Das umfangreiche Nachschlagewerk zu psychischen Erkrankungen, das als »Heilige Schrift der Psychiatrie« gilt, wird sich ändern. Die fünfte und aktuelle Version des »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM) listet fast 300 verschiedene Erkrankungen auf, die von Fachleuten diagnostiziert und behandelt werden können. Herausgegeben wird es von der American Psychiatric Association (APA), der wichtigsten Vereinigung von Psychiaterinnen und Psychiatern in den USA.

Das Diagnosemanual steht jedoch seit Langem in der Kritik. Insbesondere die Art und Weise, wie es psychische Störungen klassifiziert, bezeichnen Experten als wissenschaftlich nicht fundiert.

Ende Januar 2026 hat die APA Pläne angekündigt, diese Probleme durch eine Überarbeitung anzugehen. Der damit betraute Ausschuss, das Future DSM Strategic Committee, schlägt vor, in der nächsten Ausgabe die Leitlinien für die Diagnose zu ändern und sich stärker auf objektivere Messgrößen für Krankheiten zu konzentrieren: auf Biomarker, die auf psychische Erkrankungen hinweisen können.

Diese Änderungen würden sich grundlegend auf künftige Ausgaben des Handbuchs auswirken. »Wir müssen es richtig machen, daher könnte es etwas Zeit in Anspruch nehmen. Aber wir werden es so schnell wie möglich angehen, da das Feld dafür bereit ist«, sagte APA-Psychiater Nitin Gogtay auf einer Pressekonferenz zu den Änderungen.

»Ich befürchte, dass wir am Ende niemandem gerecht werden, wenn wir versuchen, es allen recht zu machen«Ashley Watts, Psychologin

Wie die Überarbeitung aussehen soll, erläutern fünf Artikel im »American Journal of Psychiatry«. Darin spiegelt sich der Optimismus der APA wider, dass das DSM auf diese Weise wissenschaftlicher wird. Der DSM-Ausschuss hat sogar vorgeschlagen, den Namen entsprechend zu ändern. Das »S« in »DSM« solle künftig nicht mehr für »Statistical« stehen, sondern für »Scientific«, also »wissenschaftlich«.

Einige Experten glauben jedoch nicht, dass die Änderungen das Handbuch besser machen. »Ich bin mir nicht sicher, ob das neue Diagnosemodell zum jetzigen Zeitpunkt einen großen Nutzen haben wird«, sagt die Psychologin Ashley Watts. »Ich befürchte, dass wir am Ende niemandem gerecht werden, wenn wir versuchen, es allen recht zu machen.«

Die vorgeschlagenen Änderungen würden es Fachleuten ermöglichen, differenziertere Diagnosen zu stellen. Derzeit erhalten Menschen nach sehr spezifischen Kriterien bestimmte Diagnosen wie eine »Major Depression« oder eine »Bipolar-I-Störung« – unter anderem deshalb, weil die Krankenkassen diese für die Abrechnung benötigen. (Im Gegensatz zu den USA werden psychische Störungen in Deutschland mit dem von der Weltgesundheitsorganisation veröffentlichten Klassifikationssystem für Erkrankungen ICD – der »International Classification of Diseases« – diagnostiziert. Das DSM findet hierzulande unter anderem in der klinischen Forschung Verwendung; Anm. d. Red.)

»Ärzte sehen sich oft gezwungen, eine bestimmte Diagnose zu stellen – selbst wenn nur sehr wenig Gewissheit besteht«Maria Oquendo, Psychiaterin

Den behandelnden Ärztinnen und Psychologen stehen allerdings nicht immer genügend Informationen zur Verfügung, um eine korrekte Diagnose zu stellen. Ein Notarzt, der jemanden mit einer akuten psychotischen Episode vor sich hat, kann wahrscheinlich nicht beurteilen, ob es sich um eine Schizophrenie, eine Bipolar-I-Störung oder eine andere Erkrankung handelt.

»Ärzte sehen sich oft gezwungen, eine bestimmte Diagnose zu stellen – selbst wenn nur sehr wenig Gewissheit besteht«, erklärte die Psychiaterin Maria Oquendo, die den Ausschuss leitet, auf der Pressekonferenz. Das sei für die Patienten nicht hilfreich.

Unsicherheiten kommunizieren

Durch die geplante Änderung könnten Fachleute künftig Diagnosen mit unterschiedlichem Spezifitätsgrad stellen. Außerdem soll es möglich sein, weitere Informationen über die Patienten festzuhalten: Details über den Lebenskontext (etwa den sozioökonomischen Status, medizinische Beschwerden und die Lebensqualität), andere psychische Symptome (beispielsweise Angstzustände oder Antriebslosigkeit) und biologische Merkmale (wie genetische Faktoren).

Der DSM-Ausschuss möchte das vorgeschlagene Modell nun weiterentwickeln und dabei Rückmeldungen von Ärztinnen und Ärzten, Forschenden, Patientinnen und Patienten sowie deren Familien berücksichtigen. Erst dann wollen sie eine neue Version des Handbuchs veröffentlichen.

Die Suche nach Biomarkern

Die umstrittenste unter den geplanten Änderungen ist vermutlich der Einbezug von Biomarkern in die Diagnostik. Wissenschaftler haben noch keine zuverlässigen biologischen Marker gefunden, die Aufschluss darüber geben, ob jemand an einer bestimmten psychischen Erkrankung leidet. Am nächsten sind sie diesem Ziel bei der Alzheimerdemenz: Ärzte können ihre Patienten mittlerweile mit Bluttests darauf untersuchen.

So stellen die Forscher der APA in den neuen Veröffentlichungen denn auch klar, dass es für DSM-Diagnosen bislang keine etablierten Biomarker gibt. Es sei aber wichtig, dass das Handbuch diese berücksichtigen könne, sobald das möglich sei.

»Die Frage ist nicht mehr, ob Biomarker in das DSM gehören, sondern wie sie auf schlüssige, transparente sowie ethisch und klinisch sinnvolle Weise eingeführt werden können«, sagt der Psychiater Jonathan Alpert, Mitglied des DSM-Unterausschusses für Biomarker.

Psychologin Ashley Watts ist dagegen skeptisch, ob Biomarker jemals bei der Diagnostik von psychischen Erkrankungen nützlich sein werden – vorausgesetzt, sie werden überhaupt gefunden. Patienten auf Biomarker zu untersuchen, würde wahrscheinlich teure und mitunter invasive Tests erfordern. Diese würden den Menschen nicht unbedingt mehr bringen als die bisherige verhaltensbasierte Diagnose, meint Watts.

Der ehemalige Direktor des National Institute of Mental Health, Steven Hyman, ist ein lautstarker Kritiker des DSM. Er glaubt nicht, dass jemals Biomarker für alle im Handbuch aufgeführten Erkrankungen gefunden werden. Ein Grund dafür ist, dass die Diagnosekategorien des DSM möglicherweise gar nicht geeignet sind, psychische Störungen zu beschreiben. Die 1980 veröffentlichte dritte Ausgabe des Handbuchs, das DSM-III, zog zwischen den verschiedenen psychischen Erkrankungen Grenzen, indem es Symptome gruppierte. Zu Beginn der 1990er-Jahre waren Fachleute optimistisch, dass diese Kategorien auch in Hirnscans und der genetischen Forschung sichtbar würden. Das war allerdings nicht der Fall.

Eine dimensionale Alternative

Nur sehr wenige psychische Erkrankungen bilden eindeutige Cluster. Daher sollten nach Meinung vieler Fachleute die Modelle eher ein Spektrum von Merkmalen als spezifische psychische Störungen definieren. Ashley Watts hat gemeinsam mit vielen internationalen Kolleginnen und Kollegen an einer solchen empirisch fundierten und dimensionalen Alternative zum DSM mitgewirkt, dem HiTOP-Modell (kurz für »Hierarchische Taxonomie der Psychopathologie«). Es wäre jedoch eine Herausforderung, so einen Ansatz in den Arztpraxen umzusetzen. Selbst Watts hat »gewisse Bedenken«, wie das in der Praxis funktionieren würde.

Sowohl Watts als auch Hyman sind aber der Meinung, dass die Kategorien des DSM Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen in der Vergangenheit daran gehindert haben, die Ursachen psychischer Erkrankungen zu verstehen. Wenn Studien beispielsweise nur Menschen mit der DSM-Diagnose für Schizophrenie einschließen, könnten sie Zusammenhänge mit bipolaren Störungen übersehen.

Die Forschung zu psychischen Erkrankungen habe bereits begonnen, sich vom DSM zu entfernen, sagt Steven Hyman. »Sobald wir genug über die zugrunde liegende Biologie wissen, können beide mit der Zeit wieder zusammengeführt werden.« Aber das werde lange dauern. »Ich werde dann schon tot sein«, glaubt er.