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Covid-19: Die Corona-Pandemie sollte die Gendermedizin voranbringen

Viele Krankheiten verlaufen bei Frauen und Männern unterschiedlich. Auch Covid-19. Es sind vor allem Männer, die an den Folgen von Sars-CoV-2 sterben. Was sich daraus lernen lässt? Dass geschlechtssensible Medizin unerlässlich ist.
Warten auf den Arzt: Männer und Frauen haben oft unterschiedliche Krankheitsverläufe.

Es war Anfang März 2020, als die ersten Medien berichteten, Covid-19 verlaufe bei Frauen und Männern unterschiedlich. »Darum trifft Corona Männer stärker«, lauteten die Schlagzeilen, oder »Der kleine Unterschied: Warum das neue Coronavirus für Männer besonders gefährlich ist«. Die Artikel beriefen sich auf interessante Zahlen: Frauen erkranken laut Statistik damals häufiger an Covid-19, Männer jedoch sterben eher daran – in bestimmten Altersgruppen mit einem um fast 50 Prozent erhöhten Risiko. Mittlerweile sind die Infektionszahlen nahezu ausgeglichen. Was bleibt: Deutlich häufiger als Frauen müssen Männer wegen einer Coronainfektion auf die Intensivstation.

Christine Hidas, leitende Oberärztin der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Darmstadt, kann das bestätigen: »Wir haben definitiv mehr Männer als Frauen aufgenommen. Auch mittelalte Männer sind schwerer als Frauen an Covid erkrankt, waren öfter krankenhauspflichtig und kamen eher auf die Intensivstation.« Häufiger als Frauen mussten die Darmstädter Ärzte ihre männlichen Patienten an die ECMO anschließen, ein Gerät, das bei akutem Lungenversagen zum Einsatz kommt.

Wer die Gründe für die Unterschiede sucht, stößt auf verschiedene Erklärungen: Studien zufolge erkranken Frauen vor allem vor den Wechseljahren, wenn sie im erwerbsfähigen Alter sind – weil sie eher als Männer in Berufen arbeiten, bei denen das Infektionsrisiko auf Grund vieler Kontakte hoch ist: in der Pflege oder im Einzelhandel beispielsweise. »Da ist kein Homeoffice möglich, diese Frauen mussten im Lockdown trotzdem zur Arbeit gehen«, erklärt Ute Seeland, Fachärztin für Innere Medizin und stellvertretende Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Geschlechterspezifische Medizin. »Sie nutzten vielleicht die Straßenbahn, um zur Arbeit zu kommen, und brachten vorher die Kinder in den Kindergarten.«

Seeland hat noch eine zweite Erklärung, warum sich Frauen zwischenzeitlich häufiger mit Covid-19 ansteckten, obwohl sie die Pandemie im Durchschnitt ernster nehmen als Männer und sich strenger an Abstands- und Hygieneregeln halten. Sie liegt auf molekularbiologischer Ebene: »Der genetische Code für ACE-2, ein Protein, das bei der Infektion eine Schlüsselrolle spielt und quasi die Eintrittspforte ist, liegt auf dem X-Chromosom. Und davon haben Frauen nun mal zwei.« Die Ärztin vermutet, dass im Körper von Frauen dadurch mehr ACE-2 zur Verfügung steht, was es dem Virus leichter macht, in Zellen einzudringen.

»Das Immunsystem der Männer gerät zwar nicht so schnell ins Wanken. Aber wenn, dann ist es nur schwer wieder zu regulieren«(Ute Seeland, Gendermedizinerin)

Warum es dann trotzdem seltener als bei Männern zu einem schweren Verlauf und zum Tod wegen Covid-19 kommt, liegt an den Hormonen: Im Blut von Frauen zirkuliert Östrogen. »Das Sexualhormon hemmt den Zytokinsturm«, erklärt Gendermedizinerin Seeland. Dabei handelt es sich um eine Überreaktion des Immunsystems, für die der Körper im späten Stadium der Erkrankung reichlich Zytokine wie Interleukin-6 produziert. Sie befeuern die Abwehr so sehr, dass es in dieser Phase der Erkrankung kaum noch um das Virus geht: Die extreme Aktivität des Immunsystems ist dann die eigentliche Gefahr und kann ein lebensbedrohliches Multiorganversagen bewirken.

Frauen haben häufiger Long Covid als Männer

Das Immunsystem von Frauen ist Ute Seeland zufolge flexibler als das von Männern, dank des Östrogens jedoch besser in Balance. »Das der Männer gerät zwar nicht so schnell ins Wanken. Aber wenn, dann ist es nur schwer wieder zu regulieren. Das erklärt für mich ihre erhöhte Sterblichkeit durch Covid-19.« Die Ärztin hat mit Kolleginnen und Kollegen eine Studie veröffentlicht, für die das Team den positiven Einfluss von Östrogen auf den Krankheitsverlauf untersucht hat. Die Gruppe kam zu dem Schluss, dass eine Therapie mit Sexualhormonen die Überlebensrate bei schwer an Covid erkrankten Frauen verbessern könnte, wenn diese die Wechseljahre schon hinter sich und dadurch kein eigenes Östrogen mehr haben.

Mittlerweile ist klar, dass Frauen häufiger von Long Covid betroffen sind als Männer. Das Immunsystem reagiert auf Sars-CoV-2 ähnlich wie bei einer rheumatischen Erkrankung, die ja öfter Frauen trifft, vermutet Oberärztin Hidas. »Es ist, als käme ihr Immunsystem einfach nicht zur Ruhe. Das könnte aber auch daran liegen, dass Frauen vor der Infektion schon maximal erschöpft waren, weil sie mit dem Homeschooling der Kinder die doppelte Last hatten.«

Frauen und Männer reagieren nicht nur anders, wenn sie Covid-19 haben, sondern auch, wenn sie eine Impfung dagegen bekommen: Im Februar 2021 haben die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention Daten veröffentlicht, laut denen drei Viertel der Impf-Nebenwirkungen Frauen treffen. Kommt es nach der Impfung zu einem allergischen Schock, dann fast nie bei Männern. »Es ist wie immer«, sagt Hidas, die auch Vorsitzende der Frankfurter Gruppe des Deutschen Ärztinnenbundes ist. »Wirkstoffe werden nur an Männern getestet, und wenn man dann alle behandelt, kommen bei Frauen neue Nebenwirkungen raus.«

Ihre Kollegin Seeland ist davon überzeugt, dass bei Frauen die Hälfte oder ein Drittel der üblichen Impfdosis gegen Covid-19 ausreichen würde. »Frauen sollten nicht dieselbe Menge bekommen wie Männer. Es ist nichts Neues, dass sie auf Impfungen stärker reagieren, weil ihr Immunsystem aktiver ist.« Dass die Dosisfindungskurven nicht wenigstens an den Body-Mass-Index (BMI) angepasst werden, ärgert die Ärztin: »Wir haben nichts gelernt, alle machen einfach weiter wie bisher.«

»Was Gendermedizin angeht, sind wir tiefste Provinz«(Christine Hidas, Notfallmedizinerin)

Geschlechterunterschiede zu beachten hilft, Infektionen zu verstehen

Wie bisher, das bedeutet seit Jahrzehnten: Frauen finden in medizinischen Studien entweder keine Beachtung oder die Wissenschaftler werten die Daten nicht nach Geschlechtern getrennt aus – was angesichts der körperlichen Unterschiede allerdings nicht nur sinnvoll, sondern sogar dringend nötig wäre. »Die Daten beider Geschlechter zu vermischen, verzerrt das Ergebnis ungemein«, sagt Hidas. »Aber in Deutschland ist es, anders als zum Beispiel in Österreich, nicht vorgeschrieben. Was Gendermedizin angeht, sind wir tiefste Provinz.«

Dass noch viel Luft nach oben ist, beweisen die Daten von Sabine Oertelt-Prigione. Die Professorin für geschlechtersensible Medizin an den Universitäten in Bielefeld und dem niederländischen Nimwegen hat mit Forschenden aus den Niederlanden und Dänemark mehr als 4400 wissenschaftliche Studien zu Covid-19 untersucht. Im Fachmagazin »Nature Communications« veröffentlichte das Team die erschreckenden Ergebnisse seiner Metaanalyse: In nur vier Prozent der Studien erfolgte die Auswertung nach Geschlechtern getrennt.

Das Yentl-Syndrom

Die Bedeutung von Gendermedizin ist bekannt. Schon vor 30 Jahren beklagte Bernadine Healy, eine US-amerikanische Kardiologin, die Ungleichbehandlung von Männern und Frauen in der Medizin. Im Editorial des »New England Journal of Medicine« beklagte sie 1991 das »Yentl-Syndrom« – in Anlehnung an die Novelle »Yentle, the Yeshiva Boy« von Isaac Bashevis Singer.

In der Erzählung des Literatur-Nobelpreis-Trägers geht es um das jüdische Mädchen Yentl, das sich als Mann verkleidet, um an einer Religionsschule studieren zu können. Auch Herzpatientinnen, sagte Healy, sollten sich am besten als Männer verkleiden, um medizinisch gut versorgt zu werden. Sie müssten nämlich sonst erst beweisen, so herzkrank zu sein wie ein Mann, um dieselbe Behandlung zu erfahren. Die Statistik gibt der mittlerweile verstorbenen Kardiologin Recht: Studien belegen, dass Frauen nach einem Herzinfarkt häufiger sterben als Männer. Und dass ihre Überlebenschancen steigen, wenn eine Ärztin sie behandelt.

Oertelt-Prigione hält das für bedenklich: »Von Anfang an konnten wir sehen, dass diese Krankheit bei Frauen und Männern unterschiedlich verläuft. Darauf weisen die Zahlen der Einweisungen ins Krankenhaus und der Todesfälle hin. Arzneimittel und nicht pharmakologische Maßnahmen könnten also unterschiedliche Auswirkungen haben – abhängig davon, ob die Patienten weiblich oder männlich sind.«

Zunächst vermutete die Professorin, das Problem sei dem Zeitdruck zu Beginn der Pandemie geschuldet. Die Erstautorin, Emer Brady aus dem dänischen Aarhus, hat dazu in einer Pressemitteilung der Universität Stellung genommen: »In Bezug auf den Zeitdruck haben wir gehofft, dass mit dem Fortschreiten der Pandemie das Bewusstsein wachsen würde, wie Geschlecht und Gender mit der Erkrankung zusammenhängen.« Man sei davon ausgegangen, dass zunehmend mehr Studienprotokolle mit dem Fokus Geschlecht und Gender registriert werden. »Leider war das nicht der Fall.«

Das sei nicht nur gefährlich, sondern eine vertane Chance, sagt Oertelt-Prigione: »Die Geschlechterunterschiede in den Blick zu nehmen, hat bei Covid vielfach dazu beigetragen, die Infektion besser zu verstehen. Es wird uns auch helfen, die medizinische Behandlung zu verbessern. Unterschiede in Bezug auf das Geschlecht zu berücksichtigen, ist ein unerlässlicher Schritt in Richtung einer personalisierten Medizin.«

»Corona hat der geschlechtersensiblen Medizin einen Schub verpasst«

Die Pandemie sei auf gewisse Weise für ihr Fach eine Art Glücksfall gewesen, sagt Gendermedizinerin Seeland, die sich in der Margarete Ammon Stiftung für die Förderung geschlechterspezifischer Medizinforschung engagiert: »Corona hat der geschlechtersensiblen Medizin einen Schub verpasst und die Schwachpunkte des Gesundheitssystems offengelegt, etwa die Unterbesetzung und Unterbezahlung in der Pflege.« Ginge es nach Seeland, wäre Gendermedizin ein eigenes medizinisches Fach, »wie Anatomie oder Kardiologie«.

Davon ist Deutschland allerdings noch ein paar Veränderungen entfernt: Bisher gibt es nur zwei Institute, eins an der Berliner Charité, das andere an der Universität Bielefeld. »22 Prozent der Unis haben geschlechtssensible Medizin in Form von Vorlesungen und Seminaren im Lehrplan, sie sind meine Hoffnungsträger«, berichtet Seeland, fordert jedoch auch Prüfungsrelevanz: »Nur, was geprüft wird, wird gelernt.« Zudem müsse man Lehrbücher schreiben und eLearning-Formate anbieten, denn bisher gebe es bloß sehr wenig Lehrmaterial.

Fragt man Seeland, wann die Ignoranz von Frauen in der Medizin ihren Anfang nahm, sagt die Ärztin: »Mit der Hexenverfolgung. Kannten sich Frauen im Mittelalter mit Medizin und Heilung aus, wurden sie verbrannt. Fortan war die Lehre rein männlich geprägt, die Frauen galten als schwach, krank und leidend. Erst vor 20 Jahren bekannte die medizinische Gesellschaft in den USA, dass Frauen keine kleinen Männer sind.«

»Wenn irgendjemand beweisen würde, dass man Geld sparen kann, wenn man Männer und Frauen mit Covid anders behandelt, würde sich etwas ändern«(Christine Hidas)

Die Pandemie hätte klar gezeigt, dass man nicht alle gleich behandeln dürfe, sagt Hidas vom Ärztinnenbund. »Wir hätten die Gendermedizin also von vornherein mitdenken können. Nun haben wir weltweit lauter Daten, die nicht geschlechtergetrennt ausgewertet wurden. Man müsste mal Herrn Lauterbach fragen, ob er das nachträglich machen könnte.« Hidas stammt aus Ungarn, alle Frauen in ihrer Familie waren berufstätig. Die fehlende Gleichberechtigung in ihrem Berufszweig mache sie mitunter fassungslos, sagt die Ärztin: »Die Medizin ist ein Altherrenverein.«

Ob Gendermedizin jemals selbstverständlich werde? »Nur, wenn sie einen ökonomischen Vorteil hätte«, sagt Hidas. »Wenn irgendjemand beweisen würde, dass man Geld sparen kann, wenn man Männer und Frauen mit Covid anders behandelt, würde sich etwas ändern, davon bin ich überzeugt.«

Es geht in der Gendermedizin nicht darum, eine neue Medizin für Frauen zu schaffen und die bestehende für Männer zu behalten. »Anders, als manche glauben, ist geschlechtssensible Medizin keine Frauenmedizin«, betont Ärztin Seeland, »denn sie schließt ja die Männer nicht aus.« Vielmehr gehe es darum, das Wissen zu verbreiten, dass es zwischen Männern und Frauen Unterschiede gibt. Diese wenigstens in Zukunft zu berücksichtigen, wird die Medizin verbessern – für alle.

Studien ohne Frauen und weibliche Mäuse

Körpergröße, Muskelmasse, Hormoneinfluss, Nierenfunktion, Stoffwechsel, Immunsystem – männliche und weibliche Körper unterscheiden sich. Entsprechend unterschiedlich verwerten sie manchmal Arzneimittel. Dennoch trennt die Wissenschaft bei der Entwicklung neuer Medikamente bis heute oft nicht zwischen Mann und Frau. Das fängt schon bei den Tierversuchen an, die Studien mit Menschen vorangestellt sind: In acht von zehn Fachbereichen untersuchen Forschende hauptsächlich männliche Tiere.

Im Jahr 1977 verbot die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA sogar, gebärfähige Frauen in Phase-I- und frühe Phase-II-Studien aufzunehmen, um Schwangere nicht einem Risiko auszusetzen. Die durch die Männer gewonnenen Erkenntnisse übertrug man einfach auf Patientinnen. Mit teils fatalen Folgen:

  • Im Jahr 2002 ist eine Studie erschienen, die bewies, dass das Herzmedikament Digoxin das Leben von herzkranken Frauen nicht verlängerte, sondern sogar verkürzte. Bei den Männern war das nicht der Fall; bei ihnen wirkte das Mittel wie gewünscht.
  • In den USA bekamen alle Erwachsenen die gleiche Dosis des Schlafmittels Zolpidem. Nachdem es bei Frauen am Tag nach der Einnahme häufig zu Autounfällen kam, stellte sich heraus, dass sie verglichen mit Männern morgens noch eine deutlich höhere Dosis des Wirkstoffs im Blut hatten, weil ihr Körper das Medikament langsamer abbaute. Seitdem verschreiben Ärzte Patientinnen nur noch die halbe Dosis.
  • Zur Therapie von Covid-19 kam im »Off-Label-Use« manchmal der Wirkstoff Hydroxychloroquin zum Einsatz. Nachdem das Medikament auf den Markt gekommen war, ergaben Studien. dass es vor allem bei Frauen – sie machten 65 bis 75 Prozent der Fälle aus – gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.
  • »Ein ganz drastisches Beispiel« nennt Vera Regitz-Zagrosek, Gründungspräsidentin der Deutschen und Internationalen Gesellschaft für Geschlechtsspezifische Medizin, im Interview mit Deutschlandfunk Kultur: »Die ersten Gerinnungshemmer zur Therapie des Herzinfarkts sind nur an Männern getestet worden. Als das erste Mal eine Frau, die gerade ihre Monatsblutung hatte, damit behandelt werden sollte, standen die Experten Kopf, weil niemand wusste, ob man einer menstruierenden Frau Gerinnungshemmer geben kann. Würde sie vielleicht innerlich verbluten? Das war wirklich grotesk, ist aber so passiert.«

    Seit 1993 sind Pharmafirmen in den USA aufgefordert, beide Geschlechter in ihre Versuche einzubeziehen. Sinnvoll ist das allerdings nur, wenn die Daten dann auch geschlechtergetrennt ausgewertet werden – sonst erscheinen die Ergebnisse verzerrt. In Deutschland jedoch stellen nur zwölf Prozent der Zulassungsstudien für Herzmedikamente die Nebenwirkungen geschlechtsspezifisch dar. Alle anderen zeigen Daten für die gesamte Probandengruppe – obwohl Frauen mehr Nebenwirkungen entwickeln als Männer.

    In Deutschland findet sich »in der Summe aller Phase-I-Studien für ein Medikament ein Frauenteil von 10 bis 40 Prozent«, berichteten die »forschenden Pharma-Unternehmen« im Mai 2021. Es handle sich um Studien, bei denen zunächst das »Verhalten« des neuen Wirkstoffs im Körper untersucht werde, »ohne Einfluss von Hormonschwankungen oder hormonellen Verhütungsmitteln«. Das sei am ehesten mit Männern zu realisieren. Bei Phase-II- und Phase-III-Studien mit Erkrankten liege der Frauenanteil dann bei 30 bis 80 Prozent.

    Am 31. Januar 2022 tritt die acht Jahre zuvor verabschiedete Verordnung Nr. 536/2014 der Europäischen Union (EU) in Kraft, die den Missstand korrigieren soll. Demnach sollen künftig alle an einer klinischen Prüfung Teilnehmenden repräsentativ für die Bevölkerungsgruppen sein – das schließt Alter und Geschlecht mit ein. Ausnahmen sind möglich, müssen jedoch gut begründet werden. Die Verordnung gilt für alle in der EU durchgeführten klinischen Prüfungen, aber nicht für nichtinterventionelle Studien.

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