Vor 13 Jahren wäre ich beinahe gestorben. Ich litt seit fast einem Jahr an Magersucht und stand am Rand eines fatalen Abgrunds: Laut den ärztlichen Untersuchungen konnte mein Herz jederzeit aufhören zu schlagen. Man brachte mich in die Notaufnahme, aber das war mir egal. Ich wollte nur nach Hause, um meinen 15. Geburtstag zu feiern: mit genau zwei schokoladenüberzogenen Erdbeeren, die ich mir aufgehoben hatte. Mein selbstauferlegter Diätplan war streng. Ich wollte nicht sterben, doch die Angst zuzunehmen war größer.

Jeder Bissen ein Kampf

Dass Menschen sogar dann weiter hungern, wenn ihr Leben in Gefahr ist, macht Magersucht zu einer der tödlichsten psychischen Erkrankungen. Ein Drittel der Betroffenen wird nicht wieder gesund – trotz Behandlung. »Wir könnten hier viel, viel besser sein, das steht fest«, sagt Ulrike Schmidt, Expertin für Essstörungen am King’s College London.

Schmidt gehört zu einer wachsenden Gruppe von Fachleuten, die nach Lösungen für das Rätsel der Magersucht im Gehirn suchen. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass die Erkrankung Hirnschaltkreise modifiziert, die an Belohnung, Gewohnheiten sowie Emotionskontrolle und Lernverhalten beteiligt sind. Womöglich sind es diese Veränderungen, die es den Betroffenen so schwer machen, sich zum Essen zu überwinden, selbst wenn sie gesund werden wollen.

Angst vor Fett

Menschen mit Magersucht (fachsprachlich Anorexia nervosa oder Anorexie genannt) haben große Angst zuzunehmen und schränken ihre Kalorienzufuhr drastisch ein. Dadurch verlieren sie gefährlich viel Gewicht. Schätzungen zufolge erkranken im Lauf ihres Lebens bis zu vier Prozent der Frauen und 0,3 Prozent der Männer an der Essstörung.

Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass heute mehr Menschen betroffen sind als früher. Als mögliche Ursachen gelten unter anderem veränderte Schönheitsideale und der Einfluss sozialer Medien, denn der ständige Vergleich mit anderen verstärkt den Druck, einem unrealistischen Körperideal zu entsprechen. Auch die Belastungen während der Corona-Lockdowns könnten eine Rolle gespielt haben.

»Man glaubte: Sobald wir die psychische Ursache kennen, beginnen sie wieder zu essen. Das war ein Irrtum«Timothy Walsh, Psychiater

Neu ist die Erkrankung allerdings nicht. Bereits Anfang der 1870er-Jahre beschrieben der britische Arzt William Withey Gull und der französische Neuropsychiater Ernest Charles Lasègue Fälle von Magersucht. Bis in die 1980er-Jahre suchten Ärztinnen und Ärzte die Ursache vor allem in der Psyche. Viele gingen davon aus, die Frauen wollten einfach fit und schlank wirken oder reagierten mit ihrer Essstörung auf belastende Erfahrungen. »Man glaubte: Sobald wir die psychische Ursache kennen, beginnen sie wieder zu essen«, sagt der Psychiater Timothy Walsh von der Columbia University in New York. »Das war ein Irrtum.« Inzwischen weiß man: Viele psychische Symptome der Magersucht entstehen überhaupt erst durch den ständigen Hunger.

Ein ethisch fragwürdiges Experiment

Anhaltspunkte dafür lieferte eigentlich schon ein ethisch fragwürdiges Hungerexperiment aus den 1940er-Jahren. Der Physiologe Ancel Keys und der Psychologe Josef Brozek hatten die Kalorienzufuhr von 36 gesunden jungen Männern monatelang halbiert, um anschließend zu testen, welche Form der Rehabilitationskost für Menschen nach einer Hungerperiode am besten geeignet ist.

Nach sechs Monaten hatten die Männer nicht nur rund ein Viertel ihres Körpergewichts verloren. Auch psychisch hatten sie sich verändert. Sie reagierten schnell gereizt, zogen sich zurück und dachten ständig ans Essen. Viele entwickelten Ängste oder Depressionen. Während der Mahlzeiten spielten sie mit ihrem Essen oder schnitten es in winzige Stücke. Etliche dieser Veränderungen blieben auch bestehen, nachdem sie wieder normal essen durften. Erst Jahrzehnte später erkannte man, dass solche Symptome typisch für Menschen mit Anorexie sind. »Selbst bei Menschen ohne genetisches, persönlichkeitsbedingtes oder psychologisches Risiko für eine Essstörung wirkt Hungern nach«, fasst Ulrike Schmidt zusammen.

Erst der Körper, dann die Psyche

Diese Erkenntnis veränderte die Behandlung der Magersucht. Statt vor allem nach den psychischen Ursachen zu suchen, konzentrieren sich Ärztinnen und Ärzte heute stärker darauf, die Unterernährung zu behandeln. »Wenn sie wieder essen und ihr Körper sich erholt, haben sie weniger Angst. Sie sind weniger depressiv. Das zwanghafte Denken lässt nach«, sagt Joanna Steinglass, die ebenfalls an der Columbia University forscht.

»Wir verfügen über eine solide Auswahl an Erstlinientherapien. Aber was, wenn sie nicht anschlagen? Darauf haben wir bisher keine gute Antwort«Ulrike Schmidt, Psychiaterin

Für die Gewichtsstabilisierung sollen Betroffene unter ärztlicher Begleitung Schritt für Schritt lernen, wieder ausreichend zu essen. Parallel dazu hilft eine Psychotherapie, belastende Gedanken über Essen, Gewicht und den eigenen Körper zu hinterfragen und schrittweise zu verändern. Rund zwei Dritteln der Erkrankten hilft dieses Vorgehen, den übrigen aber nicht. »Wir verfügen über eine solide Auswahl an Erstlinientherapien«, sagt Schmidt. »Aber was, wenn sie nicht anschlagen? Darauf haben wir bisher keine gute Antwort.«

Die Großhirnrinde wird dünner

Im Jahr 2022 publizierte ein großes Team um den Neurowissenschaftler Stefan Ehrlich von der TU Dresden und die Psychologin Esther Walton von der University of Bath eine fundamentale Beobachtung. In einer internationalen Gemeinschaftsanstrengung hatten die Forschenden Hirnscans von 685 Frauen mit Magersucht mit denen von 963 gesunden Frauen verglichen. Dabei zeigte sich ein auffälliger Unterschied: Die Großhirnrinde – unabdingbar für höhere Denkprozesse – war bei den erkrankten Frauen deutlich dünner. Eine Abnahme der Kortexdicke kannte man bereits von Depressionen und Zwangsstörungen. Bei den jetzt untersuchten Patientinnen war der Schwund allerdings zwei- bis viermal so groß.

251 der betroffenen Frauen hatten bereits wieder etwas zugenommen, und bei ihnen war der Verlust der Hirnsubstanz auch nicht so ausgeprägt wie bei den anderen. Das spricht dafür, dass sich der Kortex zumindest teilweise regenerieren kann und der Abbau mindestens zum Teil wirklich durch das Hungern verursacht ist. »Das Gehirn reagiert empfindlich auf Nahrungsmangel, weil es zu großen Teilen aus Fett besteht«, sagt Clara Moreau von der Universität Montreal.

»Das Gehirn reagiert empfindlich auf Nahrungsmangel, weil es zu großen Teilen aus Fett besteht«Clara Moreau, Neurowissenschaftlerin

Im Jahr 2025 hatte die Neurowissenschaftlerin mit ihrem Team Hirnscans von 290 Kindern untersucht, darunter 124, die an Magersucht litten. Auch bei diesen war die Großhirnrinde in zahlreichen Hirnarealen deutlich dünner als bei ihren gesunden Altersgenossen. Interessanterweise unterschieden sich die Hirnscans jedoch von jenen bei Kindern, die etwa aufgrund von Erbrechensangst (im Rahmen einer vermeidend-restriktiven Essstörung) an vergleichbarem Untergewicht litten. Die Hirnveränderungen bei Anorexia nervosa sind also vermutlich nicht allein auf die zu geringe Kalorienzufuhr zurückzuführen.

Verzerrte Körperwahrnehmung

Besonders vom Abbau betroffen waren der obere Scheitellappen und der Thalamus, zwei Hirnregionen, die Sinneseindrücke verarbeiten. Damit könnte zusammenhängen, dass Menschen mit Magersucht ihren Körper oft so verzerrt wahrnehmen. Viele halten sich für deutlich breiter, als sie in Wirklichkeit sind. Auch mir ging es so: Ganz gleich, wie viel ich abnahm, im Spiegel änderte sich für mich nichts. Erst Jahre später, als ich ein altes Foto betrachtete, begriff ich, wie stark untergewichtig ich gewesen war.

Moreaus Arbeitsgruppe verglich die Hirnscans außerdem mit denen von Menschen mit anderen psychischen Erkrankungen. Die größten Übereinstimmungen fanden sich bei Zwangsstörungen. Tatsächlich leiden mehr als ein Drittel der Menschen mit Anorexie zusätzlich an dieser psychischen Störung. Beide Beobachtungen legen eine Überschneidung der neurobiologischen Mechanismen nahe. In der Tat können rigoroses Kalorienzählen oder exzessiver Sport eine ähnliche Funktion erfüllen wie Zwangshandlungen: Sie lindern kurzfristig die Angst.

Blick auf die Hirnaktivität

Was lässt sich aus den Abweichungen in der Hirnstruktur für die Magersucht ableiten? »Es ist schwierig, eine Veränderung in einer bestimmten Hirnregion einem speziellen Verhalten zuzuordnen«, sagt Anaël Ayrolles, Kinder- und Jugendpsychiater am Krankenhaus Robert-Debré in Paris, der jetzt zusammen mit Moreau und anderen per funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) gewonnene Hirnaktivitätsaufnahmen von Menschen mit Magersucht in großem Stil sammelt. Anders als strukturelle Hirnscans können solche Bilder beispielsweise zeigen, welche Hirnregionen in bestimmten Situationen gemeinsam aktiv sind.

Das Innere wahrnehmen

Andere Gruppen haben mithilfe der fMRT bereits die neuronalen Netzwerke unter die Lupe genommen, die Signale aus dem Körperinnern verarbeiten, wie Hunger, Durst oder den Herzschlag. Eine Schlüsselrolle bei dieser »Interozeption« (Wahrnehmung des Körperinneren) spielen der Thalamus und die Insula. Sie bündeln die inneren Signale, leiten sie an andere Hirnregionen weiter und beeinflussen so unser Verhalten, unsere Gefühle und auch unser Körperbild. Wie 2022 eine Studie an der Universität Florenz ergab, ist bei Magersucht beispielsweise die Kommunikation zwischen Thalamus und Insula gestört, was die Interozeption der Patientinnen beeinträchtigen kann. Manche Betroffene erklären etwa, sie würden sich mitunter von ihrem Körper und ihren Gefühlen wie »abgeschnitten« fühlen.

»Die Krankheit schlägt nicht ein wie ein Blitz. Das Verhalten wird erlernt«Timothy Walsh, Psychiater

Auch Hirnnetzwerke, die am Belohnungsempfinden und der Ausbildung von Gewohnheiten beteiligt sind, formen sich um. »Menschen werden nicht mit Anorexia nervosa geboren. Die Krankheit schlägt nicht ein wie ein Blitz«, sagt Timothy Walsh. »Das Verhalten wird erlernt.« Bereits 2013 stellte der Psychiater eine Theorie dazu vor, warum Magersucht so schwer zu überwinden ist. Demnach meiden Betroffene zunächst bestimmte Lebensmittel, vor allem fettreiche, weil sie das als belohnend empfinden. Mit der Zeit gewöhnen sie sich an ihre strikte Diät. Sind die Gewohnheiten einmal so tief verankert, lassen sie sich nur schwer wieder ablegen.

Erst fühlt es sich gut an, dann wird es normal

Das Gehirn verstärkt Verhaltensweisen, die sich gut anfühlen. Dafür sorgt unter anderem Dopamin. Der Botenstoff aktiviert beispielsweise Nervenbahnen im ventralen Striatum, einem wichtigen Teil des Belohnungssystems. Es springt nicht nur an, wenn wir uns etwa über Anerkennung (wie Komplimente zur Figur) freuen, sondern auch, wenn wir eine Gefahr abwenden konnten. Walsh vermutet, dass bei Magersucht beides relevant ist. Hirnscans zeigen, dass kalorienreiche Lebensmittel bei manchen Menschen mit Anorexie die Amygdala aktivieren können – eine Hirnregion, die zuverlässig auf Bedrohungen reagiert. »Man könnte sagen, dass das Hungern selbst schließlich zu einer Belohnung wird«, so Walsh.

Erlebt man ein Verhalten immer wieder als belohnend, verändert sich die Hirnaktivität. Anfangs ist vor allem das ventrale Striatum involviert. Mit der Zeit übernimmt zunehmend das sogenannte dorsale Striatum, das bei Gewohnheiten eine Rolle spielt. »Dann ist es nicht mehr von Belang, worin die ursprüngliche Belohnung bestand«, erklärt die Psychiaterin Joanna Steinglass. »Man macht es einfach immer wieder.« Das Vermeiden bestimmter Lebensmittel wird zum Automatismus.

Fatale Eigendynamik

Als ich Timothy Walsh und Joanna Steinglass zuhörte, hatte ich das Gefühl, sie beschrieben genau meine eigenen Erfahrungen mit Anorexie. Anfangs empfand ich es als berauschenden Erfolg, meine tägliche Kaloriengrenze einzuhalten und abzunehmen. Doch irgendwann entwickelte die Krankheit eine Eigendynamik. Mir wurde klar, dass ich die Kontrolle verloren hatte – ich konnte nicht mehr aufhören zu hungern.

Weitere Studien stützen die These, dass Hungern zur festen Gewohnheit werden kann. In einem wegweisenden Experiment aus dem Jahr 2015 baten Walsh, Steinglass und ihr Team 42 Frauen, zwischen verschiedenen Lebensmitteln zu wählen. Die Hälfte litt an Magersucht und befand sich deshalb in Behandlung. Wie erwartet suchten die erkrankten Teilnehmerinnen deutlich seltener fettreiche Lebensmittel aus als gesunde Frauen. Hirnscans belegten, dass bei ihnen während der Entscheidung das dorsale Striatum aktiver war. In einer Studie von 2021 fand sich bei anorektischen Patienten sogar mehr weiße Substanz (myelinumhüllte Nervenfortsätze) im beteiligten neuronalen Netzwerk.

Dennoch bleiben viele Fragen offen. Warum empfinden es Menschen mit Magersucht zu Beginn als so belohnend, wenig zu essen? Vielleicht löst es ihre Angst, vielleicht reagieren sie auch von Natur aus empfindlicher auf Belohnungen: Es gibt Hinweise darauf, dass die dopamingesteuerten Bahnen bei den Betroffenen oft besonders stark reagieren, also quasi hyperreaktiv sind. Ob das Ursache oder Folge der Erkrankung ist, ist allerdings unklar.

Veranlagung zur Magersucht

Veranlagung spielt jedenfalls eine Rolle. Zwillingsstudien schätzen die Erblichkeit von Anorexia nervosa auf 50 bis 60 Prozent. Bestimmte genetische Varianten stehen beispielsweise nicht nur mit Anorexie in Zusammenhang, sondern auch mit einem niedrigeren Body-Mass-Index sowie einem geringeren Risiko für Adipositas und Typ-II-Diabetes. Womöglich ist Magersucht zugleich eine Stoffwechselerkrankung. Das könnte die überraschende Beobachtung erklären, dass sich eine ketogene Diät mitunter positiv auf eine Anorexie auswirkt.

Die Erkenntnisse zur veränderten Hirnaktivität der Patientinnen inspirieren zu neuen Therapieansätzen. Als besonders vielversprechend gilt die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), bei der elektromagnetische Impulse die Hirnaktivität modulieren. 2021 testete ein Team um Steinglass die Methode an zehn Frauen mit Magersucht. Die Teilnehmerinnen sollten zwischen verschiedenen Lebensmitteln wählen. Die Forschenden stimulierten zeitgleich gezielt den rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex, eine Hirnregion, die hilft, automatisierte Verhaltensweisen zu unterdrücken. Im Vergleich zur Scheinstimulation entschieden sich die Patientinnen nun etwas häufiger für fettreiches Essen.

Hirnstimulation könnte helfen

In einem ähnlichen Experiment nahm Ulrike Schmidt zusammen mit anderen Forschenden den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex ins Visier. Er ist bekannt dafür, bei Suchterkrankungen und Depressionen zu wenig aktiv zu sein. Vier Monate und 20 Stimulierungen später hatte sich die Stimmung der 17 Frauen in der rTMS-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich verbessert. »Sie waren beim Essen entspannter und räumten ihrem sozialen Umfeld jetzt wieder einen höheren Stellenwert ein als ihrer Essstörung«, sagt Schmidt. Auch eine Nachuntersuchung nach 18 Monaten macht Hoffnung: Bei fast der Hälfte der Teilnehmerinnen hatte sich das Körpergewicht normalisiert.

Derzeit führt Schmidt eine weitere Studie mit 66 jungen Frauen durch, denen die Erstlinientherapie nicht geholfen hat. Diesmal setzt sie auf die intermittierende Theta-Burst-Stimulation (iTBS), eine Variante der rTMS. Bei dieser sendet das Gerät die Impulse nicht gleichmäßig aus, sondern bündelt sie zu kurzen, schnellen Serien mit kleinen Pausen dazwischen. Die kurze Sitzungsdauer von circa drei Minuten macht sie extrem praxistauglich. Die Ergebnisse dürften noch 2026 vorliegen. Sollten sie positiv ausfallen, könnte das die Therapielandschaft wirklich verändern, sagt Schmidt. »Es wäre ein großer Schritt nach vorn.«

Psychedelika wirken auf anderer Ebene

Das Psychedelikum Psilocybin macht seit einiger Zeit als überraschender Wirkstoff gegen Depressionen von sich reden. Eine Studie von 2023 mit zehn Frauen ergab, dass eine einzige Dosis des Halluzinogens auch die mit Magersucht assoziierten psychischen Symptome verbessern kann: Nach der Behandlung entwickelte die Mehrheit ein positiveres Körperbild, weniger Ängste und beschäftigte sich gedanklich seltener mit Essen. Zwar fehlte noch die Kontrollgruppe, Folgestudien laufen aber bereits.

Die neuen Behandlungsansätze sind noch nicht reif für eine Zulassung. An den meisten Studien haben bisher nur wenige Menschen teilgenommen, fast immer junge Frauen. Deshalb sollte man die Erwartungen nicht zu hoch stecken. Dennoch ist Timothy Walsh heute optimistischer als je zuvor in seiner fast 50-jährigen Laufbahn. »Ich glaube, wir verstehen den Gegner jetzt besser.«

Früher zweifelte ich daran, ob ich diesen Feind jemals besiegen könnte. Einen Monat nach meiner Einweisung ins Krankenhaus schrieb ich in mein Tagebuch: »Meine Essstörung ist so stark wie eh und je … Werden mich diese Gedanken jemals in Ruhe lassen?« Heute bin ich dankbar, sagen zu können, dass ich mich nicht mehr ständig mit Kalorien und Gewichtsverlust beschäftige. Tatsächlich denke ich kaum noch daran. Ich habe wieder Freude an Lebensmitteln, die ich als 15-Jährige nicht ohne Angst hätte essen können. Meine Hoffnung ist, dass irgendwann alle Menschen mit Magersucht diese Freiheit erleben können.