Der Ruf der Pille wird immer schlechter. Das spürt auch Belinda Pletzer vom Zentrum für Kognitive Neurowissenschaften an der Universität Salzburg. Die Neurobiologin erforscht die Auswirkungen von Sexualhormonen auf das weibliche Gehirn. Während es noch vor ein paar Jahren überhaupt kein Problem gewesen sei, junge Frauen für ihre Studien zu finden, die mit der Pille verhüteten, sei dies aktuell extrem schwierig, sagt Pletzer.

Nach wie vor ist die Pille zwar »das« Verhütungsmittel schlechthin – in Deutschland griff zumindest noch vor acht Jahren rund ein Drittel der Frauen im reproduktiven, gebärfähigen Alter (das sind etwa 6,8 Millionen Frauen, davon 1,8 Millionen unter 18) zu Hormonen. Doch zunehmend mehr Frauen sind pillenmüde, äußern ihr Unbehagen auch öffentlich und setzen auf alternative Verhütungsmethoden. Die »ZEIT« und der Bayerische Rundfunk belegen die Talfahrt der Pille mit Zahlen des privaten Informationsanbieters IQVIA: Der Absatz der Pille ist demnach seit 2016 jährlich um etwa vier Prozent gesunken. Der Grund: die Sorge vor Nebenwirkungen.

Sichere Verhütung, weniger Menstruationsbeschwerden stehen auf der einen, unerwünschte Nebeneffekte auf der anderen Seite. Aber ist die Pille wirklich so schlecht, wie sie momentan oft dargestellt wird? Eine Entscheidung für oder gegen die Pille braucht gute, unabhängige Informationen. Die sind allerdings rar bei einem Produkt, an dem auch (oder gerade) fast 60 Jahre nach seiner Einführung noch starke wirtschaftliche, religiöse sowie soziale Interessen hängen, die mitunter den Blick auf die reine Datenlage erschweren.

Wie sieht es aus mit Brustkrebs, Thrombose, Depression und sexueller Unlust – steigt das Risiko dafür tatsächlich durch die Verhütung mit Hormonen? Gibt es trotz bekannter Nachteile genügend Vorteile, die eine Frau dazu bewegen könnten, dieses oder jenes Präparat für eine gewisse Zeit zu nutzen?

1. Thrombose/Embolie als Nebenwirkung der Pille

Bei jungen Frauen geschieht es im Normalfall höchst selten, dass ein Blutgerinnsel ein Gefäß verschließt. Die Statistik verzeichnet zwei bis fünf Fälle je 10 000 Frauen pro Jahr. Während einer Schwangerschaft und im Wochenbett steigt das Risiko auf das 6- beziehungsweise 22-Fache an. Frauen, die hormonell verhüten, haben ebenfalls ein erhöhtes Thromboserisiko. Wie stark sich das Risiko erhöht, hängt von der Art der Pille und der Dauer der Einnahme ab.

Die östrogenfreie Minipille erhöht das Risiko nicht erkennbar, Kombipillen schon. Gerade in der Anfangsphase nach dem Einnahmebeginn vervierfacht sich das Thromboserisiko. Nach den ersten Monaten sinkt es wieder, bleibt aber im Vergleich zu Frauen, die nicht mit Hormonen verhüten, etwa verdoppelt. »Das anfänglich besonders erhöhte Risiko gilt auch für den Neustart nach der Pillenpause. Im Sinn des Thromboserisikos sind solche Pausen also nicht hilfreich«, so Hannelore Rott vom Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr in Duisburg. Selbst nach dem Absetzen der Pille hält der gerinnungsfördernde Effekt noch sechs bis acht Wochen an.

»Je höher die Östrogendosis, desto höher das Thromboserisiko«Hannelore Rott

Wie stark eine Pille die Gerinnungsneigung erhöht, hängt von den enthaltenen Hormonen ab. Zunächst einmal gilt: »Je höher die Östrogendosis, desto höher das Thromboserisiko«, sagt Hannelore Rott. Die in der Pille enthaltenen Hormone sind synthetisch hergestellt und in Struktur und Funktion nicht vollkommen identisch mit den körpereigenen. Ein Bestandteil der meisten heutzutage verwendeten Präparate ist Ethinylöstradiol. »Um die Bioverfügbarkeit im Organismus zu erhöhen, hat man an dieses Östrogen eine Ethylgruppe ›gebastelt‹«, erklärt Rott. Dadurch zirkuliere das Hormon länger, rege aber zudem die Leber vermehrt dazu an, Faktoren wie Fibrinogen oder den Faktor VIII freizusetzen, die die Gerinnung förderten.

Seit 2009 befindet sich ein weiteres Östradiol auf dem Markt, das mit dem körpereigenen quasi identisch ist. Laut den italienischen Gynäkologen Franca Fruzzetti und Angelo Cagnacci könnte durch die vermehrte Verwendung dieses Hormons in den Pillen das Risiko für Frauen, eine Thrombose oder Embolie zu bekommen, weiter verringert werden.

Wie hoch das Thromboserisiko letztlich in einer Kombipille ist, hängt auch von der Art der zugesetzten synthetischen Gestagene (Progestine) ab. Ältere Präparate, die Pillen der so genannten zweiten Generation mit den Gestagenen Norethisteron oder Levonorgestrel, sind in der Regel weniger riskant als neuere, die Pillen der dritten oder vierten Generation (etwa mit Desogestrel, Gestaden oder Drospirenon).

Pillen der neuen Generation erhöhen Thromboserisiko

Erstaunlicherweise werden hier zu Lande jedoch gerade jungen Frauen häufig genau diese Pillen verschrieben. Hannelore Rott nennt zwei Gründe, die dazu geführt haben könnten: Nach der Zulassung wurden die neuen Präparate mit Werbestrategien auf den Markt gedrückt, die weniger Wassereinlagerungen und geringere Gewichtszunahme versprachen. »Außerdem sind auch Ärzte nicht frei von dem Gedanken ›Neuer muss besser sein‹.«

Laut älteren Zahlen, die das »arznei-telegramm« nennt, wären hier zu Lande 250 venöse Thromboembolien jährlich vermeidbar, »wenn zu Gunsten von Levonorgestrel-Präparaten komplett auf drospirenonhaltige Pillen verzichtet würde. In Frankreich ist man schon seit einigen Jahren vorsichtiger. Die Kosten für Pillen der dritten oder vierten Generation werden seit sechs Jahren nicht mehr von den Krankenkassen erstattet. Der Absatz dieser Kombipillen sank in der Folge um fast die Hälfte und damit die Klinikeinweisungen von jungen Frauen wegen Lungenembolien um rund 28 Prozent.

In Norwegen, den Niederlanden, Frankreich und anderen Ländern ist man längst so weit. Nun soll in Deutschland die »S3-Leitlinie Kontrazeption« endlich angepasst werden. »Die neuen Leitlinien kommen im April oder Mai 2019 heraus und empfehlen als Mittel der Wahl Kontrazeptiva der zweiten Generation«, sagt Transfusionsmedizinerin Rott, die an den Leitlinien mitgearbeitet hat.

Vor jeder Verschreibung muss das familiäre und individuelle Risiko für Gerinnungsprobleme geklärt werden. Dazu gehört, dass der Arzt die Patientin gut informiert und zusätzliche Risikofaktoren erfragt, wie einen erhöhten BMI, Rauchen oder rheumatische oder gewisse Darmerkrankungen, die mit einem erhöhten Thromboserisiko verknüpft sein können. Frauen, die ohnehin ein hohes Risiko haben, wird meist statt der Kombi- die Minipille empfohlen.

2. Brustkrebs als Nebenwirkung der Pille?

Der Zusammenhang zwischen Brustkrebs und hormoneller Empfängnisverhütung ist in Studien intensiv untersucht worden. Frauen, die die Pille nehmen, haben im Vergleich zu Frauen, die dies nicht tun, ein leicht erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Dies gilt zumindest für Pillen der ersten Generationen. Statistisch aussagekräftige (Langzeit-)Studien zum Krebsrisiko durch die verschiedenen aktuell verfügbaren (Kombi-)Präparate (mit niedrig dosierten Östrogenen und verschiedenen Gestagenen) fehlten allerdings noch, kritisiert die Pharmazeutin Nicole D. White von der University School of Pharmacy and Health Professions in Omaha. Und auch die Datenlage zu neuen Anwendungsformen (Hormonspirale, Hormonspritze, Hormonpflaster) ist noch dünn.

Eine in diesem Zusammenhang häufig erwähnte Untersuchung wurde Ende 2017 von einer dänischen Forschergruppe veröffentlicht. Lina Mørch und ihre Kollegen von der Universität Kopenhagen werteten Daten von 1,8 Millionen Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren aus. In einem Zeitraum von im Durchschnitt elf Jahren traten innerhalb dieser Gruppe insgesamt 11 517 Brustkrebsfälle auf. Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, war bei den Frauen, die mit Hormonen verhüten beziehungsweise innerhalb der letzten fünf Jahre verhütet hatten, im Vergleich zu Frauen, die die Pille niemals genommen hatten, um 20 Prozent erhöht.

In tatsächlichen Zahlen entspricht das im Schnitt einem Brustkrebsfall zusätzlich auf 7690 Frauen. Der Effekt ist jedoch abhängig vom Alter der Frau und von der Nutzungsdauer. Bei jungen Frauen unter 35 Jahren, die die Pille länger als ein Jahr eingenommen haben, kommt es laut der Statistik »nur« zu einem Brustkrebsfall zusätzlich auf 50 000 Frauen. Bei Frauen, die die Pille länger als fünf Jahre genommen haben, bleibt das erhöhte Brustkrebsrisiko nach dem Absetzen für mindestens fünf weitere Jahre bestehen, geht dann aber wieder herunter und besteht zehn Jahre danach, wie andere Untersuchungen zeigen, nicht mehr.

Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen in Deutschland und in allen Ländern der industrialisierten Welt. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen dem Spiegel an Sexualhormonen im Körper der Frau und dem Risiko für Brustkrebs. In so genannten »natural fertility populations« sind die Frauen während der Lebenszeit weitaus niedrigeren Mengen dieser Hormone ausgesetzt, weil sie im Mittel viel später ihre erste Regelblutung haben (mit 17 statt mit 12 Jahren), früher schwanger werden (mit 19 statt mit 26), häufiger schwanger werden und deshalb viel häufiger eine Laktationsamenorrhö (Ausbleiben der Menstruation während des Stillens) erleben. Mit rund 100 Regelblutungen im Leben liegen diese Frauen dadurch etwa viermal niedriger als die durchschnittliche US-Amerikanerin.

Die Frage, die sich die Anthropologin Jennie Lovett und ihre Kollegen von der University of Michigan gestellt haben: Steigert die Einnahme der Pille den Spiegel an Sexualhormonen, denen eine Frau während eines Zyklus ausgesetzt ist, noch weiter? Die Antwort ist wenig eindeutig: Nein und Ja. Die mittlere Exposition gegenüber dem synthetischen Ethinylöstradiol gleicht in etwa der Menge an körpereigenem Östrogen während eines Zyklus. Dabei ist das Ethinylöstradiol, wie wir schon beim Thromboserisiko gesehen haben, ein »potenteres« Östrogen als das körpereigene, es bindet wesentlich stärker an den Östrogenrezeptor.

Je nach genutzter Pillenart gibt es dagegen, bezogen auf das synthetische Gestagen, durchaus erhöhte Hormonspiegel. Im Schnitt sind die Frauen vierfach erhöhten Hormonmengen ausgesetzt; die Werte bewegen sich je nach Präparat zwischen einem Sechstel und der achtfachen Menge im Vergleich zum körpereigenen Gelbkörperhormon während des Zyklus. Wichtig zu wissen: Nicht nur Östrogene spielen eine Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten von Brustkrebs (bei der Therapie von Brustkrebs werden nicht umsonst Antiöstrogene verwendet), Progesteron ist ebenfalls beteiligt; wie genau, weiß man noch nicht, immerhin tragen 50 bis 70 Prozent der Tumorzellen Rezeptoren auch für dieses Hormon auf ihrer Oberfläche.

Eine Frau im gebärfähigen Alter, bei der bereits einmal Brustkrebs aufgetreten ist, sollte bei der Verhütung nicht auf Hormone setzen. Brustkrebserkrankungen sind häufig hormonabhängig. Es gibt Hinweise darauf, dass hormonelle Kontrazeptiva das Risiko für ein Wiederauftreten des Tumors erhöhen.

3. Depressionen als Nebenwirkung der Pille

Auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur EMA sind seit Anfang 2019 auf den Beipackzetteln hormonell wirkender Verhütungsmittel Warnhinweise angebracht: »Manche Frauen, die hormonelle Verhütungsmittel anwenden, berichten über Depression oder depressive Verstimmungen. Depressionen können schwer wiegend sein und gelegentlich zu Selbsttötungsgedanken führen. Wenn bei Ihnen Stimmungsschwankungen und depressive Symptome auftreten, lassen Sie sich so rasch wie möglich von Ihrem Arzt medizinisch beraten.«

Die Studienlage ist allerdings sehr uneindeutig, was an der Fülle der verschiedenen verwendeten Kontrazeptiva liegen mag und an der Vielfalt der Frauen, die sie einnehmen. Während bei einigen Untersuchungen die Pille (bei heranwachsenden Frauen) in keinem Zusammenhang zu Depressionen gebracht werden kann, ist bei anderen nur ein Zusammenhang bei jugendlichen, jedoch nicht bei erwachsenen Frauen zu sehen; bei wieder anderen Untersuchungen scheint sich der psychische Zustand unter der Einnahme hormoneller Kontrazeption sogar zu stabilisieren. »Auf die große Masse gesehen, das zeigen große aktuelle Untersuchungen aus Skandinavien, scheint die Nutzung hormoneller Verhütungsmittel einen leicht negativen Einfluss auf die Stimmung zu haben. Das gilt aber lange nicht für jede einzelne Frau«, stellt Belinda Pletzer fest.

Die Neurowissenschaftlerin spricht damit zum Beispiel Studien aus Dänemark an, die die hormonelle Empfängnisverhütung mit einem erhöhten Risiko für Depression und Suizid in Zusammenhang bringen. Eine viel zitierte Studie schließt gut eine Millionen Frauen in Dänemark ein. Charlotte Skovlund und ein Ärzteteam von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften an der Universität Kopenhagen verzeichneten bei Nutzerinnen hormoneller Verhütungsmittel – der Kombipille, der Minipille, dem Vaginalring, dem Hormonpflaster sowie der Hormonspirale – einen Anstieg der Erstverschreibungen von Antidepressiva je nach Methode von 20 bis mehr als 100 Prozent.

Der Zusammenhang zwischen dem Depressionsrisiko und der Pilleneinnahme ist stark altersabhängig. Die dänische Untersuchung zeige, so schreiben die Psychiaterin Rachel Ross und die Endokrinologin Ursula Kaiser von der Harvard Medical School, dass besonders junge heranwachsende Frauen (15 bis 19 Jahre alt) betroffen sein können: Hier wird laut den Zahlen als Folge der Verhütung mit Hormonpräparaten eine von 95 heranwachsenden Frauen ein Antidepressivum benötigen, bei den Älteren dagegen »nur« eine von 226 Frauen.

Die dänische Studie beweise nicht, dass Kombipillen Depressionen auslösen, kommentiert der Schweizer Gynäkologe Johannes Bitzer. Überschriften in der Boulevardpresse wie »Pille löst Depressionen aus« seien durch die Studie wissenschaftlich nicht gerechtfertigt.

Bitzer kritisiert in seinem Kommentar unter anderem, dass die Depression ein durch viele Faktoren (Gene, Umwelt, Lebensereignisse) beeinflusstes Geschehen sei. Das Design der dänischen Studie, die keine ursächlichen Zusammenhänge, sondern lediglich Assoziationen zeigen könne, sei nicht geeignet abzuschätzen, wie stark andere Faktoren neben der hormonellen Verhütung bei der Entstehung der Depression jeweils beteiligt gewesen seien. Zumal diese hier nicht als echte Diagnose einer Depression erfasst wurde, sondern anhand der verschriebenen Antidepressiva beziehungsweise eines Krankenhausaufenthalts wegen des Verdachts auf Depression.

»Die Pille macht etwas mit unserem Gehirn, davon bin ich überzeugt«Belinda Pletzer

Es gebe durchaus Frauen, die mit depressiver Stimmung reagieren, wenn sie bestimmte hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, schreibt Bitzer. Das sei wahrscheinlich dem speziellen Effekt bestimmter Gestagene auf Rezeptoren im limbischen System des Gehirns geschuldet. Manchen Frauen gehe es besser, wenn ein anderes Gestagen verwendet würde. Die dänische Studie unterstütze, wofür die European Society of Contraception and Reproductive Health ohnehin schon immer eingetreten sei: Die kontrazeptive Therapie und Beratung solle auf jede Frau persönlich zugeschnitten werden.

Jede Frau reagiert individuell auf die Pille sowie auf die natürlichen Hormonschwankungen während des Zyklus oder auf die Hormonumstellungen um die Menopause herum. Diese Varianz findet auch Belinda Pletzer bei ihren Untersuchungen zum Einfluss der Sexualhormone auf das Gehirn. »Die Pille macht etwas mit unserem Gehirn, davon bin ich überzeugt«, betont Belinda Pletzer. Was genau das sei, variiere von Frau zu Frau, von Präparat zu Präparat, von Studie zu Studie.

4. Libidoverlust als Nebenwirkung der Pille

Die Sexualwissenschaftlerinnen Jenny Higgins (University of Wisconsin) und Nicole Smith (Princeton University) werfen einen besonderen Blick auf das Thema Empfängnisverhütung. Wenig beachtet und untersucht sei die Frage, wie akzeptabel die gewählten Methoden eigentlich für Frauen hinsichtlich ihres sexuellen Erlebens seien. Während bei Männern für Kondome mit dem Argument »gefühlsecht« geworben und Medikamente gegen erektile Dysfunktion mit Slogans wie »Mehr Spaß am Sex« angepriesen werden, würden Kontrazeptiva für die Frau meist ausschließlich unter dem Aspekt des medizinischen und nicht des sexuellen Nutzens betrachtet. Die Darstellungen zum Thema seien in Medien, Wissenschaft und Politik meist vollkommen enterotisiert.

Das habe verschiedene Ursachen. Unter anderem seien die sexuellen Aspekte der Empfängnisverhütung für die Frau ursprünglich absichtlich heruntergespielt worden, um die Methoden in der Vergangenheit medizinisch und juristisch überhaupt durchzusetzen. Doch: »Kontrazeptiva müssen eine Schwangerschaft effektiv verhindern und für die Frauen, die sie nutzen, annehmbar sein«, schreiben die Forscherinnen. Mit der Pille seien Frauen häufig unzufrieden; laut einer US-amerikanischen Studie mit 1840 Frauen brachen 45 Prozent die Pilleneinnahme innerhalb des ersten Jahres ab.

»Die Libido scheint bei Frauen, die die Pille nehmen, tatsächlich abzunehmen«Belinda Pletzer

Das mag verschiedene Gründe haben. Der Rückgang der Libido ist einer davon. Der Libido mit Studien auf die Schliche zu kommen, ist nicht einfach, die Ergebnisse sind äußerst gemischt. Je nach Untersuchung berichten 5 bis 48 Prozent der Frauen, die die Pille einnehmen, über eine Verringerung des sexuellen Interesses, zum Teil über schmerzhaftes Erleben beim Sex und letztlich weniger Sex. »Die Libido scheint bei Frauen, die die Pille nehmen, tatsächlich abzunehmen«, äußert Belinda Pletzer. Eine mögliche Erklärung dafür sei das Ausbleiben des Eisprungs und mit ihm des Östradiolpeaks, auf den viele Frauen mit gesteigerter Lust reagieren.

Die sexuelle Lust ist allerdings eine vielschichtige Angelegenheit und keinesfalls nur mit Hormonspiegeln zu erklären. Frauen, die sich beispielsweise durch die gewählte Verhütungsmethode gut vor einer Schwangerschaft geschützt fühlen, haben möglicherweise mehr Freude am Sex, fühlen sich freier. Tatsächlich gibt es Untersuchungen, die von Frauen mit mehr Freude, mehr und intensiveren Orgasmen berichten im Vergleich zu Frauen, die nicht mit der Pille verhüten. Andererseits spüren manche Frauen bei manchen Präparaten eine verstärkte Empfindlichkeit/Spannungen in der Brust, vaginale Trockenheit oder haben gar Zwischenblutungen, was die sexuelle Annehmbarkeit der Methode wiederum einschränkt. Ein Wechsel des Präparats könnte bei den betroffenen Frauen ein Weg zu mehr sexueller Freude sein.

Nutzen und Risiken persönlich abwägen

»Die gesundheitlichen Vorteile der Pille sind zahlreich und den Risiken der Nutzung bei Weitem überlegen«, schrieb der belgische Gynäkologe Marc Dhont vor einigen Jahren. Mit diesem Satz wird Dhont wohl vielen seiner Kollegen aus der Seele sprechen. »Wir werden niemals alle Risiken, die mit der Einnahme eines Medikaments einhergehen, vollständig beseitigen können«, so der Gynäkologe Hal Lawrence in der »New York Times«. Der größte Gewinn durch die Pille sei der Schutz vor einer ungewollten Schwangerschaft und den gesundheitlichen und sozioökonomischen Risiken, die damit verbunden seien.

Wenn die Talfahrt der Pille zu mehr ungewollten Schwangerschaften und Abtreibungen führe, sei das problematisch und für Frauen und ihre Gesundheit nicht gerade förderlich, meint auch Belinda Pletzer. Wenn die Pille nicht mehr genommen werde, führe das jedoch nicht automatisch zu einer ungewollten Schwangerschaft. »Dies ist meines Erachtens nur der Fall, wenn Frauen nicht ausreichend über ihren eigenen Körper informiert sind«, sagt Pletzer. Sollte das Thema bei ihren Töchtern einmal aktuell werden, würde die Forscherin ihnen raten, sich ausgiebig kundig zu machen, um dann selbst eine ausgewogene Entscheidung treffen zu können.

Nutzen und Risiken sollte jede Frau für sich persönlich abwägen. Schließlich geht es um ihren Körper, ihr Sexualleben, ihre Lebensplanung. Dabei sollten vor allem junge Frauen unterstützt werden, etwa durch gesellschaftliche Aufklärungsarbeit, durch Bildung in der Schule, die Sex nicht nur unter dem Blickwinkel der Gefahr, der Bedrohung (durch eine ungewollte Schwangerschaft) betrachtet. Hilfe sollte außerdem von den Ärzten kommen, die die Frauen sorgfältig beraten, untersuchen und Risikofaktoren erfragen. Frauenärzte, die die Pille »einfach so« verschreiben, handeln höchst fahrlässig.