142 Tage: So lange warten psychisch Erkrankte laut Bundespsychotherapeutenkammer im Schnitt nach dem Erstgespräch auf ihren Therapiebeginn. Die Kammer stützt sich dabei auf Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aus dem Jahr 2019. Das sind fünf Monate – eine Zeit, in der sich das Leid oft verschlimmert und sowohl Motivation als auch Hoffnung auf Besserung schwinden können.

Eine Analyse der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, die Abrechnungsdaten aus den Jahren 2019 bis 2021 auswertete, kam zu ähnlichen Ergebnissen: Im Freistaat lag die mittlere Wartezeit zwischen Sprechstunde und Beginn der Psychotherapie bei 97 Tagen. Für Kinder, Jugendliche und ältere Menschen war sie sogar noch länger. 10-Jährige und 64-Jährige etwa mussten im Median 115 Tage warten.

Es mangelt also erheblich an Plätzen für Psychotherapien. Doch in der Frage, wie damit umzugehen ist, gehen die Meinungen weit auseinander. Brauchen wir schlicht mehr Kassensitze, also mehr Praxen, die Menschen auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln können? Sollte die begrenzte Ressource Psychotherapie stärker jenen zugutekommen, die sie »dringender« benötigen? Oder müssen wir das Versorgungssystem grundsätzlich überdenken und neue, innovative Ansätze erproben, um die Versorgung effizienter zu gestalten?

Sollen mehr Plätze her?

Für den ersten Ansatz – mehr Kassensitze – gibt es zahlreiche Befürworter, darunter die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK). Sie spricht inzwischen von einem »Reformstau«. Das koste zwar Geld, doch das gesamtgesellschaftliche Verhältnis von Aufwand und Nutzen spreche klar für mehr Psychotherapie, sagt Andrea Benecke, Präsidentin der BPtK: »Für jeden in Psychotherapie investierten Euro ergibt sich nach Modellrechnungen ein gesamtgesellschaftlicher Nutzen von 2 bis 4 Euro – etwa aufgrund einer geringeren Zahl an Krankschreibungen und Erwerbsminderungsrenten sowie durch die Vermeidung von Kosten für stationäre Behandlungen.« Denn die Kosten für Aufenthalte in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken lagen 2020 bei 28,6 Milliarden Euro – um ein Vielfaches höher als die Ausgaben für ambulante Psychotherapie, die sich beispielsweise im Jahr 2022 in Summe auf 3,2 Milliarden Euro für ganz Deutschland beliefen, so Benecke.

Die Zahl der Kassensitze für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ist bundesweit festgelegt – und genau hier sehen viele eines der größten Probleme: die sogenannte »Bedarfsplanung«. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführt, der gesetzlich dafür zuständig ist, über gesundheitliche Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung zu entscheiden. Hinter dem Begriff Bedarfsplanung steht ein System, das auf Basis demografischer Daten festlegt, wie viele Ärztinnen und Psychotherapeuten sich in einer Region niederlassen dürfen. Daraus ergibt sich eine Verhältniszahl: Wie viele Einwohner kommen auf eine therapeutische oder ärztliche Praxis?

Dass diese Zahlen je nach Region stark auseinanderklaffen, ist seit Langem bekannt. Ein Beispiel: Die Bundesregierung veröffentlichte 2014 auf Anfrage der Grünen Vergleichsdaten zur psychotherapeutischen Versorgung. In Heidelberg kamen demnach 131 Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf 100 000 Einwohner, im sächsischen Riesa-Großenhain dagegen nur neun. Besonders kritisch sehen Fachleute, dass es keine eigene Bedarfsplanung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapien gibt – obwohl hier eine wohnortnahe Versorgung besonders wichtig ist.

Zwar wurde das Planungssystem mehrfach reformiert, zuletzt 2019. Damals wurden 776 zusätzliche Kassensitze geschaffen. Viel zu wenig, finden Kritiker, hatte doch schon 2018 ein vom Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragtes Gutachten einen Bedarf von mehr als 2000 zusätzlichen Sitzen gesehen. 

Reform von 2017 hat Wartezeiten nicht verkürzt

2017 wurde ein weiterer großer Reformversuch gestartet, um die langen Wartezeiten zu verkürzen. Kernstück war die Einführung der psychotherapeutischen »Sprechstunde«, für die die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen innerhalb von vier Wochen einen Termin vermitteln müssen. Wird in dieser Sprechstunde ein besonders dringender Bedarf festgestellt, kann eine »Akutbehandlung« beginnen, für die die Wartezeit höchstens zwei Wochen betragen darf. Außerdem sollten Gruppentherapien und Kurzzeitpsychotherapien mit 12 bis maximal 24 Sitzungen attraktiver werden – durch bessere Vergütung und weniger bürokratischen Aufwand. Doch trotz dieser Maßnahmen zeigte die Reform offenbar keine spürbare Wirkung auf die Wartezeiten.

Zu diesem Ergebnis kommt ein Forscherteam um Johannes Kruse vom Universitätsklinikum Gießen, das mit der Evaluation der Strukturreform beauftragt wurde. Im Mittelpunkt der Analyse stand der Vergleich zweier Gruppen: Menschen mit einer »komplexen« Erkrankung – also gleichzeitiger psychischer und körperlicher Erkrankung – und psychisch Erkrankte ohne diese zusätzliche Belastung. Die Reform von 2017 hatte ausdrücklich das Ziel, schwerer erkrankte Menschen schneller in psychotherapeutische Behandlung zu bringen.

Für die Untersuchung nutzten die Forschenden Abrechnungsdaten der BARMER-Krankenkasse aus den Jahren 2015 und 2018. Sie stellten fest, dass die Erstinanspruchnahme von Psychotherapie insgesamt anstieg – jedoch nicht stärker bei den komplex erkrankten Patientinnen und Patienten. Diese waren zudem unter allen Personen, die zum ersten Mal einen Psychotherapeuten aufsuchten, deutlich unterrepräsentiert. Die Wartezeit zwischen Erstkontakt und Therapiebeginn verlängerte sich nach der Reform sogar: von durchschnittlich 80 Tagen auf 115 Tage für komplex Erkrankte und 110 Tage für nicht komplex Erkrankte.

Zusätzlich befragte das Team eine bevölkerungsrepräsentative Stichprobe von 32 573 Menschen. Davon wollten 1985 gerne eine Therapie machen. 165 Personen, also gut acht Prozent, von ihnen fanden trotz Bemühungen keinen Therapieplatz. Die Mehrheit der übrigen Befragten gab sowohl vor als auch nach der Reform an, ein Erstgespräch innerhalb von drei Monaten erhalten zu haben. Wichtig ist dabei: Kinder und Jugendliche wurden in dieser Befragung nicht berücksichtigt.

Auch wenn die jüngste Reform die Situation für Erwachsene nicht grundsätzlich verbessert hat, zeigt die Auswertung immerhin einen positiven Effekt: Insgesamt erhielten gut 30 Prozent mehr Menschen mindestens eine ambulante psychotherapeutische Leistung – wozu auch die Sprechstunde zählt. Die Zahl stieg von 1 614 458 im Jahr 2015 auf 2 110 205 im Jahr 2019.

Muss jedes Leid behandelt werden?

Auch die Psychologen Marcus Roth und Gisela Steins von der Universität Duisburg-Essen beobachten, dass immer mehr Menschen psychotherapeutisch behandelt werden. In einem Positionspapier haben sie eine Debatte neu entfacht, die einen anderen Lösungsansatz in den Mittelpunkt rückt: Müssen die vorhandenen Ressourcen vielleicht nur anders verteilt werden?

Gleich zu Beginn werfen die beiden eine zentrale Frage auf: Wie lässt sich erklären, dass die Zahl der stationären und ambulanten Behandlungen deutlich steigt, während die Prävalenz psychischer Störungen – also die Häufigkeit, mit der sie auftreten – über die Jahre nahezu konstant bleibt? Warum geht die Zahl der Erkrankungen nicht zurück, wenn die Versorgung eigentlich immer besser wird?

Dafür lassen sich verschiedene Gründe vermuten, etwa zu wenig Prävention oder eine Zunahme der Erkrankungen, mit der das Versorgungssystem nicht Schritt hält. Roth und Steins richten den Blick jedoch auf einen anderen Punkt: Sie fragen, welche Diagnosen in der Praxis besonders häufig vergeben werden. Überraschenderweise können sie dabei nur auf ältere Daten aus dem Jahr 2008 zurückgreifen. Diese zeigen jedoch, dass die meistgestellte Diagnose von den psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten – der größten Gruppe in der Versorgung psychisch erkrankter Menschen – die »Anpassungsstörung« ist.

Die Anpassungsstörung ist allerdings als Krankheitsbild umstritten. Laut Kritikern ist es eine Verlegenheitsdiagnose, die vergeben wird, wenn das psychische Leiden zwar vorhanden ist, aber nicht schwer genug erscheint, um eine »eigentliche« Diagnose zu rechtfertigen. Nach der ICD-10, der international gültigen Klassifikation von Krankheiten, fallen darunter Niedergeschlagenheit oder Ängste unmittelbar nach einer psychosozialen Belastung. Etwa nach einer Scheidung, einem Todesfall, der Geburt eines Kindes oder dem Übergang in den Ruhestand.

Roth und Steins betonen, dass solche Situationen zwar belastend sein können, uns aber im Lauf des Lebens allen begegnen. Die Abgrenzung zwischen normalen Anpassungsprozessen und einem behandlungsbedürftigen Problem sei in diesen Fällen schwierig. Ihrer Ansicht nach ist die Anpassungsstörung ein Beispiel dafür, wie schnell alltägliche Nöte als Krankheit eingeordnet werden.

Damit sehen sie auch eine Schattenseite dessen, was heute als »mental health literacy« – also psychische Gesundheitskompetenz – bezeichnet wird. Zwar sprechen wir offener über psychische Belastungen und suchen früher Unterstützung. Doch nach Ansicht der beiden Forschenden geschieht dies zunehmend zu früh. Im ungünstigsten Fall könne daraus eine Art Selbstpathologisierung entstehen: Menschen hielten sich für kränker, als sie tatsächlich sind, und hätten Schwierigkeiten, Phasen von Antriebslosigkeit, Angst oder sozialem Rückzug noch als ganz normalen Teil des Lebens zu akzeptieren.

Die Frage steht im Raum, ob unser Anspruch an psychische Gesundheit womöglich zu hoch geworden ist. Marcus Roth irritiert vor allem das Nebeneinander zweier gesellschaftlicher Entwicklungen: »Einerseits akzeptieren wir unter dem Schlagwort Diversität vieles mehr als Variante innerhalb des Normalbereichs. Andererseits gibt es den Trend, alles zu pathologisieren, was auch nur ein wenig vom Mittelwert abweicht.«

»Einerseits akzeptieren wir unter dem Schlagwort Diversität nun vieles mehr als Variante innerhalb des Normalbereichs. Andererseits gibt es den Trend, alles zu pathologisieren, was auch nur ein wenig vom Mittelwert abweicht«Marcus Roth, Persönlichkeitspsychologe

Die Journalistin Lynn Payer beschrieb schon 1992 eine zunehmende Ausweitung des Krankheitsbegriffs und prägte dafür den zugespitzten Ausdruck »disease mongering« – sinngemäß ein Handel mit Krankheiten. Aus ihrer Sicht profitieren davon etwa pharmazeutische Unternehmen, die passende Medikamente für jedes auftauchende Problem anbieten können.

Marcus Roth sieht daneben noch einen anderen Effekt: Diagnosen könnten eine entlastende Funktion haben, weil sie zunehmend als eine Art Identitätsmerkmal genutzt werden. Er sagt: »Es gibt den Wunsch, gelabelt zu werden, weil mich das davor bewahrt, Verantwortung für mein Verhalten zu übernehmen. Einem Diabetespatienten wirft schließlich auch niemand vor, dass er kein Insulin produziert.«

Auch der Verhaltenstherapeut Thorsten Padberg beschreibt in einer Publikation im »Psychotherapeutenjournal« eine Ausweitung des Krankheitsbegriffs, die durch sogenannte »Looping-Effekte« entsteht. Seine These: Wenn Behandlerinnen und Behandler, Patientinnen und Patienten sowie soziale Medien bestimmte Diagnosekategorien immer wieder aufgreifen und verbreiten, verändert sich mit der Zeit auch das Verständnis dieser Kategorien. In komplexen Rückkopplungsschleifen erweitern sich dadurch die Phänomene, die dann zum Beispiel unter die Diagnose ADHS fallen, sodass sich irgendwann immer mehr Menschen darin wiederfinden können.

Wer bestimmt, wer Hilfe braucht?

Kippt die frühere Stigmatisierung psychischer Erkrankungen inzwischen ins Gegenteil – hin zu der verbreiteten Vorstellung, dass fast jeder eine Psychotherapie bräuchte? Andrea Benecke von der Bundespsychotherapeutenkammer sieht dafür keine Hinweise. Sie bestreitet zwar nicht den »relativ hohen Anteil« von Anpassungsstörungen in der ambulanten Versorgung, hält den Schluss einer übermäßigen Pathologisierung jedoch für vorschnell. Sie sagt: »Es greift zu kurz, ohne belastbare Daten zu behaupten, dass sich hinter den Anpassungsstörungen reihenweise leichte, nicht behandlungsbedürftige Erkrankungen verbergen, die nicht in psychotherapeutische Behandlung gehören. Dafür müsste diese Patientengruppe gezielt in Versorgungsstudien untersucht werden.«

Grundsätzlich betont Benecke, dass es genau Aufgabe der psychotherapeutischen Sprechstunde ist, zu klären, ob eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt und wie dringlich diese Behandlung ist. Dennoch richtet sich die Kritik ja auf die Frage, ob diese Dringlichkeit tatsächlich zuverlässig eingeschätzt wird – zumal anzunehmen ist, dass Psychotherapeutinnen und -therapeuten selbst nicht völlig frei von den Looping-Effekten sind.

Die Debatte über einen gesellschaftlichen Trend zur Überdiagnostik ist für alle Beteiligten heikel. Wer würde sich nicht angegriffen fühlen, wenn das eigene Leiden als bloße »Befindlichkeitsstörung« dargestellt wird? Unabhängig von der Frage nach Dringlichkeit ließe sich außerdem einwenden, dass es grundsätzlich besser sein könnte, frühzeitig therapeutische Hilfe zu suchen – gewissermaßen präventiv, bevor sich Beschwerden verschlimmern oder chronisch werden. Auf den ersten Blick wirkt das plausibel, und es gilt als gut belegt, dass psychotherapeutische Behandlungen weniger wirksam sind, wenn eine Störung lange unbehandelt bleibt.

Gleichzeitig weist die Psychotherapieforschung zunehmend darauf hin, dass eine sehr frühe Diagnosestellung auch Nachteile für die psychische Gesundheit haben kann. Roth formuliert es zugespitzt: »Der frühzeitige Beginn einer Therapie ist keine Prävention. Krebsprävention besteht ja auch nicht darin, dass man flächendeckend Chemotherapie anbietet.«

Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen

Die zentrale Frage lautet damit erneut: Für wen ist Psychotherapie sinnvoll, welche unterstützenden Angebote – auch präventive – gibt es daneben, und braucht es für jede Art von Unterstützung wirklich einen Psychotherapeuten?

Der Psychologe Heiner Melchinger, der viele Jahre zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland geforscht hat, plädiert für ein gestuftes Vorgehen. Er sagt: »Bevor eine kostspielige Psychotherapie bewilligt wird, sollte nachgewiesen sein, dass die vielfältigen örtlichen Hilfsangebote unterhalb der Schwelle der Richtlinienpsychotherapie genutzt wurden – von Selbsthilfegruppen über psychosoziale Beratungsangebote bis hin zu Sozialpsychiatrischen Diensten.«

Dieser Vorschlag greift weit, macht aber deutlich, wie viele Unterstützungsmöglichkeiten es gibt, die vor einer Psychotherapie in Betracht gezogen werden können. Auch die BPtK sieht in Deutschland Entwicklungspotenzial – insbesondere bei Prävention und sogenannten niedrigschwelligen Interventionen, zu denen auch Digitale Gesundheitsanwendungen zählen.

Andrea Benecke betont: »Niedrigschwellige Präventionsgruppen haben gerade den Vorteil, dass mit ihnen keine Pathologisierung verbunden ist. Psychische Diagnosen werden nicht vergeben. Teilnehmenden wird nicht das Gefühl vermittelt, psychisch krank zu sein, sondern sie lernen zum Beispiel besser mit Belastungen umzugehen und eigene Ressourcen effektiv zu nutzen.«

Wenn solche präventiven und niedrigschwelligen Angebote also nicht zu einer möglichen Pathologisierung beitragen, in vielen Fällen bereits ausreichen, die psychotherapeutische Versorgung entlasten und – etwa bei Gesundheits-Apps – zudem schnell verfügbar sind, stellt sich die Frage: Wie lassen sie sich sinnvoll und systematisch in die Versorgung integrieren?

Psychotherapie als letzte Stufe

Ein Blick nach England zeigt ein mögliches Modell. Dort wurde unter dem Titel »Improving Access to Psychological Therapies« (IAPT) ein Programm innerhalb der gesetzlichen Gesundheitsversorgung aufgebaut, das eine gestufte Behandlung vorsieht – das sogenannte Stepped-Care-Modell.

Wer sich dort meldet, beginnt zunächst mit einem niedrigschwelligen Angebot: telefonischer Kontakt, Onlinemodule oder Gruppen mit psychoedukativen Inhalten auf Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie. Diese angeleitete Selbsthilfe ist vergleichsweise kostengünstig und effektiv und reicht für einen Teil der Patientinnen und Patienten bereits aus, um die Symptome zu lindern. Onlineangebote können zudem ohne Wartezeit starten.

Wer danach weiterhin Unterstützung braucht, erhält einzelne Sitzungen bei speziell geschulten Behandlerinnen und Behandlern. Diese »psychological well-being practitioners« stammen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und absolvieren ein einjähriges standardisiertes Training in Grundprinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie. Erst wenn all diese Schritte nicht helfen, kommt eine Psychotherapeutin oder ein Psychotherapeut ins Spiel – und damit die intensivste Stufe der Behandlung.

Eine Metaanalyse des Teams um Sarah Wakefield von der University of Sheffield, die 47 Evaluationsstudien zum IAPT-Programm zusammenfasste, zeigt sehr positive Ergebnisse. Vor allem bei Depressionen und Angststörungen erzielte das Programm deutliche Verbesserungen. Ob sich der Ansatz auf andere Störungsbilder übertragen lässt, ist noch offen.

Ein Schwachpunkt bleibt jedoch: Menschen mit schweren Erkrankungen profitieren oft nicht von den niedrigschwelligen Angeboten der ersten Stufen und brechen das Programm ab, bevor sie Kontakt zu psychotherapeutischen Fachkräften bekommen. Trotzdem gilt IAPT international als vielversprechendes Pilotprojekt – und wird inzwischen auch in anderen Ländern erprobt, etwa in Norwegen.

Stufenmodell wird derzeit erforscht

Bianca Simonsmeier von der Universität Trier hält den Stepped-Care-Ansatz auch für Deutschland für aussichtsreich. Neben ihrer Ausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin forscht sie zur Wirksamkeit solcher Modelle in dieser besonders verletzlichen Altersgruppe. Sie sagt: »Ich habe täglich mit Eltern zu tun, die ihr Kind anmelden möchten, und muss ihnen erklären, dass wir teilweise über ein Jahr Wartezeit haben.« Dieser Mangel an Behandlungsmöglichkeiten und der Druck, der auf den Familien lastet, habe sie motiviert, Stepped-Care-Modelle zu erforschen, die Kinder und Jugendliche schneller in eine geeignete Versorgung bringen könnten.

Eine schnelle Hilfe ist ihrer Ansicht nach essenziell: »Wenn ich im Kindes- oder Jugendalter eine depressive Episode habe, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich im Erwachsenenalter erneut daran erkranke, um ein Vielfaches höher.«

Derzeit wertet Simonsmeier mit ihrem Team Studien zu »Stepped Care« im Rahmen einer Metaanalyse aus. Eine Herausforderung besteht darin, dass die Studien sehr unterschiedliche Designs verwenden und sich daher schwer vergleichen lassen. Manche beginnen etwa mit Gruppensitzungen, andere mit wenigen Einzelsitzungen, die nach Bedarf erweitert werden. Welche Kombination für welche Störung am wirksamsten ist, lässt sich für Kinder und Jugendliche bislang nicht eindeutig beantworten.

Dennoch zieht Simonsmeier ein vorläufig positives Fazit: »Die Datenlage gibt keinen Anlass zur Sorge, dass ›Stepped Care‹ weniger effektiv wäre als Einzeltherapie. Es gibt keine Einbußen – im Gegenteil: Die Ressourcen und Kosten sind geringer. Und in den Studien, die wir aktuell auswerten, ist die Abbruchquote oft sogar niedriger als in der Einzeltherapie, weil stärker auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten eingegangen werden kann.« Sie ist überzeugt: »Es braucht ein oder zwei Vorreiter, die zeigen, dass es funktionieren kann – mit einem Konzept, das sich flächendeckend nutzen lässt.«

Was also tun?

Einerseits ist unübersehbar, dass in vielen Regionen – gerade im ländlichen Raum – Kassensitze fehlen und zusätzliche geschaffen werden müssen. Auch die Versorgung junger und älterer Menschen sowie schwer psychisch Erkrankter mit komplexem Hilfebedarf muss dringend verbessert werden. Menschen wenden sich an Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit echtem Leidensdruck und der Hoffnung auf Besserung.

Andererseits ist der Weg dorthin nicht immer eine Einzeltherapie. Für manche Menschen können auch Gruppentherapien, Selbsthilfegruppen, digitale Unterstützungsangebote, Ergo- oder Soziotherapie oder eine Familienberatungsstelle hilfreich sein. Therapeutin und Patient müssen gemeinsam sorgfältig prüfen, welcher Weg im Einzelfall sinnvoll ist. Manchmal zeigt sich am Ende auch, dass die psychosozialen Ressourcen der betroffenen Person ausreichen und nur wenig oder gar keine professionelle Hilfe erforderlich ist.

Letztlich geht es – bei allen zugespitzten Debatten über Pathologisierung – immer um dieselbe Frage: Was ist für den einzelnen Menschen die beste Entscheidung?