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Kinderpsychiatrie: Die innere Leere

Die Schulnoten werden schlecht, das Lieblingsspielzeug steht einsam in der Ecke, und es rufen keine Freunde mehr an. Häufig steckt eine psychische Erkrankung dahinter, die man lange nur von Erwachsenen kannte: Depression.
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Depression bei Kindern? Gibt's das? Lange Zeit hegten Mediziner und Psychologen erhebliche Zweifel, dass auch die Kleinsten von dieser psychischen Erkrankung betroffen sein können. Doch inzwischen hat sich gezeigt, dass bis zu 2,5 Prozent der Kinder und 8,3 Prozent der Jugendlichen an Depression leiden.

Depression beim KleinkindLaden...
Depression beim Kleinkind | Lässt sich eine Depression schon beim Kleinkind erkennen?
"Es ist schwierig, eine Depression zu erkennen, weil sich ihre Symptome von Lebensalter zu Lebensalter stark unterscheiden", erklärt Beate Herpertz-Dahlmann. Die Direktorin der Kinder- und Jugendpsychiatrie am Universitätsklinikum Aachen kennt die Probleme, mit denen depressive Kinder und Jugendliche zu kämpfen haben: Kleinkinder im Alter zwischen ein und drei Jahren weinen schnell, reagieren ängstlich oder zornig, haben keine Lust zu spielen und schlafen schlecht. Depressive Schulkinder können sich nicht konzentrieren, erhalten schlechte Schulnoten, verspüren keinen Appetit und sprechen gar – auch als Zehnjährige! – über Selbstmord. Jugendliche wiederum hegen Selbstzweifel, sind lustlos oder hyperaktiv, apathisch oder aggressiv, fügen sich Verletzungen zu und ziehen sich immer mehr zurück.

Fehlende Botenstoffe

Über die Mechanismen der Depression rätseln die Wissenschaftler immer noch. "Die Bedeutung genetischer Faktoren für die Entstehung einer Depression im Kindes- und Jugendalter ist heute unumstritten", betont Herpertz-Dahlmann. "Kinder mit einem depressiven Elternteil haben eine Wahrscheinlichkeit von 20 Prozent, selbst an einer Depression zu erkranken."

Auch andere Veränderungen, die man bei depressiven Erwachsenen fand, sprechen dafür, dass biologische Faktoren eine Rolle spielen: Oft ist die Hirnrinde im vorderen Bereich verkleinert.
"Die Depression im Kindesalter scheint die gleiche zu sein wie die im Erwachsenenalter"
(Michael Huss)
Auffallend sind vor allem auch Störungen in Schaltkreisen des Nervensystems, die mit den Botenstoffen Noradrenalin oder Serotonin arbeiten. Inzwischen sind die meisten Hirnforscher davon überzeugt, dass bei einer Depression ein Noradrenalin- und Serotoninmangel im Gehirn vorliegt.

Lassen sich diese Befunde von Erwachsenen einfach auf Kinder übertragen? Die beiden Wissenschaftler sind sich nicht einig.
"Kinder sind keine kleinen Erwachsenen"
(Beate Herpertz-Dahlmann)
"Viele Forschungsergebnisse deuten daraufhin", betont Huss. "Die Depression im Kindesalter scheint die gleiche zu sein wie die, die wir später im Erwachsenenalter sehen. Aber sie erscheint im Kindesalter in einem anderen Gewand." – "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen", widerspricht Herpertz-Dahlmann. "Eine depressive Symptomatik bei einem Kind bedeutet nicht unbedingt, dass die Depression bis ins Erwachsenenalter hinein bestehen bleibt. Bis zum Alter von 22 Jahren wachsen noch viele Hirnbereiche, insbesondere die Hirnrinde im vorderen Bereich. Eine Mangelsituation bei einem Neunjährigen kann bei einem 22-Jährigen ausgeglichen sein."

Hilfe durch Psychotherapie

Einig sind sich die beiden Psychiater, dass depressive Kinder ärztliche Hilfe brauchen. Doch im Gegensatz zu Erwachsenen gibt es für Kinder und Jugendliche nur wenig wissenschaftlich fundierte Therapiestudien. "Dies gilt sowohl für die psychotherapeutische Behandlung als auch für die medikamentöse Therapie", stellt Herpertz-Dahlmann fest.

An der Schwelle der EwigkeitLaden...
An der Schwelle der Ewigkeit | Vincent van Gogh (1853-1890), der unter einer schweren Depression litt, malte kurz vor seinem Selbstmord das Bild "An der Schwelle der Ewigkeit".
Als psychotherapeutische Behandlung hat sich die kognitive Verhaltenstherapie besonders bewährt. Sie geht davon aus, dass die Art, wie wir denken, darüber entscheidet, wie wir uns fühlen und verhalten. "Wir wenden die Verhaltenstherapie nach Beck an", erklärt Herpertz-Dahlmann. Dieses Therapieverfahren sieht in einem negativen Selbst- und Weltbild sowie einer pessimistischen Zukunftserwartung die Ursache der Depression. Diesen Pessimismus vermag der Verstand nicht mehr zu überwinden: Ohne sichtbaren Grund oder sogar trotz Gegenbeweisen kommt der Betroffene zu willkürlichen Schlussfolgerungen, bezieht Ereignisse auf das eigene Ich und empfindet negative Erfahrungen als besonders belastend, während er positive Erlebnisse ausblendet.

Diese Denkfehler sollen dem jungen Patienten bewusst werden. "Hierbei geht es um die Schwierigkeiten des Hier und Jetzt", betont Herpertz-Dahlmann. "Durch eine Gegenüberstellung des Für und Wider seiner Argumente soll der Jugendliche dazu gebracht werden, seine negativen Gedanken zu erkennen und in Frage zu stellen." Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie gilt inzwischen für die Behandlung bei leichten bis mittelschweren Depressionen von Kindern und Jugendlichen als belegt. Doch bei Kindern mit schweren depressiven Störungen fehlen immer noch aussagefähige Therapiestudien.

Zusammen mit der Familie

Für besonders bedeutsam hält Herpertz-Dahlmann, dass das depressive Kind wieder aktiv wird. "Oft hilft ein Stundenplan, in dem für das Kind angenehme Aktivitäten und Unternehmungen festgelegt sind. So kann das Kind begreifen, dass ein Zusammenhang zwischen positiven Erlebnissen und Stimmungsaufhellung geschaffen werden kann."

Dies wird das Kind jedoch nicht allein schaffen, betont Herpertz-Dahlmann: "Ganz wichtig ist es, die Familie in die Behandlung miteinzubeziehen." Denn die seelische Erkrankung eines Familienmitglieds kann auf gestörte zwischenmenschliche Beziehungen innerhalb der Familie beruhen.
"Eltern sollten niemals fertige Lösungen präsentieren, sondern zuhören"
(Michael Huss)
Beispielsweise signalisieren Eltern unbewusst ihrem jüngsten Sprössling, hässlicher und ungeschickter zu sein als seine ältere Schwester und treiben ihn so in eine Depression. Diese krankhaften Beziehungsmuster soll die Familientherapie aufspüren und verändern.

Nicht immer will oder kann der junge Patient mitarbeiten. Oft ist viel Geduld vonnöten, um seine Zurückhaltung zu überwinden. "Eltern sollten auch niemals fertige Lösungen präsentieren, sondern zuhören", betont Huss. "Wichtigstes Ziel ist es zu erfahren, welche Dinge des Lebens noch Freude bereiten, um so einen Ausweg aus der schwierigen Lage zu finden."

Chemische Unterstützung

Viele Psychiater setzen bei der Therapie depressiver Kinder und Jugendlicher auf Antidepressiva. Medikamente sollten jedoch nur Teil des therapeutischen Gesamtplans sein – so sehen es jedenfalls die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie vor. "Für eine zusätzliche medikamentöse Behandlung sprechen ein hoher Schweregrad der Depression, eine chronische Depression, ein unzureichendes Ansprechen auf eine Psychotherapie und gravierende psychosoziale Stressfaktoren", meint Herpertz-Dahlmann.

Doch hier ergibt sich ein Problem: Wie bei vielen anderen Psychopharmaka sind nur wenige Medikamente für die Behandlung von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter zugelassen. "Für die meisten Antidepressiva liegen noch keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vor", weiß die Aachener Psychiaterin zu berichten.

Umstrittene Helfer

Bei depressiven Erwachsenen haben sich die "selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer" (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI) bewährt. Diese Substanzen hemmen die Aufnahme des Botenstoffs Serotonin in die Nervenzelle, wodurch die Übertragung von Nervensignalen verstärkt wird.
"Für die meisten Antidepressiva liegen keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vor"
(Beate Herpertz-Dahlmann)
Doch auf Grund zahlreicher Nebenwirkungen sind die SSRIs in den letzten Jahren zunehmend in die Kritik geraten. Vor allem eine möglicherweise erhöhte Selbstmordrate stand im Mittelpunkt der Diskussion. Mittlerweile hat sich der Verdacht relativiert. Trotzdem gibt es für SSRIs nach wie vor keinen überzeugenden Wirksamkeitsnachweis, und die Suizidgefahr bleibt bestehen.

Einzig über den Wirkstoff Fluoxetin, der seit Sommer 2006 für Kinder und Jugendliche ab acht Jahren zugelassen ist, gibt es umfangreichere Studien. Herpertz-Dahlmann weist auf die "Treatment for Adolescents with Depression Study" (TADS) hin, die 439 Jugendliche über 36 Wochen beobachtet und dabei auch die Wirkung des Medikaments mit einer Psychotherapie verglichen hat. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass Fluoxetin bei Jugendlichen mit schweren Depressionen die Erholung beschleunigt. Eine kognitive Behandlungstherapie vermag jedoch eher, die Selbstmordrate auf Dauer zu verringern; die Kombination beider Therapien erscheint am sichersten.

Zurückhaltung ist angesagt

Weniger selektiv als SSRIs wirken tri- und tetrazyklische Antidepressiva, die sowohl die Noradrenalin- als auch die Serotonin-Wiederaufnahme in die Nervenzelle hemmen. Hierbei scheiterte jedoch bislang der Nachweis, dass sie auch Kindern helfen.

Große Zurückhaltung wegen möglicher starker Nebenwirkungen und erhöhter Selbstmordgefahr empfehlen die beiden Mediziner auch bei Monoamin-Oxidasehemmern. Diese Substanzen steigern durch Blockade des Enzyms Monoamin-Oxidase die Konzentrationen von Noradrenalin und Serotonin im Zentralnervensystem. Der Abstand zwischen therapeutisch wirksamer und toxischer Dosis sei bei Kindern und Jugendlichen zu gering, so dass sie hier nicht eingesetzt werden sollten, warnen Huss und Herpertz-Dahlmann.

Auch bei Johanniskrautextrakten, die bei leichten bis mittelschweren Depressionen häufig eingesetzt werden, bleibt Herpertz-Dahlmann skeptisch. Die Extrakte sind für Kinder ab elf Jahren ohne Wirkungsnachweis zugelassen worden. "Es fehlt an kontrollierten Studien zu Johanniskrautpräparaten", erklärt Herpertz-Dahlmann. "Deshalb sollte Johanniskraut nicht gegeben werden." Huss ist anderer Auffassung: "Nach meinen Erfahrungen zeigt Johanniskraut eine gute Wirksamkeit. Vorteilhaft ist auch seine gute Verträglichkeit."

So zeigt sich, dass man immer noch viel zu wenig über Depression im Kindes- und Jugendalter weiß – obgleich diese psychische Krankheit eine hohe Bedeutung hat: Immerhin kann sie die Entwicklung junger Menschen entscheidend beeinträchtigen. Hier scheint ein beträchtliches Maß an Forschungsarbeit erforderlich zu sein, um Antworten auf die zahlreichen noch ungeklärten Fragen zu finden.
09.02.2008

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 09.02.2008

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