Eine Universitätstoilette in den 1970er Jahren im Mittleren Westen der USA: Ein Mann tritt an eines von drei Pissoirs. Kurz darauf kommt ein anderer Mann und stellt sich dazu. Versteckt in einer Kabine sitzt ein Beobachter und verfolgt das Geschehen – im Auftrag der Forschung.

Die Feldstudie sollte prüfen, ob sich Männer beim Pinkeln am Pissoir durch die Anwesenheit eines Fremden stören lassen und welche Rolle dabei der Abstand zwischen ihnen spielt. Zu diesem Zweck hatten die Wissenschaftler eines der drei Urinale mit Putzzeug belegt: So blieben entweder nur die beiden äußeren oder lediglich die beiden benachbarten Urinale frei. 

Die Stoppuhr des versteckten Beobachters zeigte: Je näher die Männer beieinanderstanden, desto länger dauerte es, bis sich die nichts ahnenden Versuchspersonen erleichtern konnten. Standen sie allein am Pissoir, benötigten sie nach dem Öffnen der Hose im Mittel 4,9 Sekunden. Mit einem Urinal Abstand dauerte es schon 6,2 Sekunden und mit einem Fremden am Nachbarurinal 8,4 Sekunden. Der soziale Stress verzögerte die Entspannung des Blasenschließmuskels, erklärten die Forscher 1976 im Fachmagazin »Journal of Personality and Social Psychology«.

Der Versuch hätte so niemals stattfinden dürfen. Forschende, die in die Privatsphäre oder sogar in die Intimsphäre eines Menschen eindringen, müssen vorab die Einwilligung der Betroffenen einholen. Das schrieb der Sozialpsychologe Herbert Kelman von der Harvard University bereits 1977 mit Blick auf das umstrittene Experiment. Inzwischen prüfen die Ethikkommissionen der Universitäten, ob diese Regeln eingehalten werden. Man muss heute also nicht mehr befürchten, dass sich Psychologen in Toiletten verstecken und ahnungslose Menschen observieren. 

Ein Vergnügen ist der Besuch öffentlicher Toiletten dennoch nicht. Selbst wenn das gesamte Interieur makellos glänzt, weiß man ja, dass dort viele fremde Menschen ihre Notdurft verrichten. Der Hygiene wegen ist das bedenklich – aber auch aus einem anderen Grund: Es handelt sich um einen intimen körperlichen Vorgang, und dennoch ist man dabei zuweilen nicht allein in den Räumlichkeiten.

Manchen ist es unangenehm, wenn andere sie dabei sehen oder hören können. Oder wenn es bei ihnen vielleicht etwas länger dauert, bis es plätschert. Der Volksmund spricht dann von einer »schüchternen Blase«. Ein echtes Problem haben allerdings diejenigen, bei denen es gar nicht mehr läuft. Diese schwere Form der schüchternen Blase zählt zu den psychisch bedingten Blasenentleerungsstörungen und wurde bereits in den 1950er Jahren mit dem medizinischen Begriff »Paruresis« beschrieben. Er verbindet das lateinische »para« mit dem griechischen »ouresis«, was man in etwa mit »abnormalem Urinieren« übersetzen könnte.

Wann wird eine schüchterne Blase zum Problem?

Männer brauchen in der Regel etwas länger, sobald sie am Pissoir Gesellschaft bekommen – und das ist ganz normal, wie schon das geschilderte Experiment zeigte. Zu dieser leichten Form der schüchternen Blase bekennen sich viele Männer, und die meisten belastet das nicht weiter, zum Beispiel die »Tokio Hotel«-Zwillinge Bill und Tom Kaulitz. In ihrem gemeinsamen Podcast erzählen beide, dass sie nicht pinkeln können, wenn jemand danebensteht, und sie deshalb lieber in eine Kabine gehen.

Zu einem behandlungsbedürftigen Problem wird die schüchterne Blase jedoch, wenn die Betroffenen auf öffentlichen Toiletten generell kein Wasser mehr lassen können. In der Regel fürchten sie dabei nicht, dass man sie hören könnte, sondern vielmehr, dass man sie nicht hört: Es wäre ihnen peinlich, wenn jemand etwas von ihrem Problem bemerken würde. Um diese Situation zu vermeiden, überlegen sie schon lange im Voraus, wo sie das nächste Mal ungestört auf die Toilette gehen können.

»Nicht nur die Forschung ist rar, die öffentliche Aufklärung auch. Das ist tragisch, weil man die Störung gut behandeln kann«Philipp Hammelstein, Psychotherapeut

Aber erst, wenn sie darunter merklich leiden, würde man eine Störung, eine Paruresis, diagnostizieren, erklärt der Psychotherapeut Philipp Hammelstein. Der habilitierte Psychologe hat einige Jahre zum Thema Paruresis geforscht, ein Buch darüber geschrieben und rund 100 Betroffene selbst behandelt oder ihre Behandlung supervidiert. Seit 2019 arbeitet er in eigener Praxis in Köln, unterrichtet außerdem an mehreren Instituten angehende Psychotherapeutinnen und -therapeuten. »Die Störung wird bis heute selten in Therapiemanualen erwähnt; sie wird nicht ganz ernst genommen«, sagt er.

Manche Varianten erscheinen tatsächlich harmloser. Es gibt etwa Männer, die am Pissoir nicht können, aber nicht in eine Kabine wollen, weil sie das unmännlich finden oder fürchten, andere könnten so denken. Einige Betroffene geraten nur dann unter Druck, wenn bereits jemand vor ihrer Toilette wartet. Doch für andere bedeutet es schon Stress, wenn sich nur jemand in der Nähe der Toilette aufhalten könnte. Sie organisieren ihr Leben so, dass sie sich nicht weit vom heimischen WC entfernen müssen; sie meiden Partys, sagen Einladungen ab, verzichten auf Reisen. Sie versuchen, ihr Problem vor anderen zu verbergen, manchmal sogar vor der eigenen Familie.

Wie lautet die Diagnose?

Die meisten Fachleute zählen die Paruresis zu den Angststörungen und diagnostizieren sie als soziale Phobie, also als eine Angst, sich vor anderen zu blamieren. Die Beschwerden haben zentrale Merkmale gemeinsam: unfreiwillige körperliche Reaktionen; die Angst, negativ aufzufallen oder bewertet zu werden, und die Tendenz, die gefürchteten Situationen entweder zu vermeiden oder nur unter starkem Stress durchzustehen.

Für eine Diagnose müssen die Beschwerden außerdem entweder psychisch sehr belastend sein oder das Leben merklich einschränken, und sie sollten bereits mehrere Monate andauern. Zudem dürfen sie nicht anderweitig, zum Beispiel rein medizinisch, zu erklären sein. Sie sollten deshalb nur in Gegenwart (oder befürchteter Gegenwart) anderer auftreten. Blockiert die Blase auch gänzlich ungestört von anderen, dann liegen körperliche Gründe näher – oder andere psychische Ursachen, etwa emotionale Belastungen, die zu verspannten Beckenbodenmuskeln führen können. In jedem Fall sollten Betroffene mögliche organische Ursachen abklären lassen.

Gibt es auch einen schüchternen Darm?

Der Ausdruck »schüchterner Darm« ist im Gegensatz zur »schüchternen Blase« kein etablierter Begriff, beschreibt aber ein reales Phänomen: Menschen mit sogenannter Parcopresis können ihren Darm nicht entleeren, solange andere in Hör- oder Sichtweite sind.

Der australische Psychogastroenterologe Simon Knowles fand in einer Stichprobe von mehr als 700 Studierenden Parallelen zur Paruresis: Jene Befragten, die ihr Geschäft nicht auf öffentlichen Toiletten verrichten wollten, begründeten das eher mit sozialen Ängsten als mit hygienischen Bedenken. Wer unter Parcopresis litt, hatte in dieser Stichprobe auch eine Paruresis; umgekehrt war das nicht der Fall. So fiel der Zusammenhang schlussendlich sehr schwach aus. Knowles geht dennoch davon aus, dass Parcopresis und Paruresis gehäuft zusammen auftreten. Philipp Hammelstein berichtet dagegen, unter seinen Paruresis-Patienten keinen einzigen Fall von Parcopresis gesehen zu haben.

Neue Erkenntnisse verspricht ein Forschungsprojekt in Australien unter dem Titel »Pooping on Work Time«. Es soll mehr über die stillen Geschäfte während der Arbeitszeit ans Licht bringen: Häufigkeit, Beschaffenheit und Störungen des Stuhlgangs.

Wie viele Menschen leiden unter einer schüchternen Blase?

Die Angaben zur Häufigkeit schwanken stark. Die International Paruresis Association (IPA) in den USA, eine gemeinnützige Organisation für Betroffene, spricht von rund sieben Prozent der Erwachsenen, die unter einer Paruresis leiden würden. Grundlage ist eine große repräsentative Studie in den USA aus dem Jahr 1998. Allerdings wurde dort nur erfragt, ob man Angst davor habe, eine fremde Toilette zu benutzen – was auch hygienische Gründe haben könnte. Der Psychogastroenterologe Knowles und seine Kollegen bezifferten die Häufigkeit der Paruresis auf mindestens 2,8 Prozent, darunter mehr Männer als Frauen. Eine deutsche Studie aus dem Jahr 2011 kam auf 2,6 Prozent. Das Team um Elmar Brähler von der Universität Leipzig hatte rund 2500 repräsentativ ausgewählte Personen in Deutschland gebeten, eine Checkliste zu beantworten. Hier erfüllten mehr Frauen (3,7 Prozent) als Männer (1,3 Prozent) die Diagnose.

Philipp Hammelstein, der an der Studie beteiligt war, ist dennoch überzeugt, dass deutlich mehr Männer als Frauen betroffen sind. »Die Fragen in der Checkliste waren nicht eindeutig formuliert. Die Frauen könnten mehr an ihre Angst vor unhygienischen Toiletten gedacht haben«, erklärt der Psychotherapeut. Er selbst habe in den vergangenen zehn Jahren keine einzige Anfrage von einer Frau bekommen, während sich jedes Jahr fünf bis zehn betroffene Männer bei ihm meldeten. Laut seines Forschungskollegen Steven Soifer, Co-Gründer der International Paruresis Association, sind 90 Prozent der Hilfesuchenden männlich. Wenn man die Zahlen der deutschen Studie entsprechend korrigiert, würden im Mittel weniger als ein Prozent der Gesamtbevölkerung an einer behandlungsbedürftigen schüchternen Blase leiden.

Was steckt hinter einer schüchternen Blase?

Die Störung entsteht, wenn sich eine körperliche Reaktion – die gehemmte Blasenentleerung – und psychische Faktoren wie Scham oder Anspannung gegenseitig verstärken. Es kann mit einer Kleinigkeit anfangen, einem kurzen Zögern der Blase, vielleicht weil plötzlich Gesellschaft auftauchte. Beim nächsten Mal steigt die Anspannung und erschwert erneut die Entleerung. Das hat die Natur aus guten Gründen so eingerichtet: Ein Teil der Großhirnrinde, der unser Verhalten steuert, gleicht das körperliche Bedürfnis mit den äußeren Umständen ab. Wenn es gerade passt, bekommt das parasympathische Nervensystem Bescheid: Es kann losgehen. Fühlen wir uns in dem Moment bedroht, sorgt der Sympathikus dafür, dass die Schließmuskeln am Übergang zur Harnröhre dichthalten. Gleichzeitig lassen die Muskeln in der Blasenwand locker, um so etwas Druck aus der Blase zu nehmen.

Jeder erfolglose Versuch steigert die Angst und Anspannung beim nächsten Anlauf, aktiviert also den Sympathikus, woraufhin es wieder nicht klappt: ein Teufelskreis. Wer der Situation daraufhin aus dem Weg geht, mindert so zwar kurzfristig die unangenehmen Gefühle, verfestigt aber das Vermeidungsverhalten und erhält die Störung damit aufrecht – ein weiterer Teufelskreis, der auch für andere Angststörungen typisch ist.

»Andere werden bemerken, dass ich lange brauche, und denken, dass ich komisch bin«Paruresis-Patient, 40 Jahre

Ungünstige Gedanken und Einstellungen verstärken das Problem. Eine britische Fallstudie schildert die Überlegungen eines 40-Jährigen, der öffentliche Toiletten mied, sofern er befürchten musste, dort gesehen oder gehört zu werden. Seine Sorge: »Andere werden bemerken, dass ich lange brauche, und denken, dass ich komisch bin.« Dahinter stand die Überzeugung: »Ich sollte sofort pinkeln können, wenn ich am Urinal stehe, sonst bin ich nicht normal, kein richtiger Mann.« Es sei typisch für die Patienten, dass sie nicht von der Norm abweichen wollen, bestätigt Hammelstein. Das Risiko, dass sich eine Paruresis entwickelt, ist bei geringem Selbstwertgefühl erhöht.

Unklar bleibt allerdings, ob einzelne Ereignisse und schlechte Erfahrungen entscheidend dazu beitragen. »Die meisten berichten von einem Beginn in der Pubertät«, sagt Hammelstein, »aber viele können sich nicht an eine Ursprungssituation erinnern. Und wenn sie sich erinnern, dann weniger an Schamgefühle als daran, dass sie erschrocken sind, weil sie plötzlich und unerwartet nicht pinkeln konnten.« Zwei Begründer des österreichischen Selbsthilfevereins Austrian Paruresis Associationberichten dagegen, dass viele Betroffene von einem einschneidenden Erlebnis erzählen, zum Beispiel aus der Schulzeit. In einer walisischen Studie erinnerten sich allerdings nur 5,6 Prozent der Betroffenen an negative Erfahrungen auf Schultoiletten.

Wie wird man eine schüchterne Blase wieder los?

Aus Scham sprechen viele nicht über ihr Problem und suchen entsprechend auch keine Hilfe. »Nicht nur die Forschung ist rar, die öffentliche Aufklärung auch«, berichtet Hammelstein. »Das ist tragisch, weil man die Störung gut behandeln kann.«

Bereits 1973 wurden zwei Patienten mit »chronischem psychogenem Harnverhalt«, wie es damals hieß, erfolgreich mit einer Exposition behandelt, dem zentralen Baustein einer Verhaltenstherapie bei Angststörungen. Das Prinzip: sich mit genau der Situation zu konfrontieren, die man so sehr fürchtet, um sich an sie zu gewöhnen. Die IPA empfiehlt eine »graduierte Exposition, verbunden mit kognitiver Therapie«. Nach rund acht bis zwölf Sitzungen stieg demnach bei den meisten Patienten die Lebensqualität beträchtlich; sie konnten wieder in Hörweite anderer die Blase entleeren und ein Sozialleben außerhalb der eigenen vier Wände führen. Das heißt nicht unbedingt, dass die Probleme dann vollständig und für immer verschwunden sind – sie werden jedoch beherrschbar.

»Von Übung zu Übung merkt man, dass die Anspannung immer weiter abnimmt«Patientin, 22 Jahre

Ein »graduiertes« Vorgehen bedeutet: Der Patient ordnet die Problemsituationen nach ihren Schwierigkeitsgraden, und die Konfrontation beginnt mit der einfachsten, die nur wenig Probleme bereitet. Der Harndrang muss so groß und die Situation so gewählt sein, dass der Patient innerhalb weniger Minuten Erfolg hat, erklärt Hammelstein. Daraufhin wird der Schwierigkeitsgrad langsam gesteigert. Die Betroffenen bestimmen das Tempo; niemand muss etwas tun, wozu er nicht bereit ist. Eine Patientin berichtet über ihre Therapie in der Christoph-Dornier-Klinik in Münster: »Von Übung zu Übung merkt man, dass die Anspannung immer weiter abnimmt.« Das liegt daran, dass selbst in höchst belastenden Situationen die körperliche Stressreaktion irgendwann nachlässt. Und schließlich kapiert auch der Kopf: Eigentlich ist es gerade gar nicht mehr so schlimm. Dieses Prinzip heißt Gewöhnung oder »Habituation«.

In einer Therapiestudie von Philipp Hammelstein absolvierten männliche Patienten zwölf Sitzungen à 90 Minuten. Zunächst wurden sie in Gruppen über die körperlichen Grundlagen und psychischen Ursachen des Problems aufgeklärt. Dann bereiteten sie in Einzelgesprächen Konfrontationsübungen vor, führten sie auf öffentlichen Toiletten mit dem Therapeuten durch und besprachen sie schließlich wieder in der Gruppe nach. Knapp 80 Prozent erfüllten bei Therapieende die Diagnose nicht mehr. Als Erfolgskriterium galt, dass sie in Anwesenheit einer fremden Person innerhalb von drei Minuten an einem Pissoir urinieren konnten. Selbsthilfegruppen empfehlen auch, anstelle eines Therapeuten mit einem »Pee-Buddy« zu arbeiten, einer eingeweihten Vertrauensperson.

Wer die Konfrontation scheut, kann es noch auf anderem Weg versuchen. Eine Forschungsgruppe der Universität Frankfurt am Main um Regina Steil weist darauf hin, dass eine rein kognitive Therapie ebenfalls Erfolg haben könne. Konkret heißt das, jene Gedanken, Erwartungen und Einstellungen zu hinterfragen, die mit der Angst und der körperlichen Hemmung verbunden sind, und sie mit hilfreichen Alternativen zu ersetzen. Therapiemanuale und Fallstudien hätten zwar hauptsächlich auf verhaltensorientierte Methoden wie Exposition gesetzt, doch ein rein kognitives Vorgehen habe sich in der Therapie der sozialen Phobie bereits bewährt.

Phillip Hammelstein zweifelt allerdings daran, dass die Angstgedanken immer der Schlüssel sind. »In rund jedem fünften Fall berichteten die Betroffenen von keinen Ängsten«, sagt er. Seiner Erfahrung nach könnte man auf die kognitive Therapie sogar verzichten und nur auf die Exposition setzen. Entscheidend sei, die Erfahrung zu machen, dass es irgendwann eben doch klappt.

Ideen für mehr Privatsphäre

Pissoirs mit schlechtem Sichtschutz machen es den Männern unnötig schwer. Selbst Kabinen sind oft derart hellhörig, dass sie sich kaum wie ein geschützter Raum anfühlen. Das widerspricht dem Bedürfnis nach Privatheit beim Verrichten der Notdurft. Schon im frühesten Kindesalter lernt der Mensch, dass bestimmte Körperfunktionen mit Tabus belegt sind und nicht öffentlich sichtbar, hörbar oder riechbar sein sollen. Das entsprechende Schamgefühl an den Tag zu legen, ist erwünscht. Bei der Planung von öffentlichen Toiletten wird es aber allzu oft vergessen.

Einige Fachleute fordern deshalb, öffentliche Toiletten anders zu gestalten: Das stille Örtchen soll für mehr Privatsphäre sorgen. Auf vielen modernen Toiletten gibt es bereits hohe Trennwände zwischen den Pissoirs sowie Kabinen mit Seitenwänden, die vom Boden bis zur Decke reichen. Auf älteren Toiletten hingegen ist das keineswegs Standard.

Von japanischen Hightech-Toiletten kennt man noch ein besonderes Feature: Aus den Lautsprechern kommt Musik oder das Geräusch von laufendem Wasser. Ein Sound aus Meeresrauschen, Wasserfällen oder Planschbecken: Unter diesen Bedingungen lässt sich schwer ausmachen, ob es in den Kabinen gerade läuft oder nicht.

Eine kreative Lösung für das Problem mit der Akustik soll einst die US-Moderatorin Oprah Winfrey gefunden haben. Wie die »Today-Show« 2004 auf ihrer Website berichtet, saß die prominente Talkmeisterin einmal bei der Verhandlung eines Mordfalls in Chicago in der Jury. Als sie während der Beratung eine – offenbar hellhörige benachbarte – Toilette aufsuchen wollte, habe sie die übrigen Geschworenen kurzerhand gebeten, ein Lied zu singen.