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Gesundheit: Benötigen wir einen Weltrat für Antibiotikaresistenzen?

Antibiotikaresistente Bakterien breiten sich aus. Es braucht eine koordinierte globale Kampagne, sie zu bekämpfen, sagen Mark Woolhouse und Jeremy Farrar.
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Letzten Monat veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation eine Weltkarte der Antibiotikaresistenzen, zusammen mit der Warnung, dass eine Welt ohne Antibiotika bald Realität werden könnte. In mancher Hinsicht ist sie das bereits. Medikamente, die einst Leben retteten, sind inzwischen nutzlos geworden. Chloramphenicol, früher das Mittel der Wahl gegen Typhus, hat in vielen Regionen seine Wirkung verloren. Weit reichend resistente Tuberkulosestämme, MRSA, multiresistente Kolibakterien und Klebsiellen bedrohen die Gesundheitsversorgung. Plasmodium falciparum, der Erreger der gefährlichsten Form der Malaria, entwickelt derzeit Resistenzen gegen alle bekannten Malariamedikamente und bedroht so die jüngsten bemerkenswerten Fortschritte im Kampf gegen die Krankheit. HIV entwickelt ebenfalls Abwehrmechanismen gegen die wichtigsten Wirkstoffe. Jede einzelne Antibiotikaklasse ist von Unwirksamkeit bedroht, ebenso die Mehrzahl aller Wirkstoffe gegen Viren, Pilze und Parasiten.

Und es könnte noch schlimmer kommen: Medizinische Routinebehandlungen, chirurgische Eingriffe, Krebstherapien, Organtransplantationen und sogar die moderne Landwirtschaft sind in ihrer heutigen Form ohne antimikrobielle Wirkstoffe nicht möglich. Und schon jetzt stehen gegen viele Infektionen bei Mensch und Tier bloß noch ein oder zwei Wirkstoffe zur Verfügung.

Antibiotikaresistenzen sind ein globales Problem, das eine globale Lösung erfordert. Aber die internationale Reaktion auf die Bedrohung war bisher lasch. Erst letzten Monat hat die WHO anerkannt, dass Antibiotikaresistenzen unter die 2007 erlassenen Internationalen Gesundheitsvorschriften fallen könnten, ursprünglich ein Instrument gegen Grippepandemien. Diese Vorschriften auf Resistenzen auszudehnen würde die 196 Unterzeichnerstaaten zwingen, sie effektiv zu überwachen und Ausbrüche widerständiger Erreger rechtzeitig zu melden.

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Gewusst wie | Die Aufnahme mit dem Rasterelektronenmikroskop zeigt die kugelförmigen Zellen der MRSA-Bakterien (gelb) und ihre Flucht vor menschlichen Immunzellen (rot).

Bessere Überwachung ist wichtig, wird das Problem allein aber nicht lösen; in den letzten 20 Jahren gab es viele Aufrufe, das Problem anzugehen, aber wenig Fortschritte. Die WHO hat die Gelegenheit verpasst, bei der Suche nach einer Strategie voranzugehen. Was wir brauchen, ist koordiniertes Handeln gegen die eigentlichen Ursachen des Problems: die falsche Nutzung von Antibiotika, die fehlenden Alternativen und den Mangel an neuen und aussichtsreichen Wirkstoffen. Leitlinien für die Verschreibung von Antibiotika müssen umgesetzt werden, Wissenschaft und Wirtschaft brauchen Anreize und ein besseres rechtliches Umfeld, neue Wirkstoffe und Forschungsstrategien zu entwickeln, und die Akteure in Human- und Tiermedizin benötigen Anleitung und Anreize, um auf den rechten Weg zurückzufinden.

Gebrauch und Missbrauch

Obwohl alle Arten von Mikroorganismen Resistenzen entwickeln, bieten resistente Bakterien derzeit den größten Grund zur Sorge. Es ist kein Zufall, dass die Staaten mit den strengsten Verschreibungsregeln (Skandinavien und die Niederlande) am wenigsten damit zu kämpfen haben. Allerdings ist in den meisten Industrieländern der Antibiotikaverbrauch nicht zurückgegangen, trotz wiederholter Appelle. In den Schwellenländern mit steigenden Einkommen wächst er sogar rapide an – die Verkäufe selbst relativ teurer Antibiotika stiegen zwischen 2005 und 2010 in Indien auf das Fünffache und in Ägypten auf das Dreifache. Dieser Anstieg beruht darauf, dass Antibiotika aller Art dort unreguliert über den Ladentisch gehen. In den USA verbraucht die Landwirtschaft ebenso viele Antibiotika wie die Humanmedizin, hauptsächlich als Masthilfe – hier zu Lande hat die EU diese Praxis 2006 verboten, aber das hat die Situation nur wenig verbessert. Da sich die industrialisierte Landwirtschaft besonders in Asien weiter ausbreitet, wird dieser Sektor auch in Zukunft immer mehr der Wirkstoffe verbrauchen.

Resistenzen einzudämmen erfordert die Zusammenarbeit aller betroffenen Akteure. Alle Beteiligten, ob Ärzte oder Bauern, tragen dazu bei, dass zu viele Antibiotika verbraucht werden – und sie alle müssen daran arbeiten, sie intelligenter einzusetzen. Allerdings ist es nicht einfach, die Verfahren in Klinik, Praxis und Viehstall zu verändern. Die Verantwortung liegt bei den Ländern, die die meisten Antibiotika produzieren und verbrauchen, Gesetze zu erlassen, die einen verantwortlichen Umgang mit Antibiotika fördern.

Derzeit sind die Initiativen einzelner Länder noch lückenhaft und wenig koordiniert. Großbritannien zum Beispiel veröffentlichte letztes Jahr einen Fünfjahresplan zum Kampf gegen Resistenzen, allerdings ohne jegliche Finanzierung. Vietnam will sie mit seinem VINARES-Projekt eindämmen, doch damit steht das Land weltweit nahezu allein. Die USA diskutieren immer noch, wie man die Verwendung von Antibiotika als Masthilfe reduziert, und regionale Initiativen wie das European Antimicrobial Resistance Surveillance Network müssen erst noch Nachahmer finden. Existierende Kontrollmechanismen sind meist schwach oder kaum mehr als freiwillige Richtlinien.

Resistenzen sind natürlich

Die meisten heute verwendeten Antibiotika, von Penizillin bis zu den Carbapenemen, haben ihren Ursprung im Boden. Lange bevor Mediziner sie verwendeten, produzierten Bodenorganismen Antibiotika, und Bakterien entwickelten Abwehrmechanismen gegen diese natürlichen Verbindungen. Das geschieht seit Jahrmillionen in enormen Maßstäben: Für jeden Menschen existieren auf dem Planeten mindestens 50 Tonnen Bakterien.

Im großen Maßstab produzieren Menschen Antibiotika erst seit den 1940er Jahren. Heute entstehen stündlich weltweit etwa 20 Tonnen Antibiotika in einer über 30 Milliarden Dollar schweren Industrie. Wir befinden uns in einem Wettrennen mit der Evolution: Neue Antibiotika entstehen, und daraufhin entwickeln sich Resistenzen, oft binnen weniger Jahre. Künstliche Antibiotika konfrontieren Bakterien mit einer chemischen Attacke, die sie schon unzählige Male überwunden haben.

Zwischen 1983 und 1992 hat die Lebensmittel- und Medikamentenbehörde der USA 30 neue Antibiotika zugelassen. Zwischen 2003 und 2012 waren es nur noch sieben. Warum? Weil es zu wenig Anreize und zu hohe rechtliche Barrieren gibt, als dass der kommerzielle Sektor genug in die Entwicklung neuer Antibiotika investieren würde. Medikamentenentwicklung ist ein riskantes Geschäft, und Antibiotika generieren weniger Einnahmen als Wirkstoffe gegen chronische Erkrankungen. Für Pharmafirmen sind andere Forschungsfelder lohnendere Investitionen.

Ein globaler Ansatz

In vielerlei Hinsicht ähnelt Antibiotikaresistenz dem Klimawandel. Beides sind Prozesse, die auf globalen Größenskalen ablaufen und für die die Menschheit verantwortlich ist. Wie beim Klimawandel können auch auf diesem Feld die Handlungen eines Staates das Wohlergehen vieler anderer bedrohen. Ein wesentlicher Unterschied allerdings ist, dass beim Klimawandel immerhin schon Technologien existieren, Energie ohne fossile Brennstoffe zu erzeugen, und Investitionen und Anreize werden sie anwendbar und finanzierbar machen. Alternativen zu Antibiotika dagegen – zum Beispiel Phagentherapie oder Probiotika – sind bestenfalls im Versuchsstadium. Mehr Forschung auf diesem Gebiet ist dringend erforderlich, zusammen mit Programmen von Industrie, Staaten und Wissenschaft, sie im nötigen Maßstab auf den Markt zu bringen.

Außerdem gibt es international vereinbarte, evidenzbasierte Zielwerte für die globalen Kohlenstoffemissionen – während es für Antibiotika und ihren Einsatz keine derartigen Vorgaben gibt und auch derzeit keine belastbare wissenschaftliche Basis, wo man sie setzen sollte. Wir wissen nicht mal, in welchem Maße, und ob überhaupt, wir Antibiotika langfristig nutzen können. Die Bedrohung durch den menschengemachten Klimawandel führte 1998 zur Gründung des Weltklimarats IPCC. Trotz seiner Einschränkungen ist diese Einrichtung wahrscheinlich der bisher erfolgreichste Versuch, einen wissenschaftlichen Konsens zur Leitlinie für die Politik zu machen.

Ein weiteres hilfreiches Vorbild ist das Montreal-Protokoll gegen Substanzen, die die Ozonschicht angreifen – der erste von allen Staaten der Welt unterzeichnete Vertrag in der Geschichte der Vereinten Nationen. Unter dem Eindruck eindeutiger Daten, dass die schützende Ozonschicht bedroht war, einigten sich die Regierungen der Welt auf einen Zeitplan, um auf diese Substanzen zu verzichten. Das 1989 in Kraft getretene Protokoll gilt weithin als erfolgreichster internationaler Vertrag und hat dazu geführt, dass das Ozonloch über der Antarktis schrumpft.

Wir sind der Meinung, dass man versuchen sollte, einen ähnlichen Ansatz auf Probleme der Gesundheitssysteme anzuwenden. Wir brauchen ein mit echter Autorität ausgestattetes Panel, das die verfügbaren Daten verwaltet und eine Politik vorantreibt und gestaltet, die den Verlust von effektiven Wirkstoffen durch Resistenz in Zukunft verhindert sowie die Entwicklung von Alternativen fördert und ermöglicht – ein Panel wie das IPCC oder die analoge Wissenschaftspolitik-Plattform für Biodiversität und Ökosystemleistungen, die 2012 gegründet wurde. Ein solcher Weltantibiotikaresistenzrat muss ebenso in den besten verfügbaren wissenschaftlichen Ergebnissen begründet sein wie das IPCC und sollte potenziell sogar ein noch stärkeres Mandat für konkretes Handeln bekommen.

Von Anfang an muss dieses Panel vermeiden, einfach nur das Problem noch einmal zu erklären. Es muss vielmehr möglichst schnell eine Agenda formulieren, nach der es entscheidende Wissenslücken identifiziert und vorgibt, wie sie zu schließen sind, nach der es mögliche lang- und kurzfristige Lösungen bewertet und die Hindernisse zu ihrer Umsetzung identifiziert. Schließlich muss es konkrete Zeitpläne formulieren, wie sich Krankheitserreger nachhaltig kontrollieren lassen. Es könnte zum Beispiel Studien unterstützen, die resistenzverhindernde Dosierungsregimes untersuchen, Anreize koordinieren für die Erforschung von Antibiotikaalternativen und Zielmarken für deren Verbrauch in Human- und Tiermedizin setzen.

Um überhaupt eine Chance zu haben, diese ambitionierten Ziele zu erreichen, muss so ein Panel vertrauenswürdig und vor allem frei von Partikularinteressen sein. Es wird eine breite Palette an Experten benötigen, die sich einbringen – aus Human- und Tiermedizin, Epidemiologie, Mikrobiologie, Pharmakologie, Medizinökonomie, sowie Rechts- und Sozialwissenschaften. Es wird technische, finanzielle und politische Unterstützung von Regierungen und internationalen Einrichtungen benötigen, einschließlich der Weltgesundheitsorganisation, genauso wie von den Produzenten und Verbrauchern der Antibiotika. Vor allem aber braucht sie eine starke Führung.

Einen Weltantibiotikaresistenzrat zu erschaffen, ist eine enorme Aufgabe, aber die erfolgreiche Kampagne der WHO zur Ausrottung der Pocken zeigt, dass eine koordinierte internationale Reaktion auf eine medizinische Bedrohung funktionieren kann. Man muss es versuchen – anderenfalls sind all jene Fortschritte, die wir den Antibiotika verdanken, verloren.

Lesen Sie dazu bitte auch den Kommentar "Keine Zeit für hohe Politik" von Lars Fischer.

23. KW 2014

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 23. KW 2014

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