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Medikamentenstudien: »Schwangere gehören zu den besonders schützenswerten Personen«

Aus guten Gründen nehmen Schwangere nur selten an Arzneimittelstudien teil. Doch es gibt Ausnahmen. Die Coronaimpfung etwa, sagt der Ethiker und Kardiologe Georg Schmidt im Interview.
Schwangeren ist empfohlen, sich mit einer Impfung vor dem Coronavirus zu schützen.

Viele Arzneien, die Frauen während ihrer Schwangerschaft einnehmen, wurden kaum an ihnen erforscht. Warum das so ist und weshalb die Impfung gegen das Covid-19-Virus eine Ausnahme darstellt, erklärt Georg Schmidt im Interview. Er ist Kardiologe und Vorsitzender des Arbeitskreises Medizinischer Ethik-Kommissionen in Deutschland.

»Spektrum.de«: »Nehmen Sie dieses Medikament nicht ein, wenn Sie schwanger sind oder stillen.« Einen solchen Satz liest man auf Beipackzetteln häufig. Warum ist so wenig über die Wirkung von Arzneien bei schwangeren Frauen bekannt?

Georg Schmidt: Schwangere gehören in der klinischen Forschung zu den besonders schützenswerten – vulnerablen – Personen, wie Kinder und Jugendliche. Um bei ihnen die Wirkung eines Medikamentes oder einer Impfung zu erforschen, braucht es triftige Gründe.

Warum sind werdende Mütter besonders vulnerabel?

Schwangere Frauen sind ja nicht allein. Sie tragen ein Ungeborenes in sich. Und dieses gilt es zusätzlich zu schützen. Die Folgen von Arzneien auf die Entwicklung des Embryos lassen sich tatsächlich nur schwer bis gar nicht vorhersagen. Aus ethischer Sicht dürfen wir Schwangere daher nur dann in Medikamentenstudien einbeziehen, wenn sie oder ihr Kind persönlich davon profitieren könnten. Fehlt dieser direkte zu erwartende Nutzen, lassen wir Schwangere in Ruhe.

Wann ist das der Fall?

Ein interessantes Beispiel ist die Impfung gegen Covid-19. Aus Studien wissen wir, dass Schwangere, die sich mit dem Covid-19-Virus infizieren, ein drei- bis fünffach erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. Das liegt unter anderem wahrscheinlich daran, dass ihr Immunsystem sich in der Schwangerschaft verändert. Die Zellen des Embryos stellen ja gewissermaßen einen Fremdkörper dar. Damit das Immunsystem diese nicht abstößt, werden die Abwehrkräfte runtergefahren. Für eine erfolgreiche Schwangerschaft ist das überlebenswichtig – für die Frau selbst bedeutet es jedoch, ein tendenziell höheres Risiko, bei einer Viruserkrankung oder anderen Infektionen schwer zu erkranken. Dazu kommen erhebliche körperliche Umstellungen.

Welche zum Beispiel?

Das Volumen, das das Herz in einer Minute pumpt, nimmt in der Schwangerschaft um fast die Hälfte zu. Während einer Schwangerschaft muss das Herz also deutlich mehr leisten. Je größer das Kind wird, desto mehr Platz braucht es. Im letzten Trimester drückt es dann meist auf die inneren Organe.

Schwangere können deshalb nicht mehr so tief atmen …

Genau, ihr Atemzugvolumen nimmt ab, die Herzfrequenz steigt weiter. In dieser Situation ist eine schwere Infektion eine enorme zusätzliche Belastung für den Körper. Es fehlen Kapazitäten, der Körper kann an seine Grenze kommen. Hinzu kommen Veränderungen in der Blutgerinnung, die die Neigung zu Blutgerinnseln und Embolien erhöhen.

Corona-Impfempfehlung für Frauen mit Kinderwunsch, Schwangere oder Stillende

Schwangere und Stillende sind dazu aufgerufen, sich gegen das Coronavirus impfen zu lassen, denn die Impfung schützt Mutter und Kind. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Grundimmunisierung mit zwei Dosen des Covid-19-mRNA-Impfstoffs Comirnaty (BioNTech/ Pfizer). »Schwangere sollen unabhängig von ihrem Alter mit Comirnaty und nicht mit Spikevax geimpft werden«, heißt es weiter. Wenn die Schwangerschaft nach bereits erfolgter Erstimpfung festgestellt worden sei, sollte die Zweitimpfung erst ab dem 2. Trimenon durchgeführt werden.

Stillenden wiederum empfiehlt die STIKO eine Covid-19-Impfung mit zwei Dosen eines mRNA-Impfstoffs im Abstand von 3 bis 6 (Comirnaty) beziehungsweise 4 bis 6 Wochen (Spikevax). Stillende unter 30 Jahren sollten mit Comirnaty geimpft werden.

Frauen im gebärfähigen Alter, insbesondere mit Kinderwunsch, empfiehlt die STIKO die Covid-19-Impfung ausdrücklich, »um bei einer zukünftigen Schwangerschaft bereits ab Konzeption über die Schwangerschaft optimal gegen diese Erkrankung geschützt zu sein«.

Weitere Informationen zur Coronaimpfung finden Sie auf den Seiten des Robert Koch-Instituts.

Die Coronaimpfung brächte Schwangeren also einen entscheidenden Vorteil und rechtfertigt damit, die Vakzine klinisch an ihnen zu testen?

So einfach ist das nicht. Nur, weil die Frauen an dieser Stelle einen potenziellen Nutzen aus der Impfung ziehen würden, heißt das nicht, dass wir nun gleich eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie genehmigen. Wir müssen alle bekannten und möglichen Risiken gegen den erwarteten Nutzen abwägen – für die Schwangere und das Ungeborene. Und weil das mit so vielen Unsicherheiten behaftet ist, versuchen wir, erst mal aus anderen Quellen möglichst viele Informationen zu gewinnen. Die Studie selbst ist tatsächlich der letzte Schritt und an diesen tasten wir uns langsam ran.

Heißt?

Wir sammeln und analysieren alle verfügbaren Daten. Wie jedes neue Medikament werden Impfstoffe zunächst an Tieren getestet, auch an trächtigen Tieren. Dazu kommen die Daten aus Studien mit Nichtschwangeren. Zusätzlich sammelt man Informationen über den Schwangerschaftsverlauf und die Entwicklung des Kindes von Schwangeren, die außerhalb einer klinischen Prüfung aus welchen Gründen auch immer eine Impfung erhielten.

Selbst wenn die Covid-19-Impfung ein gutes Beispiel ist, wann Schwangere in die klinische Forschung miteinbezogen werden, bleibt das Problem, dass viele Medikamente, die Frauen in der Schwangerschaft einnehmen, bislang nicht an ihnen getestet wurden. Woher ist bekannt, dass viele der Medikamente, die Schwangere einnehmen, weder Mutter noch Kind schaden?

Hier schöpfen wir aus Erfahrungswissen. Damit meine ich Daten von Frauen, die trotz ihrer Schwangerschaft aus verschiedenen Gründen ein zugelassenes Medikament genommen haben. Treten dabei Probleme auf, werden sie an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet. Dieses Verfahren heißt Pharmakovigilanz-System. Die Aussagekraft ist natürlich nicht annähernd so groß wie bei einer geplanten kontrollierten Studie, sie liefert aber über die Jahre wertvolle Informationen. Medikamente wie Paracetamol oder Ibuprofen werden von Schwangeren beispielsweise seit Jahrzehnten eingenommen. Anhand der eingegangenen Meldungen gibt es etwa die Empfehlung, Ibuprofen im letzten Drittel der Schwangerschaft nicht zu nehmen, da es bei dem Kind zu Herz- und Nierenprobleme führen kann.

Was bei Studien mit Schwangeren zu beachten ist

Der Vorsitzende des Arbeitskreises Medizinischer Ethik-Kommissionen, Georg Schmidt, hält es unter bestimmten Umständen für vertretbar, eine Studie mit Schwangeren durchzuführen. Dies wäre beispielsweise der Fall, wenn ein klarer medizinischer Nutzen für die Schwangere oder das Kind zu erwarten ist. Ebenso kann das der Fall sein, wenn im Rahmen einer Pandemie eine dramatische Gefährdung der Schwangeren und/oder des Kindes offenbar werden. Hier kann das Warten auf Ergebnisse aus Beobachtungen an Schwangeren außerhalb von Studien zu lange dauern.

Wichtig ist immer, dass die wissenschaftlichen Methoden, also das Studiendesign, geeignet sind, die Frage zu beantworten.

Könnte es auch sein, dass sich einige Nebenwirkungen erst so spät zeigen, dass sie gar nicht mehr mit der Medikamenteneinnahme in der Schwangerschaft in Verbindung gebracht werden?

Vollständige Sicherheit gibt es nicht. Wann immer möglich sollten Frauen während ihrer Schwangerschaft deshalb auf die Einnahme von Medikamenten verzichten. Dieses »wann immer möglich« schließt natürlich ein, dass Mittel manchmal eben nötig sind. Dann ist der Nutzen höher als das Risiko und eine Medikamenteneinnahme sinnvoll. Wir müssen mit dieser Unsicherheit und dem Abwägen leben.

Was ist mit Zika? Eine Infektion mit dem von Stechmücken übertragenen Virus ist für Ungeborene besonders gefährlich, wie seit nunmehr fünf Jahren bekannt ist. Warum gibt es bislang weder eine Zika-Schutzimpfung noch eine medikamentöse Prophylaxe? Müssten nicht gerade hier die klinischen Studien mit Schwangeren boomen?

Es stimmt zwar: Bei einer Zika-Infektion weisen Studien darauf hin, dass sich das Virus auf das ungeborene Kind übertragen und zu Fehlbildungen des Gehirns führen kann. Auch andere neurologische Auffälligkeiten werden mit der Infektion in Verbindung gebracht. Werdende Mütter sind in diesem Fall also besonders gefährdet. Aber allein in Asien deuten epidemiologische Daten auf eine weite Verbreitung hin. Weltweit sind derzeit keine akuten Ausbruchsgebiete bekannt, das Risiko ist gering. Medikamententest an Schwangeren sind insofern aus ethischer Sicht nicht vertretbar.

Ebola ist hingegen weiterhin eine Gefahr. Der letzte Ausbruch im Kongo ist beispielsweise nur wenige Monate her. Inzwischen gibt es zwar eine Impfung. Schwangeren Frauen wird diese jedoch nicht empfohlen. Dabei haben gerade sie ein besonders hohes Risiko, an der Infektion zu sterben. Über das Fruchtwasser können sie das Virus außerdem während der Geburt auf das Neugeborene übertragen. Warum wird der Impfstoff also noch nicht an werdenden Müttern getestet?

Auch hier müssen wir erst mal Daten sammeln. Laut der Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) gibt es beispielsweise rund 300 Berichte von Frauen, die während der Schwangerschaft mit Ervebo geimpft oder kurz nach der Impfung schwanger wurden. Schwere unerwünschte Nebenwirkungen scheint es hier nicht gegeben zu haben. Für eine generelle Empfehlung reicht diese geringe Fallzahl allerdings nicht aus. Wohl aber, wenn eine schwangere Frau ein eindeutiges Risiko hat, sich mit Ebola zu infizieren. Dann überwiegt der potenzielle Nutzen und laut EMA ist die Impfung angebracht. Die Daten dieser Fälle werden gesammelt und entsprechend ausgewertet, um die Empfehlungen künftig anzupassen.

Kann eine klinische Studie das nicht ersetzen?

Nein. Eine werdende Mutter zu impfen, die kein besonderes Risiko hat, bleibt ethisch unvertretbar. Eine Impfstudie speziell an Schwangeren würde ich daher zum jetzigen Zeitpunkt nicht befürworten.

Wie lässt sich verhindert, dass so etwas wie im Fall des Beruhigungsmittels Contergan nicht wieder passiert? Das Medikament hatte starke Fehlbildungen bei Ungeborenen zur Folge (siehe Infokasten).

Es ist schrecklich, was damals geschehen ist. Eine Wiederholung ist jedoch nicht mehr denkbar. Tatsächlich hat der Vorfall dazu geführt, die weltweiten Standards zur Arzneimittelsicherheit zu entwickeln, die wir heute haben, und dass wir bei Schwangeren so vorsichtig sind.

Was ging damals mit Contergan schief?

In Deutschland wurde das Beruhigungs- und Schlafmittel Thalidomid (Contergan) am 1. Oktober 1957 rezeptfrei zugelassen. Es wirkte beruhigend, blieb in Tierversuchen unauffällig und zeigte bei ersten Anwendungen am Menschen keine bedenklichen Nebenwirkungen. Die Herstellerfirma empfahl das Medikament unter anderem bei Nervosität, Ängsten und Schlafstörungen sowie gegen Schwangerschaftsübelkeit. Mit verheerenden Folgen: Das Mittel war nur scheinbar frei von Nebenwirkungen. Tatsächlich schädigte es die Nerven und beeinflusste die Entwicklung des Embryos. Je nachdem, zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft das Medikament eingenommen wurde, störte es die Ausbildung der Extremitäten, des Schädels oder der inneren Organe. Insgesamt wurden in Deutschland ungefähr 5000 Kinder mit Contergan-Schäden geboren. Zudem kam es zu einer unbekannten Zahl von Totgeburten. Der Contergan-Skandal gab den Anlass für die Verabschiedung des deutschen Arzneimittelgesetzes, das mittlerweile den Standard für die Arzneimittelsicherheit in Deutschland setzt. Der Prozess gegen die Herstellerfirma wurde im Dezember 1970 mit einem Vergleich eingestellt.

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