»Wenn jetzt der Lkw ausschert und mich trifft – okay, dann wäre es zumindest vorbei.« Dieser Gedanke kam Pia Achilles jedes Mal, wenn sie morgens über die Autobahn zur Arbeit und abends wieder zurückfuhr. Eine drastische Vorstellung, die von außen betrachtet sofort als Warnsignal erkennbar ist: So sollte sich niemand fühlen, da stimmt etwas nicht. Pia selbst nahm das allerdings gar nicht so deutlich wahr. Der Gedanke kam und ging – und zwischendurch funktionierte sie. »In Meetings habe ich gelacht, auf der Heimfahrt geweint.« Mehr als zwei Jahre lang lebte sie in diesen Extremen. Ohne zu merken, dass sie an Depressionen litt und Hilfe brauchte.

Depressionen: Das ist ein Wort, von dem wohl die meisten Menschen eine bestimmte Vorstellung haben. Oft ist damit tiefe Trauer und Erschöpfung assoziiert, vielleicht auch das Bild von Personen, die nicht mehr aus dem Bett kommen und sich zu nichts aufraffen können. Diese Auffassung einer »klassischen« Depression hatte auch Pia. Sie kannte die Erkrankung aus nächster Nähe: Ihre Mutter hatte, seit Pia etwa 13 Jahre alt war, immer wieder starke depressive Phasen. Schon früh beschäftigte sich Pia also intensiv mit der Erkrankung und übernahm oft die Rolle der verantwortungsvollen Pflegeperson. Dass sie selbst später darunter litt, war ihr jedoch nicht bewusst.

Permanent an der Grenze zum Kollaps

Was Pia erlebte, wird mittlerweile von manchen Fachleuten, von Betroffenen und in den sozialen Medien als »hochfunktionale Depression« bezeichnet: Betroffene gehen weiter zur Arbeit, schmeißen den Haushalt oder kümmern sich um die Familie – aber innerlich können sie keine Freude mehr empfinden, fühlen sich leer und erschöpft, eben depressiv. Ein Leben stets an der Grenze zu einem Kollaps. Häufig sind das Menschen, von denen niemand es erwarten würde, denn von außen wirkt alles so entspannt und leicht.

Betroffene gehen weiter zur Arbeit, schmeißen den Haushalt oder kümmern sich um die Familie – aber innerlich fühlen sich leer und erschöpft

Der Begriff »hochfunktional« beschreibt den Zustand der Betroffenen treffend und macht das Dilemma deutlich. Trotzdem ist er unter Fachleuten umstritten. Ulrich Hegerl, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Depressionshilfe, überzeugt die Bezeichnung nicht. »Das ist alles die gleiche Depression«, betont der Professor für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Es gebe zwar die Tendenz, Unterkategorien zu bilden: Männerdepression, Erschöpfungsdepression, hochfunktionale Depression – aber letzten Endes laufe es immer auf dieselbe Diagnose hinaus.

Warum finden sich dann trotzdem immer wieder neue Begriffe, um zwischen verschiedenen Arten von Depression zu unterscheiden? Eine Erklärung könnte sein, dass sich die Erkrankung ganz unterschiedlich äußern kann. Die verschiedenen Ausprägungen passen nicht immer zu der klassischen Vorstellung, die Menschen von einer Depression haben.

Eine Depression wird in Deutschland gemäß ICD-11 diagnostiziert, dem internationalen Klassifikationssystem für Erkrankungen der Weltgesundheitsorganisation WHO. Dafür müssen bestimmte Symptome wie etwa eine gedrückte Stimmung für mindestens zwei Wochen vorhanden sein.

Depressionen: Eine Diagnose, große Vielfalt

Ein Team um den US-amerikanischen Psychiater Mark Zimmerman hat errechnet: Es gibt 227 mögliche Kombinationen von Symptomen, die allesamt zur Diagnose »Major Depressive Disorder« im DSM-5 führen, dem US-amerikanischen Pendant zum ICD-11. Die Zahl verdeutlicht die große Vielfalt der Erkrankung. Allerdings kommen nicht alle Merkmalskombinationen gleich häufig vor. Bei einer Befragung von 1500 Patientinnen und Patienten fand das Team um Zimmerman tatsächlich »nur« 170 Varianten.

Im Schnitt erfüllten die befragten Patientinnen und Patienten sieben der insgesamt neun Diagnosekriterien des DSM-5. Bei 10 Prozent von ihnen waren gar alle Symptome vorhanden. 20 Prozent erfüllten die Mindestanzahl an fünf Symptomen. Das häufigste Symptom (94 Prozent) war depressive Stimmung, das seltenste Suizidgedanken (50 Prozent).

Außerdem kann sich ein Merkmal sehr unterschiedlich äußern. So lautet ein Symptom zum Beispiel »Appetit- und Gewichtsstörung«. Manche Depressive haben keine Lust mehr auf Essen und nehmen stark ab; andere nehmen dagegen deutlich zu. Ähnliches gilt für das Schlafverhalten. Ein Teil der Betroffenen schläft viel mehr als früher; andere wiederum leiden an Schlaflosigkeit und haben Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen.

Selbst im Gehirn laufen offenbar unterschiedliche Dinge ab, je nach Ausprägung der Erkrankung. Das hat sich ein Team um die Radiologin Janine Bijsterbosch von der Washington University School of Medicine in Saint Louis in einer 2025 veröffentlichten Arbeit genauer angeschaut. Dazu nutzten die Forscher Daten von über 6000 Menschen mit einer klinischen Depression und rund 8500 gesunden Personen aus der UK Biobank.

Zuerst teilten sie die Patientinnen und Patienten nach ihrem Hauptsymptom oder anderen Merkmalen in mehrere Gruppen ein: Anhedonie (die Unfähigkeit, Freude zu empfinden), gedrückte Stimmung, somatische Depression, chronische Depression, spät auftretende Depression und akute Beeinträchtigung. Der Großteil – etwa 4000 Personen – passte jedoch nicht eindeutig in eine dieser Gruppen und wurde als »heterogen« klassifiziert.

Neuronale Signatur

Daraufhin verglichen sie die Informationen aller Probanden zur Struktur und zur Arbeitsweise des Gehirns. Dabei machten sie zwei spannende Beobachtungen: Die Betroffenen aus den genau definierten Untergruppen hatten jeweils eigene Neuroimaging-Profile, und diese unterschieden sich deutlich voneinander. Das nennen Wissenschaftler »one-to-one« – also eine einzigartige neuronale Signatur für exakt eine klinische Ausprägung.

Ein Beispiel: Bei Menschen, bei denen sich die Depression vor allem über körperliche Schmerzen äußert, finden sich in mehreren Gehirnregionen wie dem orbitofrontalen Kortex im Schnitt weniger Nervenzellen als bei Gesunden. Bei chronischen Depressionen hingegen entsprechen diese Regionen eher der Norm. Und Personen mit einer spät auftretenden Depression haben teils sogar mehr Nervenzellen in diesen Bereichen. 

Gleichzeitig gab es aber auch Symptomuntergruppen, etwa Menschen mit akuten Beeinträchtigungen, deren neuronale Signaturen sich deutlich voneinander unterschieden. Die Forschenden sahen darin ein »many-to-one«-Prinzip: verschiedene Signaturen, die alle zum gleichen Symptombild führen.

Wie genau sich verschiedene Unterarten der Depression im Gehirn zeigen, muss allerdings noch näher untersucht werden. Die Erkenntnisse könnten auch für die Diagnose und Behandlung nützlich sein. Sicher ist jedoch schon: Die Erkrankung ist nicht nur oberflächlich vielfältig.

Leistung wird hochgeschätzt

Die Lebensrealität der Menschen kann alles noch komplexer machen. In Deutschland wird Leistung traditionell großgeschrieben. In seiner ersten Regierungserklärung forderte Bundeskanzler Friedrich Merz eine »gewaltige Kraftanstrengung, damit das Land wieder wettbewerbsfähiger wird«. Die Menschen sollten »wieder mehr und vor allem effizienter« arbeiten. Der Chef des Bundeskanzleramts, Thorsten Frei, ging noch einen Schritt weiter und warnte: »Wir alle müssen aufpassen, dass wir vor lauter Work-Life-Balance nicht die Arbeit aus dem Blick verlieren.«

Kann man es sich bei so einem gesellschaftlichen Mindset überhaupt erlauben, psychisch zu erkranken? Hochfunktionale Depressionen zeugen ja gerade von Leistung und Aufopferung. Spricht so eine Bezeichnung womöglich eher diejenigen an, die sich mit der klassischen Diagnose nicht identifizieren können oder wollen?

Männerdepression, Erschöpfungsdepression, hochfunktionale Depression: nur andere Begriffe für dieselbe Erkrankung?

Pia passte immer perfekt in die Leistungsgesellschaft: Einserschülerin, gute Noten im Studium plus Nebenjob und Praktika. »Ich habe alles in zuverlässiger, pflichtbewusster und disziplinierter Art gemacht«, sagt sie über sich selbst. Auch im Vollzeitjob als Personalreferentin, neben dem sie noch eine Masterarbeit schrieb; und sich zudem intensiv um ihre Mutter kümmerte. »Jeder hat mich von außen betrachtet und gesagt: ›Das ist mal eine toughe, starke Frau, wie die alles gewuppt bekommt!‹«

Als Pia sich endlich für eine Therapie entscheidet, weiß sie immer noch nichts von ihrer Krankheit. »Ich habe mich tief erschöpft gefühlt, aber ich wollte einfach eine Kraftquelle finden, wo ich einmal in der Woche auftanken kann – damit ich dann wieder weitermachen kann wie bisher.«

Burn-on: Immer weitermachen, obwohl alles zu viel ist

So erlebt es auch der Psychologe Timo Schiele. Gemeinsam mit dem Mediziner Bert te Wildt hat er die Psychosomatische Klinik Kloster Dießen mitaufgebaut. Dort leitet er den Bereich »stressbedingte psychische Erkrankungen«. Häufig kommen Menschen zu ihm, die einfach »nur« wieder funktionieren wollen: eine kurze Auszeit, ein bisschen Therapie. Und dann wieder zurück in den gehetzten Alltag.

Timo Schiele und Bert te Wildt haben durch ihre Erfahrungen in der Klinik einen eigenen Begriff für das Phänomen geformt: Burn-on. Das Immer-weiter-Machen, obwohl es eigentlich längst zu viel ist. Angelehnt an das bekannte Burn-out, wo es letztendlich wirklich zum Zusammenbruch kommt.

Jenseits der Diagnosen

Weder Burn-out noch Burn-on sind klinische Diagnosen. Aber es sind griffige Beschreibungen, in denen sich manche Leute eher wiederfinden. »Man könnte das Burn-on auch eine chronische Form der Erschöpfungsdepression nennen, bei der die Menschen trotzdem auf bestimmten Ebenen weiter funktionieren«, sagt Timo Schiele, der sich dem Phänomen gemeinsam mit Bert te Wildt ebenfalls in einem Buch gewidmet hat. Er sieht die Bezeichnung vor allem als Einstieg, um sich mit dem Leben, den eigenen Zielen und letztlich sich selbst auseinanderzusetzen.

»Das ist alles die gleiche Depression«Ulrich Hegerl, Psychiater

»Viele Betroffene kommen dann zu dem Schluss: Nein, sie möchten so nicht weitermachen und leiden darunter, wie sie gerade leben.« Dinge, die ihnen wichtig und wertvoll sind, kämen zu kurz, würden ständig weiter verschoben. »Wenn ich dies oder jenes geschafft habe, dann kann ich wieder entspannen, genießen, Freunde treffen – was auch immer«, beschreibt Timo Schiele eine häufige Argumentation. »Nur, dass nach dieser einen Aufgabe schon wieder die nächste lauert und dann die nächste.« Auf diese Weise kämen die Betroffenen nie bei ihren eigentlichen Zielen an.

Dass Begriffe wie Burn-on oder hochfunktionale Depression manchen Menschen eher zusagen, sieht auch Ulrich Hegerl. Allerdings betont er eine Gefahr, die dahintersteckt: »Solche Bezeichnungen suggerieren schnell, dass die Erkrankung rein durch den Stress, die Überlastung, die Arbeit entstanden ist.« Ein Glaube, der weit verbreitet, aber grundlegend falsch sei. »Depressionen sind mehr als eine Reaktion auf schwierige Lebensumstände oder Belastungen.«

Ein gespannter Faden reißt leichter

Zunächst muss eine gewisse Veranlagung vorhanden sein. Das besagt das sogenannte Vulnerabilitäts-Stress-Modell: Grundlage für eine Depression ist die Vulnerabilität. Das ist häufig eine genetische Veranlagung, sie kann aber auch durch Traumatisierung in der Kindheit oder andere belastende Umstände erworben sein. Und erst, wenn Risikofaktoren gegeben sind, können Stress oder allgemein schwierige Situationen eine Erkrankung auslösen. Vorstellen kann man sich das wie einen Faden. Hängt er locker durch, kann Zug nicht viel ausrichten. Je stärker er aber gespannt ist, desto eher lassen ihn schon leichte Berührungen zerreißen.

Natürlich können Menschen generell unter harten Arbeitsbedingungen oder sonstigen Stressoren leiden. Ohne eine gewisse Veranlagung für Depressionen führt das in der Regel aber eher zu einer vorübergehenden Erschöpfung, von der sich die Betroffenen wieder erholen.

Ob jemand an einer psychischen Störung wie einer Depression erkrankt ist oder nicht, lässt sich nicht immer leicht beantworten. Es gibt Abstufungen wie die subklinische Depression oder die leichte Depression. Psychotherapeuten oder Ärztinnen nutzen Diagnosehandbücher, um diese Frage zu klären. Aber um überhaupt an diesen Punkt zu gelangen, müssen Betroffene erst einmal merken, dass sie Unterstützung brauchen.

»Wer die Krankheit nicht richtig versteht, kann ungewollt zu falschen Lebensentscheidungen verleiten«Ulrich Hegerl, Psychiater

Pia Achilles hatte das selbst dann noch nicht wirklich erkannt, als sie schon in Therapie war. Ihre Therapeutin musste sie erst indirekt überreden, in eine Klinik zu gehen. »Du bist ja jetzt in dem Sinne nicht krank«, habe diese gesagt. Das sei ihr sehr wichtig gewesen: Sie wollte auf keinen Fall »schwach sein«. Die Therapeutin habe ihr das so verkauft, »dass ich in einer Kur mal wieder aufgepäppelt werde und zu Kräften kommen kann«. In der Klinik habe die Chefärztin ihr dann in einem einzigen Gespräch klar und deutlich aufgezeigt, wie es wirklich um sie stand.

Andere Menschen, die ständig an ihrem persönlichen Limit sind, haben keine Therapeutin, die sie in die richtige Richtung schiebt. Vielleicht stellen sich manche bereits die Frage, ob sie Depressionen haben – oder stoßen auf die hochfunktionale Ausprägung und erkennen sich darin. Was aber deutet darauf hin, ob ein Besuch bei einer Ärztin oder einem Therapeuten sinnvoll ist?

»Ausschlaggebend ist der Leidensdruck«, sagt Psychologe Timo Schiele. »Wenn ich merke, dass ich so nicht weitermachen kann oder möchte, sollte ich mir Hilfe holen.« Häufig kämen Menschen in die Klinik, die durch irgendetwas aus dem Tritt gekommen sind, etwa durch eine körperliche Erkrankung. »Durch die äußeren Einschränkungen beginnen sie dann einen Reflexionsprozess.«

Ulrich Hegerl beschreibt es bildlich: »Oft höre ich die Formulierung ›Es fühlt sich an, als würde mir der Boden unter den Füßen weggezogen‹.« Wenn man merke, dass sich über Wochen hinweg innerlich tiefgehend etwas verändere, sollte man das abklären lassen.

Für einige Menschen stellt es eine große Hürde dar, sich fachliche Hilfe zu suchen und einen Termin oder Therapieplatz zu bekommen. Die Wartezeiten sind vielerorts lang. Was etliche gar nicht wissen: Es muss nicht unbedingt eine Psychiaterin oder ein psychologischer Psychotherapeut sein. »Eine gute erste Anlaufstelle kann auch der Hausarzt sein«, erklärt Ulrich Hegerl.

Allgemeinmediziner behandeln viele Betroffene erfolgreich mit Antidepressiva. »Manchmal ist eine alleinige Behandlung mit Antidepressiva erfolgreich, manchmal eine alleinige Psychotherapie, und manchmal sollte beides angeboten werden.« Der Professor für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie weiß, dass viele Menschen Psychopharmaka skeptisch gegenüberstehen – und so viel Zeit bis zur Nutzung dieser Behandlungsmöglichkeit vergeht.

Wer nicht gleich zu einem Arzt oder einer Psychotherapeutin gehen möchte, kann außerdem über verschiedene andere Wege erste, niederschwellige Hilfe und Beratung erhalten. Zur Vorsicht rät Ulrich Hegerl allerdings bei selbsternannten Burn-out-Coaches, die eigentlich nie gelernt hätten, was eine Depression ist.

Stress ist nicht die alleinige Ursache

Denn wer die Krankheit nicht richtig versteht, könnte ungewollt zu falschen Lebensentscheidungen verleiten – unter der Annahme, die Depression sei durch Überarbeitung entstanden: »Dann suchen sich die Menschen vielleicht einen weniger anspruchsvollen, aber auch schlechter bezahlten Job oder gehen in Frührente. Und dann kommt die Depression wieder, da die Überarbeitung nicht schuld war, und sie haben ihre Situation eher deutlich verschlechtert.«

Hilfreiche Strategien erlernen 

Gerade bei Personen, die ständig am Limit leben, immer weiter Leistung bringen wollen und ihre Depressionen vielleicht lange gar nicht bemerkt haben, ist eine Psychotherapie häufig sinnvoll und hilfreich: um den Reflexionsprozess anzuregen und Strategien zu lernen, wie man seinen Alltag sinnvoller gestalten kann. Infrage kommt zum Beispiel die kognitive Verhaltenstherapie.

Pia hat in der Klinik erst einmal alle möglichen Behandlungen mitgemacht: Medikamente, Einzel- und Gruppentherapie, Achtsamkeitstraining sowie Kunst-, Musik- und Tanztherapie. Nach der Entlassung stimmte sie sich eng mit ihrer Psychotherapeutin ab. Heute geht es ihr wesentlich besser. Sie verfolgt noch immer viele Projekte gleichzeitig – geht aber mit einer großen Portion Gelassenheit an die Sache und konzentriert sich auf das Wesentliche: »Ich habe jetzt einen klareren Blick darauf, was für mich persönlich wirklich wichtig ist und was ich in der Welt bewegen will.« Dazu gehöre ihre Arbeit als Coach, bei der sie anderen Menschen Resilienz – psychische Widerstandsfähigkeit – vermittelt.

Und sie habe gelernt, sich zwischendurch zu entspannen. Das ist für sie weiterhin eine Gratwanderung: »Ich kippe auch immer mal wieder in das Extrem. Aber ich habe Strategien entwickelt, um mich da wieder rauszuholen.« So merke sie schnell, wenn sie sich in einer harten Arbeitswoche zu wenig bewege oder schlecht ernähre. Inzwischen kann sie aber gegensteuern. Und bleibt am Wochenende auch gerne mal allein zu Hause, ganz einfach für sich.