise BA.2.86, die Fachleute derzeit sorgfältig beobachten. Mit über 30 neuen Mutationen gegenüber ihrem letzten bekannten Vorfahren erinnert sie stark an die Omikron-Variante, die der Pandemie einen neuen Schub gab. Solche stark mutierten Varianten entstehen mutmaßlich, wenn immunschwache Menschen über einen längeren Zeitraum infiziert sind. Ob diese Variante tatsächlich einen starken Verbreitungsvorteil hat oder gar schwerere Verläufe verursacht, wird man erst in mehreren Wochen wissen.

Infektionsschutz ist immer noch sinnvoll

Insgesamt ist Carsten Watzl jedoch optimistisch: »Soweit wir das wissen, sind die neuen Varianten bisher nicht gefährlicher«, sagt er. Bereits jetzt deuten Studien darauf hin, dass keine der neuen Varianten der in der Bevölkerung vorhandenen Grundimmunität gegen Omikron entkommt – auch nicht BA.2.86. Und das heißt ebenso: Man bildet nach der neuen Impfung neutralisierende Antikörper, die ebenfalls gegen diese Varianten wirken.

»Aktuell noch wenig vorhersagbar ist für mich, wie stark die Welle von RSV und Influenza insbesondere bei Kindern wird«, sagt Berit Lange. Wenn mehrere ungünstige Faktoren zusammenkämen, könne das auch mal zu einer ernsten Situation führen – und sogar Gegenmaßnahmen nötig machen. »Das ist im Sommer in Chile passiert, da gab es eine schwere RSV-Welle«, erklärt sie. Dort habe man dann Homeoffice für Eltern kleiner Kinder eingeführt.

Lange glaubt zwar nicht, dass im Herbst und Winter in Deutschland noch einmal allgemeine Vorschriften nötig werden. Aber sie hält gleichzeitig nichts davon, die Atemwegserkrankungen im Winter einfach hinzunehmen. Schon in der Winterwelle 2022 war es vor allem die Kombination der verschiedenen Erreger, die für eine große Zahl ernsthaft Erkrankter sorgte. »Wir können durch gutes Management bei Influenza, bei RSV und natürlich auch bei Sars-CoV-2 die Krankheitslast reduzieren«, sagt sie. »Das sollte unser Ziel sein.«

Deswegen ist Infektionsschutz mit dem Nachlassen der Gefahr durch Covid-19 keineswegs unnötig geworden. Carsten Watzl bestätigt das: »Ich bin ein großer Verfechter davon, mit ein bisschen mehr Infektionssensibilität aus der Pandemie rauszugehen«, sagt er. Dazu gehöre zum Beispiel, dass man mit einem Infekt, egal mit welchem, nicht zur Arbeit geht, sondern zu Hause bleibe. »Damit wäre schon viel gewonnen.«

Wer krank ist, sollte außerdem beim Einkaufen oder dergleichen Maske tragen, allein schon, um nicht andere Leute anzuspucken. Allgemein Maske in öffentlichen Verkehrsmitteln und geschlossenen Räumen zu tragen, ist besonders für Risikogruppen neben der Auffrischungsimpfung im Herbst und Winter sinnvoll. Aber auch gesunde Menschen können mit wenig Aufwand die Wahrscheinlichkeit reduzieren, sich mit mehr oder weniger lästigen Erregern anzustecken. Dazu muss man sich keineswegs übermäßig einschränken – ein wenig mitdenken reicht. Eine ganze Menge Krankheitserreger vermeidet man schon durch regelmäßiges Händewaschen. Und in der Bahn oder im Wartezimmer am Handy spielen kann man genauso gut mit Maske.