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Besser vorsorgen: Was passiert beim Pap-Test?

Um Gebärmutterhalskrebs früh festzustellen, gibt es seit Jahrzehnten eine Vorsorgeuntersuchung. Je nach Alter der Frau bezahlen Krankenkassen den Test. Wie läuft der ab? Und was ist zu bedenken?
Plattenepithelzellen des Gebärmutterhalses unter Mikroskopansicht.

Seit 50 Jahren gilt der Pap-Test, ein Zellabstrich vom Gebärmutterhals, als zuverlässige Methode zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom). Während der Abstrich Frauen ab 20 einmal im Jahr zusteht, zahlen die Kassen ihn für Patientinnen ab 35 Jahren seit 2020 nur noch alle drei Jahre. Bei ihnen wird er dafür kombiniert mit einem Test auf humane Papillomviren (HPV), die Gebärmutterhalskrebs auslösen.

Wozu ist die Untersuchung gut?

Ziel ist es, Gebärmutterhalskrebs in seinen Vorstufen oder einem möglichst frühen Stadium zu erkennen, so dass er noch gut behandelbar ist. Eine Infektion mit den verbreiteten, durch Geschlechtsverkehr übertragbaren humanen Papillomviren (HPV) gilt als Hauptursache für diese Krebsart, an der jedes Jahr rund 4300 Frauen erkranken; mehr als 1600 Betroffene sterben an den Folgen. Vor 30 Jahren war die Sterberate noch doppelt so hoch. Dass sie zurückging, ist der recht jungen HPV-Impfung zu verdanken – vor allem aber der Einführung der flächendeckenden Früherkennungsuntersuchung Anfang der 1970er Jahre. Das zeigt auch der internationale Vergleich: Laut Robert Koch-Institut sind die »Neuerkrankungs- und Sterberaten in Ländern mit lange bestehenden, gut organisierten Früherkennungsprogrammen deutlich niedriger als in Ländern ohne solche Angebote«.

Wie läuft der Pap-Test ab?

Der Pap-Abstrich ist Teil der jährlichen gynäkologischen Untersuchung für alle Frauen ab 20 Jahren. Während die Patientin auf dem Untersuchungsstuhl liegt, weitet die Frauenärztin oder der Frauenarzt die Vagina mit einem Spekulum und führt dann eine kleine Bürste, ein Wattestäbchen oder einen Spatel ein. Damit lässt sich Zellmaterial vom Gebärmutterhalskanal und vom Muttermund entnehmen. Die Zellen werden auf einem Objektträger fixiert und im Labor mit einer speziellen Färbetechnik sichtbar gemacht – der »Papanicolauo-Färbung«, die der Methode den Namen gab. So lassen sich krebsbedingte Veränderungen unter dem Mikroskop gut sehen. Bei Frauen, die älter als 35 sind, findet der Abstrich seit 2020 nur noch alle drei Jahre statt, zusätzlich wird das Zellmaterial auf HP-Viren getestet. Manche empfinden den Abstrich als unangenehm.

Kritik vom Berufsverband

Der Berufsverband der Frauenärzte steht der Änderung des Screenings aus dem Jahr 2020 kritisch gegenüber. Präsident Christian Albring begründet das so:

  • »Dass der Pap-Test bei Frauen ab 35 nur noch alle drei Jahre durchgeführt wird, ist eher ungünstig.« Es steige die Gefahr, dass in den Jahren dazwischen Veränderungen übersehen werden – vor allem vom Gebärmutterkörper herunterwachsende Karzinome, von denen pro Jahr rund 2000 Fälle quasi als Nebenbefund durch den Abstrich auffielen. Dieser Krebs wächst schneller als der am Muttermund, weshalb Albring befürchtet, es komme »durch den Umstieg zu einer Zunahme von erst spät und zu spät entdeckten Krebserkrankungen«.
  • Seit der Neuerung sind HPV-Tests früher möglich als zuvor. Auch das kritisiert Albring: Weil HP-Viren sehr verbreitet sind, »erhöht das die Zahl unnötiger positiver Befunde deutlich  – inklusive ihrer Abklärung und Nachkontrollen«.
  • Entgegen den Planungen sei mit Einführung des neuen Screenings keine ausführliche Dokumentation erfolgt, um zweifelsfrei belegen zu können, dass die Veränderung wirklich eine Verbesserung ist. »Dokumentation und Evaluation konnten auf Grund von Software-Mängeln erst im vierten Quartal 2020 begonnen werden, so dass sich drei Viertel der Befunde aus dem Jahr 2020 der Bewertung entziehen«, sagt Albring.

Woran müssen Patientinnen denken?

Zwei Tage vor einer gynäkologischen Untersuchung sollten Frauen auf Sex, Tampons, Gleitgel, Scheidenzäpfchen, Vaginalcremes, Intimspülungen und dergleichen verzichten. All das könnte das Ergebnis verfälschen. Wichtig ist, den Termin nur dann wahrzunehmen, wenn gerade sicher keine Regelblutung besteht. Empfohlen ist, dass zum Test-Zeitpunkt mindestens fünf Tage zwischen dem Ende der letzten Blutung und der Untersuchung liegen.

Gibt es Nachteile oder Risiken?

Ein Komplikationsrisiko besteht bei vaginalen Abstrichuntersuchungen nicht; manchmal treten nach dem Frauenarzttermin harmlose, leichte Blutungen auf, die nach einem Tag von selbst enden. Mitunter kommt es vor, dass Krebszellen beim Pap-Test nicht auffallen. Gebärmutterhalskrebs wächst jedoch sehr langsam, teilweise über viele Jahre. Frauen, die sich jährlich untersuchen lassen, können also relativ sicher sein, dass im Lauf der Zeit nichts übersehen wird.

Ebenfalls ein möglicher Nachteil: Bei drei bis vier von 100 Frauen stuft der Pap-Test gesunde Zellen als auffällig ein. Das führt unnötig zur Beunruhigung und zieht weitere Untersuchungen nach sich, die der Frau sonst erspart geblieben wären. Modellrechnungen zeigen den Nutzen der Untersuchung für Frauen, die nicht gegen eine HPV-Infektion geimpft sind: Während von 1000 Frauen, die sich nicht untersuchen lassen, 30 im Lauf ihres Lebens an Gebärmutterhalskrebs erkranken, erkrankt von 1000 Frauen, die das Screening regelmäßig wahrnehmen, nur eine.

Serie: »Besser vorsorgen«

Krebsvorsorge, Früherkennung, Check-up – es gibt viele Untersuchungen, die Gesunde regelmäßig wahrnehmen sollten. Denn vorsorgen ist besser als nachsorgen. Wir erklären die gängigsten Methoden und beantworten die wesentlichen Fragen: Wozu ist die Untersuchung gut? Was macht die Ärztin, worauf achtet der Arzt? Und tut das weh?

Wie geht es nach einem auffälligen Befund weiter?

Das Testergebnis liegt meist innerhalb einer Woche vor. Ist der Pap-Abstrich auffällig, wird ein neuer Abstrich entnommen und per Dünnschichtzytologie begutachtet. Bei der Methode lassen sich die Zellen etwas besser betrachten, weil sie zuvor ausgewaschen werden. Bei Frauen, die jünger als 35 Jahre sind, erfolgt zudem ein HPV-Test, der bei ihnen ja noch nicht im Rahmen des normalen Screenings stattgefunden hat. Je nach Ergebnis ist als Nächstes eine Kolposkopie erforderlich. Dabei untersuchen Arzt oder Ärztin die Schleimhaut mit Hilfe einer Kamera und eines Mikroskops ganz genau. Stellt sich heraus, dass die Patientin tatsächlich Krebs hat, erfolgt die Behandlung je nach Schweregrad: Kleine, oberflächliche Tumoren werden herausgeschnitten, bei größeren ist es nötig, die Gebärmutter zu entfernen. Die Ärzte entscheiden mit der Patientin, ob Chemotherapie, Bestrahlung oder beides erfolgen sollte.

Wer bezahlt Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen?

Ob Baby oder Greis – ein Leben lang übernehmen die Krankenkassen die Kosten für zahlreiche Früherkennungs- und Vorsorgechecks. Das bedeutet, die Untersuchungen sind für Patienten kostenlos. Einen Überblick, wer wann Anspruch auf welche Untersuchung hat, hat der Gemeinsame Bundesausschuss zusammengestellt. Untersuchungen, die Patienten selbst bezahlen müssen, heißen Individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL. Zu den beliebtesten zählen zum Beispiel die Messung des Augeninnendrucks, eine Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke oder ein großes Blutbild. Der IGeL Monitor vom »Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen« hat sich zum Ziel gesetzt, die verschiedenen IGeL wissenschaftlich zu bewerten, damit Patienten sich gut informiert für oder gegen eine bestimmte Untersuchung entscheiden können.

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