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Medizinethik: Gesundheit auf Kosten anderer

Ein zerfetzter Zug, eine eingestürzte Brücke, Schutt und Chaos wohin man blickt. Als die Rettungskräfte eintreffen, sind zahlreiche Menschen bereits tot oder verletzt, schreien, sterben. Doch wem sollten die Ärzte zuerst helfen? Nicht nur beim Zugunglück von Eschede im Jahr 1998 werden die Grenzen der medizinischen Versorgung sichtbar. Auch im Alltag kämpfen Ärzte mit Finanzierungsproblemen - und der Frage, wer bestimmte Behandlungen erhält, wenn die Mittel nicht für alle reichen.
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In einem Katastrophenfall wie dem Zugunglück von Eschede wissen die Ärzte, was zu tun ist. Sie laufen über den Unfallort, begutachten kurz die Verletzten und teilen sie in drei Gruppen ein: die Leichtverletzten, die warten können, die Schwerverletzten, die direkter Behandlung bedürfen – und die hoffnungslosen Fälle, deren Behandlung unter den gegebenen Umständen zu viel Zeit in Anspruch nähme. Zeit, die für andere Verwundete kostbar ist.

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Wohin führt der Weg im Alter? | Auch der demografische Wandel führt zu Debatten über eine bessere Effizienz in der Medizin. Denn in einer älter werdenden Gesellschaft nehmen auch die geriatrischen Krankheiten zu.
Diese so genannte Triage- oder auch Einstufungsregel stammt noch aus der Zeit der Napoleonischen Kriege, als die Soldaten auf den Schlachtfeldern wie die Fliegen starben und die medizinische Versorgung noch keine Wunder zu vollbringen vermochte. Dennoch ist die Triage heute im Katastrophenfall weit gehend akzeptiert. Denn dank der grausam anmutenden Einteilung werden so viele Menschenleben gerettet wie irgend möglich.

Die Einstufung der Notbedürftigen ist eine Regel der Vernunft, nicht der Nächstenliebe. Da niemand weiß, zu welcher Gruppe er oder sie im Falle eines Falles gehören würde, gleichzeitig aber durch das Zurücklassen einiger die Chancen der übrigen steigen, ist es eine rational sinnvoll Entscheidung, den Tod mancher zuzulassen, um das Leben der anderen zu retten. Nicht die Pflicht zur Rettung jedes Einzelnen steht im Vordergrund, sondern die möglichen Folgen für alle Beteiligten. Die Triage ist eine utilitaristische Maßnahme. Sie dient dem größten Nutzen aller.

Ethik im Angesicht der Güterknappheit

Wo die Güter knapp sind, sei es aus einer akuten Not heraus oder als Dauerzustand, stellt sich die Frage nach ihrer Verteilung. Dies ist in der Medizin besonders heikel, wo beispielsweise die Bevorzugung des einen Organempfängers den Tod eines anderen Bedürftigen nach sich ziehen kann. Nichtsdestotrotz müssen Entscheidungen getroffen werden – Entscheidungen, die so gerecht sein sollten, dass sie jeder Betroffene, so leidvoll es für ihn auch sein mag, akzeptieren kann.

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Warteliste Nierentransplantation | Die Entscheidung für den einen Organempfänger kann gleichzeitig das Todesurteil für einen anderen Bedürftigen bedeuten. Deshalb werden Transplantationen an jene vergeben, welche die größten Chancen auf eine Genesung haben.
Fragen der Notstandsproblematik und der Verteilungsgerechtigkeit wurden schon von in der Antike aufgeworfen, etwa mit dem berühmten "Brett des Karneades": Zwei Schiffbrüchige, aber nur eine rettende Planke. "Not kennt kein Gebot" erklärte der Philosoph Immanuel Kant dazu knapp 2000 Jahre später. Niemand könne den Überlebenden belangen, wenn er sich das Brett auf Kosten des anderen angeeignet habe – weder rechtlich, noch moralisch. Anders jedoch wäre es, wenn ein Dritter über das Los der beiden Seefahrer hätte entscheiden müssen. Dieser müsse zumindest der Moral Rechenschaft ablegen.

Heute versucht die wissenschaftliche Disziplin der Ethik, dieser Aufgabe gerecht zu werden. Besonderen Stellenwert kommt hier der Allokationsethik zu, einer relativ neuen Disziplin. Der Begriff der Allokation stammt eigentlich aus der Wirtschaft, wo es die Zuordnung knapper Ressourcen auf verschiedene Verwendungsmöglichkeiten bezeichnet. Eingang in die Ethik fand der Begriff hierzulande erst vor zwei Jahren, wo er nun den ethischen Umgang mit knappen Gütern angesichts einer zunehmenden Marktorientierung der Medizin und Biowissenschaften beschreibt.

Obwohl sich einige Wissenschaftler in Forschungsprojekten mit dem Thema beschäftigen, hält die Moralphilosophin Weyma Lübbe von der Universität Leipzig Deutschlands einzigen Lehrstuhl in Allokationsehtik. Ihr klassisches Beispiel für die besondere Problematik ihres Fachs bringt sie schon Erstsemestern in einer Einführungsveranstaltung nahe: Dem schwer kranken David kann nur mit eine Injektion eines ganz bestimmten Serum geholfen werden, von dem es nur eine einzige Ampulle gibt. Gleichzeitig könnte diese Ampulle aber auch fünf andere todkranke Menschen retten, würde sie unter ihnen aufgeteilt. David jedoch braucht die ganze Menge. Wem nun sollen die Ärzte die Dosis verabreichen? Die Entscheidung scheint klar: Es gilt, die Mehrheit zu retten.

Wenn der Impfstoff nicht reicht

Nun ist es äußerst selten, dass von einem Medikament nur eine einzige Ampulle existiert. Praxisfern ist das Beispiel darum jedoch nicht: Bei einer Grippe-Pandemie, warnen etwa Ezekiel Emanuel und Alan Wertheimer vom US-amerikanischen National Institute of Health, könnte man mit den aktuellen Ressourcen weltweit nur 425 Millionen Dosen eines Impfstoffes jährlich herstellen – sofern nach der Entwicklung des Serums auch wirklich alle Fabriken einzig das neue Heilmittel produzierten. Die landeseigenen Ressourcen reichten demnach im ersten Jahr eines Krankheitsausbruches gerade einmal aus, um zehn Prozent der US-Bürger impfen zu lassen.

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Geflutetes Saarbrücken 1993 | Das überflutete Saarbrücken im Jahr 1993: Ob Tsunami, Hochwasser oder Zugunglück – bei unerwarteten Katastrophen müssen die Rettungskräfte oft in Sekunden entscheiden, wem sie zuerst Beistand leisten sollten – und wer noch warten kann.
Etwa 500 000 Grippetote bei dem Ausbruch der Spanischen Grippe 1918 sowie 70 000 bei der Epidemie 1957 und 34 000 Tote 1968 allein in den USA zeugen von der Bedeutung einer ausreichenden Vorsorge. Insgesamt, so schätzen Emanuel und Wertheimer, sind in den USA bislang knapp zwei Millionen Menschen an der Grippe gestorben. Doch wen soll man schützen, wenn nur für wenige sofort ein Impfstoff zur Verfügung steht?

Das National Vaccine Advisory Committee (NVAC) der USA sowie das Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) haben kürzlich eine Prioritätenliste vorgeschlagen: Demnach sollten als erste all jene Menschen geimpft werden, die mit ihrer Arbeit im Gesundheitswesen und in der Impfstoffherstellung die medizinische Versorgung aller gewährleisten – der Aufrechterhaltung der öffentlichen Ordnung gilt die erste Priorität.

Als zweite Gruppe folgen Menschen mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko, Schwangere sowie Polizisten, Feuerwehrleute und Regierungsmitglieder. Nach ihnen sollen Kleinkinder, Senioren und Personen mit leicht erhöhtem Risiko geimpft werden. Erst zuletzt erhalten auch gesunde Personen bis 65 einen Grippeschutz.

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Grippe-Pandemie 1918 | Bei der Pandemie der Spanischen Grippe starben in den Jahren 1918 bis 1920 weltweit zwischen 25 und 50 Millionen Menschen.
Die Listung stützt sich auf die Erfahrungen der Jahre 1957 und 1968. Hier stellten Alte, Kranke und Kleinkinder die größte Risikogruppe. Entsprechend sollten sie nach Ansicht der beiden Organisationen auch eine hohe Priorität erhalten – so würden möglichst viele Leben gerettet. Doch Grippe-Pandemien sind unberechenbar. Die Spanische Grippe beispielsweise wütete gerade bei jungen, gesunden Menschen besonders schlimm. Auf der Prioritätenliste von NVAC und ACIP stehen diese aber an letzter Stelle, noch hinter den Leichenbestattern.

Jung versus Alt

Wie also sollte entschieden werden, wenn eine Einteilung in akut und weniger akut Gefährdete nicht möglich ist, alle aber gleichermaßen Schutz verdienen? Emanuel und Wertheimer schlagen eine andere Gewichtung vor: Besonders schützenswert seien nicht die Alten und Kranken, sondern die gesunden Jungen – denn sie hätten ihr ganzes Leben noch vor sich. Entsprechend seien bei einer Impfung nach der Sicherung der öffentlichen Ordnung jene Menschen zu impfen, die in ihrem Lebenszyklus noch wenig fortgeschritten seien. Unter ihnen wiederum bekämen die jungen Erwachsenen bis Mitte vierzig die höchste Priorität. Sie hätten am meisten in ihr Leben investiert und noch am wenigsten davon profitieren können.

In einer Gesellschaft, deren Mitglieder immer älter werden, lösen solcherlei Vorschläge schnell Empörung aus. Sind Alte etwa weniger wert als die Jungen? Die Autoren verneinen dies deutlich. Dennoch, erläutern sie, empfänden wir den Tod eines jungen Menschen häufig tragischer als der eines Älteren – eben weil die junge Person noch so viel vor sich hatte, während die ältere auf ein erfülltes Leben zurückblicken konnte.

Statt des utilitaristischen Ansatzes des NVAC-Prinzips, möglichst viele Menschen zu retten, setzen Emanuel und Wertheimer auf eine egalitaristische Chancengleichheit: Jeder soll die Möglichkeit erhalten, lange zu leben.

Der Kampf zwischen Utilitarismus und Egalitarismus zieht sich durch jede Entscheidung über die Verteilung knapper Güter: Im Grunde hat jeder gleichermaßen einen Anspruch auf das Gut, gleichzeitig lockt die Berechenbarkeit der Folgen zu einer Abwertung des Einzelnen zugunsten der ganzen Gruppe. Im Zuge zunehmenden Kostendruckes auch im Gesundheitswesen spitzt sich die Problematik zudem stetig zu. Denn mit dem wissenschaftlichen und technischen Fortschritt in der Medizin und der damit wachsenden Verfügbarkeit besserer, aber auch teurerer Heilmethoden steigt seitens der Wirtschaft und der Politik auch die Forderung nach Effizienz – und damit nach einer Folgenabschätzung.

Im Schwitzkasten der Effizienz?

Die Auswirkungen eines solchen Drucks zeigen sich in der Medizin auf zweifache Weise. Zum einen wird der Wert bestimmter Behandlungen bei verschiedenen Patientengruppen hinterfragt. Die Knie-OP bei einem 82-Jährigen ist vor der Kostenstelle schwieriger durchzusetzen als die eines 40-Jährigen. Zum anderen jedoch, ist die Allokationsethikerin Weyma Lübbe sicher, stehen bald auch die Techniken selbst in Frage. Es scheint die Ironie des Fortschritts zu sein, dass zwar immer bessere Heilmethoden entwickelt werden, die Patienten aber nicht davon profitieren können: Das Know-How ist zwar da, doch seine massenhafte Anwendung sprengt das Budget.

Käme auch bei dieser Problematik die utilitaristische Triage-Regel zur Anwendung, müssten teure Chemotherapien im Prinzip eingestellt werden, um mit dem freigesetzten Geld etwa die Versorgung in psychiatrischen Einrichtungen zu verbessern. Noch wird ein solches Ansinnen Entrüstungsstürme hervorrufen. Triage gilt als Notfallregel, nicht als Entscheidungshilfe für den Alltag. Dennoch, warnen Experten, stehen auf Grund des demografischen Wandels und der Zunahme geriatrischer Erkrankungen bald womöglich schwere Entscheidungen an. Denn auch die Verlängerung des Lebens kostet – und Geld ist ein knappes Gut.
13.05.2006

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 13.05.2006

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