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Reproduktionsmedizin: Wunsch Kind

Vater werden sei nicht schwer, schrieb einst Wilhelm Busch. Für jedes siebte Paar ist dieser Satz blanker Hohn: Die ersehnte Schwangerschaft bleibt aus, wobei die Ursachen zwischen Männern und Frauen gleich verteilt sind. Und neue Forschungsergebnisse aus der Fortpflanzungsmedizin stoßen an gesetzliche Grenzen.
Spermien vor EizelleLaden...
"Ihr dürft nur nicht daran denken, dann klappt es schon. Fahrt doch mal in den Urlaub. Ihr seid einfach viel zu verkrampft." Das soziale Umfeld hat immer einen Tipp parat, wenn das Wunschkind auf sich warten lässt. Bei den Betroffenen, deren Seelen-Hochs und -Tiefs ähnlich der Basaltemperaturkurve der Frau verlaufen, kommen solche wenn auch gut gemeinten Ratschläge allerdings gar nicht gut an: Zeigt es doch, wie wenig ernst ihr Problem noch immer genommen wird, wie selten andere reflektieren, dass tatsächlich biologisch-medizinische Ursachen hinter der ungewollten Kinderlosigkeit stecken.

Vieles davon ist behandelbar. Wer jetzt allerdings gleich an künstliche Befruchtung denkt, der springt zu weit. Allein schon – eventuell hormonunterstützt – Geschlechtsverkehr nach Plan kann Erfolg bringen. Oder auch das Aufbereiten der Spermien, die dann pünktlich zum – eventuell wiederum hormonunterstützt gezielt ausgelösten – Eisprung direkt in die Gebärmutter gespritzt werden: Bei leicht eingeschränkter Samenzellqualität kann eine solche intrauterine Insemination bereits ausreichen.

Wie Ärzte helfen können

Bei der klassischen In-vitro-Fertilisation (IVF) greifen Ärzte schon tiefer in die Trickkiste. Durch zusätzliche Hormongaben regen sie die Eizellreifung an, um pro Zyklus nicht nur eine Eizelle, sondern hoffentlich mehrere bei einer Punktion absaugen zu können. Diese wiederum werden im Reagenzglas mit aufbereiteten Spermien zusammengebracht und in den Brutschrank gestellt. Die Befruchtung erfolgt also schlicht im Röhrchen statt im Eileiter. Bei der inzwischen am häufigsten verwendeten Methode, der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) gehen die Reproduktionsmediziner noch einen Schritt weiter und injizieren eine Samenzelle direkt mit einer Pipette in eine Eizelle. Streng genommen ist damit die ICSI, die vor allem bei stark eingeschränkter Samenqualität angewendet wird, die einzig wirklich künstliche Befruchtung.

Natürliche BefruchtungLaden...
Natürliche Befruchtung | Bei der natürlichen Befruchtung schwimmt ein Spermium bis in den Eileiter, wo es auf eine Eizelle trifft. Nach dem Eindringen der Samenzelle verschmelzen die beiden Vorkerne, und der entstandene Embryo beginnt sich bereits zu teilen. Nach wenigen Tagen trifft der Zellhaufen in der Gebärmutter ein und nistet sich schließlich als Blastocyste in die Gebärmutterwand ein.
Anschließend werden die Embryonen bis zu fünf Tage kultiviert, bevor sie der Frau wieder eingepflanzt werden. Womit das eigentliche Martyrium erst beginnt: das Warten, ob sie sich einnisten. 14 Tage angespannte, nervenaufreibende Ungewissheit bis zum Bluttest. Für viele Horror pur. Trost oder Hoffnung spendet da höchstens der Gedanke, dass die Aussicht auf Erfolg nach einem teilweise sehr aufwändigen und belastenden Prozedere sich inzwischen wenigstens mit Mutter Natur messen kann: Nach IVF und ICSI, so meldeten die behandelnden Kinderwunschzentren für das Jahr 2005, wurden etwa dreißig Prozent der Frauen tatsächlich schwanger. Höher liegt auch die Wahrscheinlichkeit auf natürlichem Wege nicht.

Schwierig wird es allerdings beispielsweise, wenn bei den Männern überhaupt keine geeigneten Spermien im Ejakulat gefunden werden – das ist bei immerhin einem von 300 Männern der Fall. Hier bleibt nur eine Hodenbiopsie. Für solche Fälle sehen Gianpiero Palermo von der Cornell-Universität und seine Kollegen nun leise Hoffnung in ihren Versuchsergebnissen an Mäusen: Sie konnten deren Samenzellen durch Klonierung vervielfältigen und damit erfolgreich Eizellen befruchten [1].

Was bei Maus funktioniert, muss für Mensch nicht gelten

Wie als Methode schon lange etabliert, hatten die Wissenschaftler dafür die Köpfe der Samenzellen in eine entkernte Eizelle verpflanzt, die durch Teilung nun weitere Zellen mit demselben Erbgut hervorbrachte. Mittels ICSI – die entstandenen Pseudospermien sind nicht mehr in der Lage, aus eigener Kraft die Eihülle zu durchbrechen – befruchteten die Forscher anschließend Mäuse-Eizellen und transferierten sie zurück in Mausweibchen. Allerdings entwickelten sich aus achtzig eingesetzten Embryonen nur 13 zu überlebenden Jungmäusen, von denen gerade einmal vier das Erwachsenenalter erreichten.

Künstliche BefruchtungLaden...
Künstliche Befruchtung | Bei der künstlichen Befruchtung werden mittels Hormone die Eierstöcke angeregt, mehrere Eizellen pro Zyklus heranreifen zu lassen, die per Punktion entnommen werden. Für eine IVF werden die Eizellen schlicht mit aufbereiteten Samenzellen im Reagenzglas zusammengebracht, die Befruchtung erfolgt ohne weiteren Einfluss von außen. Bei der ICSI wird ein Spermium gezielt in eine Eizelle injiziert. Die entstandenen Embryonen werden über wenige Tage kultiviert, bevor sie in die Gebärmutter übertragen werden.
Das aber ist zunächst nicht mehr als ein Prinzipienbeweis – ob die Methode beim Menschen auch funktionieren könnte, ist völlig offen. So weisen auch die Forscher selbst darauf hin, dass die humane Zellteilung deutlich komplexer abläuft als bei den Nagern. Zu viele Teilungsschritte könnten dazu führen, dass männerspezifische Gene nicht mehr abgelesen würden, erklärt Palermo. Mehr als acht Klone aus einem Spermium wären daher wohl kaum zu gewinnen.

Abgesehen von ethischen Bedenken, wäre dieses Verfahren aber nicht mit der deutschen Gesetzgebung zu vereinbaren. Diese ist so manchem Reproduktionsmediziner sowieso ein Dorn im Auge. So ist es hierzulande nicht erlaubt, Embryonen einzufrieren – möglich ist nur die Kryokonservierung von Samenzellen und befruchteten Zellen im Vorkernstadium, bei denen das Spermium zwar bereits in die Eizelle eingedrungen ist, die beiden Zellkerne aber noch getrennt vorliegen. Eine reine Definitionssache: Erst mit dem Verschmelzen handelt es sich um einen Embryo – und der darf nicht ins Eis.

Von wegen Embryonenschutz?

Außerdem muss in Deutschland bereits nach 18 Stunden die Entscheidung fallen, welche und wie viele erzeugte Embryonen (maximal drei) für den Rücktransfer weiterkultiviert werden. In anderen Ländern, die dementsprechend auch immer mehr Paare aus Deutschland anziehen, dürfen die behandelnden Kinderwunschzentren hingegen mehr Embryonen weiterpäppeln und gegebenfalls einfrieren. Damit steigern sie die Wahrscheinlichkeit, die Zellhaufen mit den besten Überlebenschancen auszuwählen. Für Frauen in Deutschland bedeutet die Einschränkung eventuell ungewollte Mehrlingsschwangerschaften: Da sich meist tatsächlich nur ein Embryo weiterentwickelt, gelegentlich zwei, verzichten die Betroffenen ungern auf jeden möglichen Transferkandidaten. Bei medizinischen Problemen muss dann womöglich ein Fötus gezielt abgetrieben werden – eine unnötige Belastung, klagt Ricardo Felberbaum vom Deutschen IVF-Register: "Das deutsche Embryonenschutzgesetz entspricht nicht dem Stand der Technik in der assistierten Reproduktion." Es töte Embryonen eher, als dass es sie schütze [1].

Zu den Verfahren, die die Eignung eines Embryos zum Rücktransfer abschätzen sollen, gehört auch die in Deutschland verbotene Präimplantationsdiagnostik (PID). Erst kürzlich hatten belgische Forscher berichtet, die Entnahme einer Zelle schade dem Embryo nicht, die daraus entstandenen Kinder seien genauso gesund wie IVF-Nachwuchs ohne PID. Niederländische Kollegen um Sebastiaan Mastenbroek allerdings stellten bei mehr als 400 Frauen von 35 bis 40 Jahren eine geringere Schwangerschaftsquote fest, wenn an den Embryonen eine PID durchgeführt wurde: Nur ein Viertel von ihnen war nach drei Monaten noch schwanger gegenüber 37 Prozent der Frauen in der Kontrollgruppe [2].

Dagan Wells von der Yale-Universität verweist jedoch darauf, dass die Krux in der verwendeten Methode der Zellentnahme stecken könnte: Da gebe es gravierende Unterschiede von Labor zu Labor. Insgesamt hält er die PID noch immer für ein aussagekräftiges Instrument, um die Gefahr von Fehlgeburten zu verringern.

Die Psyche leidet mit

Nicht zu vergessen bei allen medizinischen Details ist die enorme seelische Belastung der Paare. Hier verfolgten Laura Peronace von der Universität Cardiff und ihre Kollegen, wie dänische Männer in einem Kinderwunschzentrum mit diesem Problem im Laufe der Zeit umgehen. Sie wollten vor allem wissen, ob in Fällen männlicher Unfruchtbarkeit die Betroffenen stärker leiden, als wenn die Ursache bei der Frau liegt. "Es wird allgemein angenommen, dass die Unfähigkeit, ein Kind zu zeugen, beschämend und entmännlichend wirkt", erklärt Peronace. Doch lehrten sie die 256 Dänen anderes: Sie litten alle gleich – egal, worauf die Kinderlosigkeit beruhte [1].

Dabei beobachtete die Forscherin jedoch ein weiteres Problem: Der soziale Rückhalt, den die Paare in ihrem engeren Freundes- oder Familienkreis suchen, nimmt mit der Zeit ab – genau entgegengesetzt zum Bedarf der Behandelten. Die Suche nach weiterer Unterstützung beispielsweise durch den Austausch mit anderen Betroffenen in spezialisierten Internet-Foren und Selbsthilfegruppen mache daher Sinn, während die häufig angebotene psychologische Betreuung womöglich erst in späteren Stadien anzuraten sei.

Im Jahr 2003 wurden weltweit übrigens etwa 240 000 Kinder aus assistierter Reproduktion geboren und in 1,1 Millionen Zyklen eingegriffen [1]. In Deutschland sinken die Zahlen, seitdem gesetzliche Krankenkassen nur noch die Hälfte der Kosten übernehmen – und die Rechnungen für eine ICSI belaufen sich schnell auf mehrere tausend Euro. 2005, so meldet das Deutsche IVF-Register, wurden hierzulande knapp 37 000 Frauen behandelt, was letztendlich in fast 10 000 Schwangerschaften mündete, von denen ein Fünftel laut der bislang veröffentlichten Daten in einer Fehlgeburt endeten.

Krankheit ohne Anerkennung

Unerfüllter Kinderwunsch betrifft in Deutschland jedes siebte Paar – andere Schätzungen sprechen sogar von jedem fünften. Doch Sterilität, von der WHO definiert als der vergebliche Versuch, innerhalb von einem Jahr trotz ungeschützten Geschlechtsverkehrs schwanger zu werden, ist bei uns offiziell keine Krankheit. Solange sich das nicht ändert, werden die Betroffenen auch weiterhin Urlaubstipps bekommen statt der sinnvollen Frage: "Wie kann ich Euch beistehen?"
05.07.2007

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 05.07.2007

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