Lexikon der Neurowissenschaft: Subarachnoidalblutung
Subarachnoidalblutung w [von latein. sub = unter, griech. arachnoeides = spinnenartig], Haematoma subarachnoidale, Abk. SAB, E subarachnoid haemorrhage, akute Blutung in den Subarachnoidalraum (zwischen den weichen Hirnhäuten Arachnoidea und Pia mater), die meist durch Zerreißen eines angeborenen Gehirnarterienaneurysmas entsteht; weitere Ursachen sind arteriosklerotische Aneurysmen, arteriovenöse Mißbildungen, Tumorblutungen, disseziierende, traumatische und mykotische Aneurysmen, Schädel-Hirn-Traumen und die Sinusvenenthrombose. Das Auftreten liegt bei 10-16 pro 100000 pro Jahr. Subarachnoidalblutungen stellten in einer epidemiologischen Studie 62% aller intracraniellen Blutungen dar (neben Gehirnblutung, epiduraler Blutung und subduraler Blutung). Die Gesamtletalität liegt bei > 50%, 15% der Patienten sterben vor der Klinikaufnahme. Aneurysmen liegen meist an den Hirnbasisgefäßen des Circulus arteriosus cerebri, am häufigsten an der Arteria communicans anterior (34%). Bisweilen dringt das Blut aus dem geplatzten Aneurysma auch ins Hirngewebe selbst ein (führt zu Gehirnblutung) und kann bis in die Hirnkammern einbrechen (Hämatocephalus internus). Klinisches Leitsymptom ist der schlagartig einsetzende schwere Kopfschmerz, der das einzige Symptom sein kann, bei zunehmender Schwere aber von neurologischen Herdsymptomen und Bewußtseinsstörungen bis hin zum Koma begleitet wird ( siehe Zusatzinfo ). Eine klinische Einteilung in fünf Schweregrade ermöglicht die Skala nach Hunt und Hess von 1968.
Subarachnoidalblutung
Häufigste Komplikation ist im Spontanverlauf der Vasospasmus (Gefäßkrampf) der Hirngefäße, der neben Bewußtseinsstörungen in 30% cerebrale Ischämien verursacht und in 14% tödlich endet (Auftreten ab 3. Tag, Maximum 8. bis 11. Tag, Dauer 3 bis 4 Wochen). Durch Gabe von Calcium-Antagonisten wird diese Komplikation deutlich vermindert. Durch Verklebungen kann ein Hydrocephalus occlusus entstehen (10%). Diagnostisch stellt sich in der Frühphase in der Computertomographie meist Blut in den basalen Zisternen dar (in 95% am 1. Tag, in nur noch 50% nach einer Woche); bei Unklarheit wird die Cerebrospinalflüssigkeit auf Blut untersucht. Der direkte Aneurysmanachweis gelingt mit der Angiographie (aller Hirngefäße, da in 15% bis 20% multiple Aneurysmen vorliegen). In einigen Fällen (10%-20%) läßt sich jedoch keine Blutungsquelle ausmachen (nichtaneurysmatische SAB). – Therapeutisch wird die frühzeitige operative Ausschaltung des Aneurysmas angestrebt (meist operativ, evtl. durch Embolisation oder Ballonverschluß); bei komatösen Patienten und Gefäßspasmen wird die Operation aufgeschoben. Ohne Operation droht eine erneute Blutung, die in 50% der Fälle innerhalb von 6 Monaten auftritt (davon 70% in den ersten 2 Wochen). Nach 6 Monaten liegt das Nachblutungsrisiko bei 3% pro Jahr. Nachblutungen verlaufen fast immer schwer und zeigen oft Einbruch ins Hirngewebe und in die Hirnkammern. Die Letalität einer Nachblutung liegt bei 50% (Blutung noch im Krankenhaus) bis 78% (Blutungseintritt außerhalb des Krankenhauses). Bei nichtaneurysmatischer SAB ist die Prognose dagegen bezüglich Restsymptomen und Nachblutungsrisiko (1% pro Jahr) günstiger, speziell bei der pontomesencephalen oder peripontinen SAB (vor Brücke und Mesencephalon gelegene Subarachnoidalblutung), bei der eine venöse Blutungsquelle als wahrscheinlich gilt.
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