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Covid-19 und Delirium: Droht ein Zuwachs an Demenzfällen?

Delirium kommt auf Covid-19-Stationen sehr häufig vor. Das ist besorgniserregend. Denn ein einziger Deliriumanfall erhöht das Risiko, Jahre später an Demenz zu erkranken.
Ein Arzt in Laden...

In ihrer Tätigkeit als Ärztin am Boston Medical Center in Massachusetts hat Sondra Crosby einige der ersten Fälle von Covid-19 in ihrer Region behandelt. Als sie sich im April selbst krank fühlte, war sie also nicht überrascht zu erfahren, dass auch sie sich infiziert hatte. Zuerst fühlten sich ihre Symptome an wie die einer schlimmen Erkältung. Aber am zweiten Tag war sie zu krank, um aus dem Bett aufzustehen. Sie konnte kaum essen und war darauf angewiesen, dass ihr Mann ihr isotonische Getränke und fiebersenkende Medikamente brachte. Dann verlor sie völlig das Zeitgefühl.

Fünf Tage lang umgab Crosby ein Art Dunstschleier. Sie war unfähig, sich an die einfachsten Dinge zu erinnern, zum Beispiel, wie sie ihr Telefon einschalten konnte oder wie ihre Adresse lautete. Sie begann zu halluzinieren, sah Eidechsen an ihren Wänden und schien diese auch zu riechen. Erst später erkannte Crosby, dass sie im Delirium gewesen war, wie Fachleute ihre abrupte schwere Orientierungslosigkeit nennen. »Ich habe erst später wirklich damit begonnen, dieses Erlebnis zu verarbeiten, als ich anfing, das Delirium zu überwinden«, sagt sie. »Ich stand damals neben mir, ich konnte mir nicht vorstellen, dass ich etwas anderes als nur krank und dehydriert war.«

Häufig berichten Ärzte, die Covid-19-Patienten im Krankenhaus behandeln, dass viele von ihnen an einem Delirium leiden und dass die Erkrankung ältere Erwachsene unverhältnismäßig stark betrifft. Eine im April 2020 in Straßburg durchgeführte Studie ergab, dass 65 Prozent der Menschen, die schwer an Covid-19 erkrankt waren, an akuter Verwirrung litten – ein Symptom des Deliriums. Im November stellten Wissenschaftler des Vanderbilt University Medical Center auf der Jahrestagung des American College of Chest Physicians Daten vor, die zeigten, dass 55 Prozent von 2000 weltweit auf Intensivstationen behandelten Patienten ein Delirium entwickelt hatten. Diese Zahlen liegen weit über dem üblichen Durchschnitt: Laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2015 entwickelt in der Regel nur etwa ein Drittel der schwerkranken Menschen ein Delirium.

Wie Covid-19 das Gehirn schädigen kann

Delirium ist bei Covid-19 so häufig, dass einige Forscher nun vorschlagen, es zu einem diagnostischen Kriterium der Krankheit zu machen. Die Pandemie hat das Interesse der Ärzte an dem Zustand geweckt, sagt Sharon Inouye, eine Geriaterin am Marcus Institute for Aging und der Harvard Medical School in Boston, die sich seit mehr als 30 Jahren mit dem Delirium beschäftigt.

Während für die Kliniker die Verwirrung und Unruhe der Patienten eine aktuelle Sorge ist, bereitet Inouye und anderen Forscher eher der Blick in die Zukunft Unbehagen. In den vergangenen zehn Jahren haben Langzeitstudien gezeigt, dass ein einziger Deliriumanfall das Risiko erhöht, Jahre später an Demenz zu erkranken, und dass der kognitive Verfall bei denjenigen, die bereits an der Krankheit leiden, beschleunigt werden kann. Umgekehrt gilt auch: Wenn jemand an Demenz leidet, ist es wahrscheinlicher, dass er an einem Delirium erkrankt.

Mit ein paar einfachen Maßnahmen lässt sich die Häufigkeit von Delirium zwar verringern – ist beispielsweise ein Familienmitglied anwesend, das dem Patienten bei der Orientierung hilft, sinkt sie um 40 Prozent. Doch Ärztinnen und Ärzte fällt es oft schwer, diese Ratschläge auf ihren Covid-19-Stationen umzusetzen.

Vernachlässigte Erkrankung

Die Verbindungen zwischen Delirium und Demenz sind schwer zu entwirren, denn Forscher müssen dafür ihre Patienten jahrelang begleiten. Wie sich Covid-19 langfristig auf die geistige Gesundheit auswirkt, wird darum nun in gleich mehreren Studien erforscht. Wie die beiden Erkrankungen zusammenhängen, könnte so in Echtzeit untersucht werden, hoffen Experten wie Inouye: Sofern eine Pandemie überhaupt etwas Gutes haben könne, dann sei das für sie dieser Umstand, sagt die Forscherin. Außerdem, findet Catherine Price, Neuropsychologin an der University of Florida, habe die Ausbreitung von Covid-19 den Blick darauf gelenkt, dass es keine scharfe Trennung zwischen Demenz und Delirium gebe – eine wichtig Erkenntnis in einer alternden Bevölkerung.

»Warum wird es als normal angesehen, dass Senioren ins Krankenhaus kommen und den Verstand verlieren?«(Sharon Inouye, Geriaterin)

Inouyes Interesse am Delirium begann, als sie 1985 ihren ersten Job als Internistin in einem Krankenhaus der Veterans Administration in Connecticut bekam. In ihrem ersten Monat dort behandelte sie mehr als 40 Menschen. Sechs von ihnen erkrankten während ihres Aufenthalts an einem Delirium; keiner schien danach je zu seinem früheren körperlichen und geistigen Gesundheitszustand zurückzukehren. Für Inouye war der Zusammenhang zwischen dem Delirium der Patienten und ihrer schlechten Prognose offensichtlich. Als sie ihren Vorgesetzten von ihrem Verdacht berichtete, zuckten diese jedoch nur mit den Achseln. »Warum wird es als normal angesehen, dass Senioren ins Krankenhaus kommen und den Verstand verlieren?«, fragte Inouye. Die Beantwortung dieser Frage, sagt sie, ist »ein harter Kampf, der meine gesamte Karriere durchzieht«.

Kurz darauf begann sie ein zweijähriges Stipendium, um die Erkrankung eingehend zu untersuchen. Ihre Arbeit zeigte, dass ein Delirium entsteht, wenn mehrere Belastungen zusammenkommen. Bereits bestehende Probleme wie eine chronische Krankheit oder kognitive Beeinträchtigung können in Kombination mit Auslösern wie einer Operation, Anästhesie oder einer schweren Infektion zu einem plötzlichen Ausbruch von Verwirrung, Desorientierung und Aufmerksamkeitsschwierigkeiten führen, insbesondere bei Menschen fortgeschrittenen Alters.

»Delirium tritt leicht dann auf, wenn das Gehirn eine Stresssituation nicht bewältigen kann«, erklärt Tino Emanuele Poloni, Neurologe der Golgi-Cenci-Stiftung in der Nähe von Mailand. Dem könnten Entzündungen zu Grunde liegen oder auch ein Ungleichgewicht von Neurotransmittern – chemischen Botenstoffen wie Dopamin und Acetylcholin.

Jeder dritte Delirium-Patient erholt sich nicht wieder

Aus ihrer klinischen Erfahrung weiß Inouye, dass ungeachtet dessen, was ein Delirium auslöst, etwa 70 Prozent der Menschen mit Symptomen vollständig genesen. Bei den übrigen 30 Prozent beginne eine Abwärtsspirale über Monate hinweg, die zu einer schwer wiegenden kognitiven Beeinträchtigung bis hin zu Demenzerscheinungen führt.

Verwandte am Bett helfen gegen das DeliriumLaden...
Verwandte am Bett helfen gegen das Delirium | Doch auf Grund der Schutzmaßnahmen können viele Intensivpatienten keinen Besuch empfangen, zudem ist das Personal überlastet, so dass die einfachen Maßnahmen des HELP-Programms nicht durchgeführt werden können.

Studien bestätigen diesen Zusammenhang in unterschiedlichem Ausmaß. Inouye untersuchte eine Gruppe von 560 Personen im Alter von 70 Jahren oder älter, die sich einer Operation unterzogen hatten, und stellte fest, dass der kognitive Rückgang in den folgenden 36 Monaten bei denjenigen, die ein Delirium entwickelten, dreimal schneller verlief als bei denjenigen, die die Krankheit nicht hatten. Eine 2020 durchgeführte Metaanalyse von 23 Studien zeigte, dass ein Delirium während eines Krankenhausaufenthalts mit einer 2,3-mal höheren Wahrscheinlichkeit mit einer späteren Demenz verbunden war. Und die Arbeit eines brasilianischen Wissenschaftlerteams zeigte, dass in einer Gruppe von 309 Personen mit einem Durchschnittsalter von 78 Jahren 32 Prozent der Personen, die im Krankenhaus ein Delirium entwickelten, dement wurden – verglichen mit nur 16 Prozent der Personen, die nicht im Delirium lagen.

Je länger eine Person im Delirium ist, desto größer ist zudem das Risiko einer späteren kognitiven Beeinträchtigung, so eine Studie des Psychologen James Jackson von der Vanderbilt University und seiner Kollegen aus dem Jahr 2013. Arbeiten von Inouye, Jackson und anderen Forschern ergaben, dass dieser Zusammenhang auch andersherum besteht: Liegen bereits Demenzsymptome vor, ist auch die Wahrscheinlichkeit, ein Delirium zu entwickeln, höher.

»Wir verstehen die Mechanismen des Deliriums überhaupt nicht. Und es gibt kein erfolgreiches Management des Deliriums aus pharmazeutischer Sicht«(Catherine Price, Neuropsychologin)

Fraglich ist allerdings für viele Wissenschaftler, ob dieser Zusammenhang nur bei denjenigen deutlich hervortritt, die ohnehin eine Demenz entwickelt hätten. Oder tritt er auch bei Personen auf, die keine Veranlagung für Demenz haben? Auch was an einem Delirium eine Demenz auslösen könnte, wisse man nicht, erklärt Price. Ein besseres Verständnis könnte womöglich verhindern helfen, dass sich ein Delirium zu einer Demenz auswächst. »Wir verstehen die Mechanismen des Deliriums überhaupt nicht. Und es gibt kein erfolgreiches Management des Deliriums aus pharmazeutischer Sicht«, sagt Price.

Führt Veranlagung zu Demenz zu Delirium oder anders herum?

Drei Hypothesen für die demenzfördernden Eigenschaften des Deliriums wurden bereits entwickelt. Laut einer könnte die Ansammlung giftiger Abfallstoffe in der Zelle kurzfristig für ein Delirium verantwortlich sein und langfristig zu demenzartigen Schäden führen. Der Körper entsorgt diesen molekularen Müll in der Regel über die Blutbahn und das glymphatische System, ein Netz aus Kanälchen, das mit Liquor gefüllt sind. Bleiben Gefäßschäden durch ein akutes Delirium dauerhaft bestehen, könnten sie eine Demenz auslösen. Möglich auch, dass ein Delirium die Gefäße im Gehirn dauerhaft anfälliger für Probleme macht.

Die zweite Hypothese hat Entzündungen im Verdacht, wie sie häufig Menschen erleiden, die wegen Infektionen, Atemnot oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden. Werden chirurgische Eingriffe durchgeführt oder muss der Körper eine schwere Infektion abwehren, sammeln sich oft zelluläre Abfallstoffe, die eine weitere Entzündung auslösen. Wie eine Art Notfallprogramm schützt diese das Gehirn, indem sie den schädlichen Schutt beseitigt und dann abklingt. Nicht jedoch bei Menschen, die ein Delirium entwickeln, sagt Inouye: Eine andauernde Entzündung könne ein akutes Delirium auslösen und Neurone in Mitleidenschaft ziehen, was zu kognitiven Schäden führt.

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Die dritte Hypothese ist die so genannte Schwellenwert-Hypothese. Menschen mit einer Demenz haben selbst in den frühesten Stadien der Krankheit weniger Verbindungen zwischen Neuronen und oft auch Schäden an der so genannten weißen Substanz, die für die Signalweiterleitung nötig ist. Dadurch sind ihre neurologischen Reserven geschwächt. Tritt nun eine schwere Entzündung auf, kippt das System laut dieses Hypothese nicht nur ins Delirium, sondern womöglich auch in eine weiter fortgeschrittene Demenz.

Allen Unklarheiten und offenen Fragen zum Trotz ist es Inouye gelungen, den Anteil delirierender Patienten zu senken. Ihr Programm enthält einfache Maßnahmen und konzentriert sich darauf, die medikamentöse Ruhigstellung zu reduzieren – selbst während einer künstlichen Beatmung –, auf Ernährung und Flüssigkeitszufuhr zu achten und die Anwesenheit von Familienmitgliedern zur Beruhigung und Orientierung der Patienten sicherzustellen. Eine 2015 durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass diese Schritte, die sie HELP (Hospital Elder Life Programme) getauft hat, die Deliriumshäufigkeit um etwa 40 Prozent reduzierten. US-Kliniken übernahmen das Programm. Doch dann kam das Coronavirus und änderte alles.

Covid erschwert Maßnahmen gegen das Delirium

Während Crosby in ihrem Schlafzimmer in Boston ein Delirium durchlebte, behandelte Poloni in der Lombardei – Italiens Ground Zero für das Coronavirus – Menschen im Delirium mit Covid-19. Viele von Polonis Patienten waren bereits an Demenz erkrankt, und wie viele Ärzte achtete er auf die gängigen Symptome von Atemwegsinfektionen wie Fieber, Husten und Atembeschwerden. Aber einige seiner Patienten zeigten diese Anzeichen überhaupt nicht. Stattdessen wurden sie meist »dumpf und schläfrig«, sagte Poloni. Andere wurden unruhig und nervös – alles Anzeichen eines Deliriums. Es war so ausgeprägt, dass Poloni vorschlug, Delirium zu den diagnostischen Kriterien des Virus hinzuzufügen. Ähnlich sieht das Inouye. Sie können sich dabei auf eine Studie stützen, die sie im November veröffentlichte und die zeigt, dass 28 Prozent der Hochbetagten mit Covid-19 bei der Vorstellung in der Notaufnahme ein Delirium haben.

Bei so vielen Menschen mit Delirium sahen Inouye, Price und andere bereits früh die Gefahr eines steilen Anstiegs der Demenzfälle in den kommenden Jahren. Dabei wird allein schon die Überalterung der Gesellschaft die Zahl der Patienten mit schweren kognitive Einschränkungen in die Höhe treiben.

Institute auf der ganzen Welt haben sich schon auf die Suche nach Antworten gemacht. In den Vereinigten Staaten läuft bereits eine Studie, die die geistige Gesundheit von Covid-19-Patienten, darunter viele mit einer Deliriumsepisode während ihres Klinikaufenthalts, langfristig erfasst. Geplant ist auch eine internationale Studie, die ermitteln soll, wie häufig Delirium unter den Covid-19-Intensivpatienten tatsächlich ist und welche Faktoren die langfristige Entwicklung am besten vorhersagen. Eine Studie aus Deutschland und Großbritannien wirft hingegen einen genauen Blick auf die neurokognitive Seite des Geschehens und untersucht dazu die Hirnfunktion der Covid-19-Kranken Monate nach der Krankheit. Ein weiteres Forschungsprojekt unter der Leitung eines Teams an der Vanderbilt University sucht nach einer Alternative zu häufig verwendeten Beruhigungsmitteln wie Benzodiazepinen, von denen bekannt ist, dass sie das Delirium verstärken. Die Forscher testen ein Sedativum namens Dexmedetomidin, um herauszufinden, ob es für Menschen, die mit Covid-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden, eine sicherere Option darstellt.

Das allseits geweckte wissenschaftliche Interesse am Zusammenhang von Delirium und Demenz wird Erkenntnisse liefern, die »ebenso beängstigend wie aufschlussreich sein werden«, sagt Natalie Tronson, Neuropsychologin von der University of Michigan in Ann Arbor. Das gelte sowohl für das Wechselspiel zwischen Demenz und Covid-19 als auch allgemeiner für die Auswirkungen des Lebensstils und genetischer Faktoren auf das Demenzrisiko. »Wir lernen schnell, aber es gibt immer noch eine Menge Blackboxes.«

51/2020

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 51/2020

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