Yalda Afshar war im zweiten Monat schwanger, als im Februar 2020 Berichte über Covid-19 in den Vereinigten Staaten auftauchten. Als Geburtshelferin, die an der University of California, Los Angeles, Risikoschwangerschaften betreut, wusste Afshar, dass Atemwegsviren für schwangere Frauen besonders gefährlich sind. Es gab bis dahin nur wenige Daten über die Auswirkungen des Virus Sars-CoV-2, und als sich die Fälle häuften, habe sie sich wie im Blindflug gefühlt, berichtet sie – und zwar sowohl bei der Beratung ihrer Patientinnen als auch bei der Bewältigung ihrer eigenen Sorgen, sich mit dem Virus anzustecken und es womöglich an ihr Baby und ihre Familie weiterzugeben.

Gleichzeitig habe sie diese Situation auch den Frauen nähergebracht, die sie behandelte. »Ich hatte dieses Gefühl der Solidarität, das ich vorher nicht gespürt habe«, sagt sie. »Und es hat mich motiviert, noch härter zu arbeiten, in der Hoffnung auf Antworten.« Afshar startete eines der ersten Register in den USA, um Frauen zu erfassen, die während ihrer Schwangerschaft positiv auf das Virus getestet worden waren. Sie arbeitete mit Kollegen aus dem ganzen Land zusammen, um Teilnehmerinnen zu rekrutieren und zu beobachten. Mehr als ein Dutzend ähnlicher Projekte starteten im Lauf des Jahres 2020.

Babys meist von schweren Erkrankungen verschont

Jetzt, mehr als ein Jahr nach Beginn der Pandemie, haben Arbeiten von Forschungsgruppen auf der ganzen Welt ergeben, dass schwangere Frauen mit Covid-19 ein höheres Risiko für Krankenhausaufenthalte und schwere Erkrankungen haben als Frauen gleichen Alters, die nicht schwanger sind. Die Raten von schweren Erkrankungen und Todesfällen sind bei schwangeren Frauen aus Minderheiten noch höher.

Die gute Nachricht ist, dass Babys meist von einer schweren Atemwegsinfektion verschont bleiben und insgesamt selten an Covid-19 erkranken. Proben aus der Plazenta, der Nabelschnur und dem Blut von Müttern und Säuglingen zeigen, dass das Virus nur selten von der Mutter auf den Fötus übertragen wird. Allerdings deuten einige vorläufige Daten darauf hin, dass eine Infektion mit dem Virus die Plazenta schädigen kann, was wiederum möglicherweise zu einer Schädigung des Babys führen kann.

Doch viele Fragen sind noch offen. Beispielsweise versuchen Forscher gerade einen Überblick zu bekommen, wie verbreitet Covid-19-Infektionen bei schwangeren Frauen insgesamt sind. Schließlich gibt es entsprechende Daten vor allem von Frauen, die während ihrer Schwangerschaft aus irgendeinem Grund im Krankenhaus landen. Sind Frauen in einer bestimmten Phase der Schwangerschaft oder während des Wochenbetts anfälliger für eine Infektion?

Widersprüchliche Empfehlungen zur Impfung Schwangerer

Insbesondere klafft eine Datenlücke in Bezug auf die Sicherheit von Impfungen. Keiner der großen Impfstoffhersteller hat in seinen ersten Studien schwangere Frauen einbezogen. Erst jetzt werden Schwangere in laufenden oder geplanten Studien eingeschlossen. Während die Impfungen nun weltweit laufen, geben die Behörden widersprüchliche oder vage Empfehlungen darüber ab, ob schwangeren Frauen geimpft werden sollten.

Im Januar empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass die Boten-RNA-Impfstoffe von Moderna und Biontech/Pfizer nur Schwangeren mit dem höchsten Risiko angeboten werden sollten und nur nach Rücksprache mit ihrem Arzt. Später fügte sie einen klärenden Zusatz hinzu, dem zufolge es keine bekannten Risiken für eine Impfung in der Schwangerschaft gebe. Ein Sprecher der WHO sagte nun gegenüber der Fachzeitschrift »Nature«, dass die Agentur auf Grund der fehlenden Daten keine allgemeine Empfehlung für die Impfung von Schwangeren geben könne.

Die meisten der von »Nature« kontaktierten Ärzte empfehlen, schwangeren Frauen den Impfstoff nach ärztlicher Beratung anzubieten. »In Anbetracht dessen, was wir über das erhöhte Risiko von Krankenhausaufenthalten, Sterblichkeit und Frühgeburten wissen, ist es für mich ein klarer Fall«, sagt Kristina Adams Waldorf, eine Geburtshelferin und Forscherin an der University of Washington in Seattle.

Schwangere sind eine Hochrisikogruppe

Es ist nichts Neues, dass Atemwegsviren eine Bedrohung für schwangere Frauen darstellen, da deren Lungen bereits härter arbeiten als sonst. Die wachsende Gebärmutter drückt gegen das Zwerchfell, reduziert die Lungenkapazität und belastet die Sauerstoffversorgung, die zwischen Mutter und Fötus aufgeteilt ist. Hinzu kommt, dass die Schwangerschaft das Immunsystem herunterfährt, um das Baby nicht zu schädigen. Das macht Frauen anfälliger für Komplikationen durch Infektionen. Beispiel Grippe: Schwangere haben ein höheres Risiko für einen Krankenhausaufenthalt als Frauen, die nicht schwanger sind. Schwangere Frauen, die sich während der Pandemie 2009 bis 2010 mit der H1N1-Grippe infizierten, hatten außerdem ein höheres Risiko für Früh- und Totgeburten.

Daher beobachteten Anfang 2020 Geburtshelfer weltweit mit Sorge, dass sich Sars-CoV-2-Infektionen global ausbreiteten: Wie würde sich das auf Mütter und Ungeborene auswirken? Die ersten Daten aus China deuteten darauf hin, dass es schwangeren Frauen nicht viel schlechter ging als anderen Frauen gleichen Alters. Doch die Ärzte waren skeptisch. »Das kam bei den meisten Ärzten für Fetalmedizin nicht so gut an«, sagt Andrea Edlow, eine Geburtshelferin am Massachusetts General Hospital in Boston. Schließlich habe jeder die Anzeichen bei seinen Patientinnen gesehen: »Schwangere Frauen wurden kränker als andere Frauen.«

Schließlich vervollständigten immer mehr Berichte aus der ganzen Welt das Bild. Eine im September 2020 veröffentlichte Analyse von 77 Kohortenstudien zeigte, dass schwangere Frauen eine Hochrisikogruppe sind. Die Untersuchung umfasste Daten von mehr als 11 400 Frauen mit bestätigter oder vermuteter Covid-19-Infektion, die während ihrer Schwangerschaft aus irgendeinem Grund ins Krankenhaus eingeliefert wurden.

Schwangere mit Covid-19 werden öfter beatmet

Die Wahrscheinlichkeit, mit einer Covid-19-Diagnose auf der Intensivstation aufgenommen zu werden, war für schwangere Frauen um 62 Prozent höher als bei nicht schwangeren Frauen im gebärfähigen Alter, und die Wahrscheinlichkeit, dass sie invasiv beatmet werden mussten, war um 88 Prozent höher. Eine Studie der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bestätigte das. Sie umfasste mehr als 400 000 Frauen mit einem positiven Test und Symptomen von Covid-19, von denen 23 434 schwanger waren, und fand bei Letzteren ähnlich erhöhte Risiken für eine Behandlung auf Intensivstation und mit invasiver Beatmung (siehe »Covid-Risiken in der Schwangerschaft«).

Das Gesundheitspersonal sollte dafür sensibilisiert werden, dass schwangere Frauen seltener Symptome von Covid-19 zeigen als nicht schwangere Frauen, sagt Shakila Thangaratinam, eine Forscherin für perinatale Gesundheit an der University of Birmingham, Großbritannien, die die Analyse der 77 Studien leitete. Sie räumt aber ein, dass die Stichprobe nicht repräsentativ sei, da sie nur Frauen enthalte, die aus irgendeinem Grund im Krankenhaus waren.

Schwangere Frauen mit Covid-19 hatten höhere Raten von Frühgeburten als solche ohne die Krankheit, so die Daten aus zwei Studien, die mehr als 4000 Frauen mit bestätigtem oder vermutetem Covid-19 in den USA und im Vereinigten Königreich beobachteten. Zwölf Prozent der Teilnehmerinnen des britischen Datensatzes entbanden vor der 37. Woche, verglichen mit durchschnittlich 7,5 Prozent in England und Wales; in den Vereinigten Staaten erlebten 15,7 Prozent der Frauen mit Covid-19 eine Frühgeburt (der Durchschnitt liegt bei 10 Prozent). Nach der Analyse von Thangaratinam hatten schwangere Frauen mit Covid-19 eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, eine Frühgeburt zu erleiden.

Schwangere, die einer ethnischen Minderheit angehören, scheinen bei Covid-19 zudem dieselben Nachteile zu haben, die die Forscher in der Gesamtbevölkerung finden. »Wir sehen genau die gleichen Muster«, sagt Monica McLemore, die an der University of California in San Francisco reproduktive Gerechtigkeit erforscht. Um mehr zu erfahren, arbeitet Afshar mit McLemore und anderen zusammen. Ihre Stichprobe von mehr als 1300 Personen ist zu 10 Prozent schwarz und zu 36 Prozent hispanisch oder lateinamerikanisch, weil sie aktiv eine vielfältige Gruppe von Patienten rekrutiert hat. Die Kohorte umfasst auch Transgender-Personen.

Mehrere Studien weisen übereinstimmend auf weitere Risikofaktoren hin, die Covid-19 in der Schwangerschaft verschlimmern, darunter Adipositas, Bluthochdruck und Schwangerschaftsdiabetes. Aber es werden mehr Daten benötigt, um die Rolle jedes einzelnen Faktors zu quantifizieren, sagt Thangaratinam.

»Wir können relativ beruhigt sein, was Totgeburten oder Wachstumsbeschränkungen angeht, da die Zahlen mit Covid nicht steigen«
Christoph Lees, Imperial College London

Wenn eine Mutter an Covid-19 erkrankt, wird ihr Baby darunter leiden? Frühgeburten können zu gesundheitlichen Problemen im späteren Leben führen. Doch die meisten Frühgeburten bei Frauen mit Covid-19 treten in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft auf, wenn der Fötus die besten Chancen auf eine gesunde Entwicklung hat.

Beruhigend ist, dass Covid-19 bisher nicht mit einem deutlichen Anstieg der Raten von Totgeburten oder verzögertem fetalem Wachstum in Verbindung gebracht wurde. »Wir können relativ beruhigt sein, was Totgeburten oder Wachstumsbeschränkungen angeht, da die Zahlen mit Covid nicht steigen«, sagt Christoph Lees, Geburtshelfer am Imperial College London, der Teil des Teams war, das Registerdaten von 4000 Frauen in den USA und Großbritannien verglichen hat.

Eine große Unbekannte zu Beginn der Pandemie war, ob Sars-CoV-2 von der Mutter auf das Baby übertragen werden kann. Edlow, die das herausfinden wollte, lenkte ihr Team von Studien zur mütterlichen Fettleibigkeit bei Mäusen zum Aufbau einer Datenbank schwangerer Patientinnen und eines Repositorys für biologische Proben. Als um sie herum nicht benötigte Labore geschlossen wurden, spendeten andere medizinische Forscher Geräte und Reagenzien, und Edlows Team begann, mütterliches Plasma, Nabelschnurplasma und Plazentagewebe zu sammeln und zu untersuchen.

»Es ist ein glücklicher Umstand von Sars-CoV-2, dass Neugeborene nicht wirklich krank werden und sterben«
Andrea Edlow, Vincent Center for Reproductive Biology am Massachusetts General Hospital

Die von ihrer Gruppe im Dezember 2020 veröffentlichten Studien reihten sich in einen Chor von Daten ein, die zeigten, dass diese »vertikale Übertragung« selten stattfindet. Bei 62 schwangeren Frauen, die durch einen Nasen- oder Rachenabstrich positiv auf Sars-CoV-2 getestet wurden, fand Edlows Team keine Anzeichen des Virus im Blut oder Nabelschnurblut, und keines der 48 Babys, bei denen ein Abstrich gemacht wurde, wurde bei der Geburt positiv auf das Virus getestet. »Es ist ein glücklicher Umstand von Sars-CoV-2, dass Neugeborene nicht wirklich krank werden und sterben«, sagt Edlow.

Afshars Team beobachtete auch, dass es Babys von infizierten Müttern im Allgemeinen gut ging. In einer Studie, die 179 Babys von positiv getesteten Frauen mit 84 Babys von negativ getesteten Müttern verglich, waren die meisten bei der Geburt und für sechs bis acht Wochen danach gesund.

Die Frage, ob sich die Immunität einer Mutter auf ihr Baby überträgt, ist etwas komplizierter. Edlows Team und andere haben bei Frauen, die infiziert waren, Antikörper gegen Sars-CoV-2 im Nabelschnurblut gefunden. Allerdings ist laut Edlow noch nicht klar, wie viel Schutz diese Werte dem Fötus verleihen.

Verzögerung in der neurologischen Entwicklung?

Schwere Virusinfektionen bei Müttern werden mit einem erhöhten Risiko für Depressionen und Autismus-Spektrum-Störungen bei ihren Kindern in Verbindung gebracht. Forscher fragten sich, ob auch Sars-CoV-2 diesen Effekt haben könnte. Es gibt bisher keine Belege dafür, dass eine Covid-Infektion von Müttern ihre Babys auf diese Weise beeinträchtigen kann. Es könnte Jahre dauern, bis solche Zusammenhänge festgestellt werden. Einige Forscher prüfen bei ihren Kohorten auf eventuelle Verzögerungen in der neurologischen Entwicklung; Afshars Team wird die Babys im ersten Jahr nach der Geburt beobachten.

In seltenen Fällen kann die Plazenta eine Schlüsselrolle bei der Erkrankung spielen, sagt David Baud, Geburtshelfer an der Université de Lausanne in der Schweiz. Er untersucht eine Gruppe von 1700 schwangeren Frauen aus der ganzen Welt und nutzt dabei die Architektur einer Datenbank, die sein Team 2009 zur Untersuchung des Zika-Virus entwickelt hatte.

Bauds unveröffentlichte Daten legen nahe, dass in einer kleinen Anzahl von Fällen von Covid-19 bei schwangeren Frauen eine Entzündungsreaktion – die Abwehrreaktion des Körpers gegen das Virus – das Plazentagewebe auf die gleiche Weise schädigt wie Lungengewebe. In drei Fällen, so beobachtete er, wurden Babys, deren Mütter diese Plazentaveränderungen aufwiesen, mit Hirnschäden geboren.

»Ich denke, es war ein großer Fehler, Schwangere nicht einzubeziehen, denn jetzt ist im Grunde jede ein Versuchskaninchen«
Kristina Adams Waldorf, University of Washington

All dies überzeugt die meisten Ärzte davon, dass schwangere Frauen bei der Impfung mit Covid-19 bevorzugt werden müssen. Aber weil bei den frühen Impfstoffstudien schwangere Frauen ausgeschlossen waren, gibt es unbeantwortete Fragen zur Sicherheit der Vakzine in dieser Gruppe. »Ich denke, es war ein großer Fehler, sie nicht einzubeziehen, denn jetzt ist im Grunde jede ein Versuchskaninchen«, sagt Adams Waldorf.

Die Regulierungsbehörden haben unterschiedliche Wege eingeschlagen und überlassen vielen schwangeren Frauen die Entscheidung selbst. Sowohl die CDC als auch das britische Joint Committee on Vaccination and Immunization raten schwangeren Frauen mit einem hohen Risiko für die Krankheit, gemeinsam mit einem Arzt zu entscheiden, ob sie sich impfen lassen. Die Ständige Impfkommission in Deutschland empfiehlt derzeit keine Corona-Impfung für Schwangere und Stillende außer für Frauen mit einem hohen Risiko. Die Schweizer Regierung hat Schwangeren bei der Einführung des Impfstoffs zunächst keine Priorität eingeräumt und dies mit einem Mangel an Daten begründet.

Baud ist mit dieser Entscheidung nicht einverstanden und argumentiert, das Risiko der Krankheit für Schwangere sei höher und die Biologie eines mRNA-Impfstoffs stelle für sie keine besondere Gefahr dar. »Es ist sehr, sehr, sehr unwahrscheinlich, dass dieser Impfstoff irgendwelche Probleme für die schwangere Patientin oder den Fötus verursacht.« Das Schweizer Bundesamt für Gesundheit empfiehlt nun, dass schwangere Frauen mit bestimmten chronischen Krankheiten den Impfstoff in Betracht ziehen.

In den Vereinigten Staaten überwachen sowohl die Food and Drug Administration als auch die CDC die Auswirkungen der Impfung bei schwangeren Frauen. Ein Team an der University of Washington hat schwangere, stillende oder eine Schwangerschaft planende Frauen befragt, die den Impfstoff erhalten haben, und bis Ende Januar 12 000 Antworten gesammelt. Der leitende medizinische Berater der USA, Anthony Fauci, sagte im Februar, dass 20 000 Frauen die Impfstoffe von Biontech/Pfizer oder Moderna erhalten und die Behörden »keine roten Fahnen« gefunden hätten. Fast ein Jahr nachdem die Phase-I-Studien bei Menschen begonnen haben, hat Pfizer nun eine Studie mit schwangeren Frauen gestartet.

»Schwangere werden in Studien stark ausgegrenzt. Und wenn wir nicht forschen, um diese Fragen zu beantworten, tut es auch niemand anderes«
Yalda Afshar, University of California

Forscher und Interessengruppen wollen Covid-19 nutzen, um die Standards zukünftiger klinischer Studien zu ändern und schwangere Frauen von Anfang an einzubeziehen. Die Leiter des Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development in Bethesda, Maryland, das zu den US National Institutes of Health gehört, argumentierten im Februar 2021, dass »schwangere und stillende Personen nicht vor der Teilnahme an der Forschung geschützt werden sollten, sondern durch die Forschung geschützt werden sollten«.

Die Sorge, dass diese Gruppe vergessen wird, ist das, was Afshar motiviert: »Schwangere werden in Studien stark ausgegrenzt. Und wenn wir nicht forschen, um diese Fragen zu beantworten, tut es auch niemand anderes.«