Gewisse Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Sex und Drogen bergen ein hohes Ansteckungsrisiko, weil das Human-Immunschwäche-Virus vor allem beim Geschlechtsverkehr und durch Blut-zu-Blut-Kontakt übertragen wird. Sie gilt es zu ändern.

Für die meisten Menschen kommt völlige sexuelle Enthaltsamkeit als Ansteckungsschutz natürlich nicht in Frage. Realistische Präventionsprogramme konzentrieren sich daher auf Kampagnen zu risikoarmen Sexualpraktiken unter dem Schlagwort "Safer Sex" – in Deutschland: "Gib AIDS keine Chance". Propagiert wird vor allem der Gebrauch von Kondomen. Daß solche Kampagnen etwas bewirken können, lehrten bereits die Erfahrungen mit Homosexuellen in San Francisco: 1982 und 1983 infizierten sich dort jeweils etwa 8000 Personen mit HIV; in der Folge gingen die Zahlen zurück, waren zehn Jahre später auf 1000 gesunken und liegen heute schätzungsweise bei unter 400 pro Jahr. Zu verdanken ist dies in erster Linie dem propagierten und sich rasch durchsetzenden Verzicht auf ungeschützten Analverkehr in den achtziger Jahren (Bild 2).



Was funktioniert


Gezielte Aufklärungsprogramme sind die beste Strategie, Hoch-Risikogruppen zum Vorbeugen zu bewegen. So wurden in San Francisco Informationen zur Übertragung von HIV und über "Safer Sex" vor allem in den Medien und in den Zentren der homosexuellen Gemeinschaft wie Organisationen, Clubs und Kirchen verbreitet. Mit ebenfalls maßgeschneiderten Programmen für den Bereich von käuflichem Sex konnte die Ansteckungsgefahr sowohl für Prostituierte wie auch deren Kunden wesentlich gesenkt werden. In Thailand beispielsweise möchte das Gesundheitsministerium erreichen, daß in Bordellen nur noch mit Kondom gearbeitet wird. Die Verteilung von Präservativen und Aufrufe in den Medien ließen von 1991 bis 1995 die Zahl der Bordellbesucher, die sich schützten, von 61 auf 92,5 Prozent steigen. Außerdem fiel der Anteil HIV-Infizierter unter den Rekruten der thailändischen Armee zwischen 1993 und 1995 von 12,5 auf 6,7 Prozent – auch, weil weniger der jungen Männer überhaupt Prostituierte aufgesucht hatten.

Virustests und nachfolgende Beratung, und zwar für Infizierte wie Nicht-Infizierte, tragen ebenfalls zur Vermeidung riskanter Verhaltensweisen bei. Dies zeigte sich bei einer großangelegten Studie in drei Entwicklungsländern. Wie eine Anzahl Forschungsstudien an heterosexuellen Paaren ergab, schützen Beratungsgespräche nach einem positiven Testergebnis des einen Partners den uninfizierten Partner in hohem Maße: In Ruanda etwa stieg der Anteil solcher Paare, die daraufhin Kondome verwendeten, von 3 auf 57 Prozent, im früheren Zaire – heute Kongo – sogar von 5 auf 77 Prozent.

Umfassende schulische Sexualerziehung vermag "Safer Sex" zu fördern und junge Menschen sogar zu sexueller Zurückhaltung zu bewegen. Eine Auswertung von 23 solchen Aufklärungsprogrammen ergab, daß mehr Jugendliche enthaltsam waren, wenn man sie gezielt informiert und mit ihnen auch eingeübt hatte, wie sie auf der Verwendung von Kondomen bestehen können. Und die übrigen praktizierten Geschlechtsverkehr dann sicherer (mit Kondom) und seltener als Altersgenossen, die keine entsprechende Aufklärung erhalten hatten. Informiert man Heranwachsende über HIV, bevor sie ihre ersten einschlägigen Erfahrungen machen, halten sie sich länger zurück und haben dann auch weniger Geschlechtspartner als Schüler, die bereits sexuell aktiv sind.

Vorbilder in der Gemeinschaft können sich sogar besonders günstig auswirken. In einer Studie wurden angesehene homosexuelle Männer in kleineren Städten ausgesucht und als "Trendsetter" geschult, ihre Freunde und Bekannten zu sicheren Sexualpraktiken zu bewegen. Nach nur zwei Monaten sank der Anteil der Männer, die ungeschützten Analverkehr praktizierten, um 25 Prozent und der jener mit mehr als einem Sexualpartner um 18 Prozent; gleichzeitig stieg der Kondomgebrauch um 16 Prozent. In zwei vergleichbaren Städten ohne diesen Vorbildeinfluß veränderte sich dagegen nichts. In einer anderen Trendsetter-Studie fiel der Anteil ungeschützter Analkontakte unter jungen Homosexuellen sogar um mehr als 50 Prozent. Eine solch deutliche Verhaltensänderung könnte die Ansteckungsrate sogar so weit senken, daß die Epidemie in dieser Population zum Stillstand kommt.

Werbung und Marketing können ebenfalls allgemeine Normen verändern und Kondome gewissermaßen gesellschaftsfähig machen. Im früheren Zaire ließ eine Kampagne für "Safer Sex" in den Massenmedien die Verkaufszahlen für Präservative von 800000 im Jahr 1988 auf 18 Millionen drei Jahre später klettern. Innerhalb eines Jahres stieg in einer der untersuchten Regionen die Zahl der Paare, die angaben, sich gegenseitig treu zu sein, von 29 auf 46 Prozent. Eine aggressive Marketing-Kampagne in der Schweiz, die sich an 17- bis 30jährige wandte, ließ zwischen 1987 und 1991 den Kondomgebrauch bei Geschlechtsverkehr mit Zufallsbekanntschaften von 8 auf 50 Prozent anwachsen – in der Untergruppe der 17- bis 20jährigen allein von 19 auf 73 Prozent. Von der offenen Darlegung damit zusammenhängender Verhaltensweisen befürchteten Kritiker eine Zunahme des Geschlechtsverkehrs außerhalb fester Bindungen. Die Schweizer Studie fand jedoch keine Veränderung: Sex wurde nicht öfter, aber sicherer praktiziert.

Kostenlose Verteilung von Kondomen und dezente Einkaufsmöglichkeiten ohne Peinlichkeit fördern die Verwendung. Eine 1997 im "American Journal of Public Health" publizierte Studie untersuchte, wie sich ein Angebot solcher Verhütungsmittel an amerikanischen High-Schools auswirkte: Der Gebrauch stieg, während die Anzahl von Partnern und das durchschnittliche Alter beim ersten Sexualverkehr gleich blieben. In einem Therapiezentrum für Drogenabhängige wurden angebotene Kondome fünfmal häufiger aus Ruheräumen als aus dem öffentlichen Wartebereich mitgenommen.

Ein vertrauensvolles Gespräch zwischen Arzt und Patient kann riskante Verhaltensweisen ändern helfen. Viele wertvolle Gelegenheiten bleiben hier jedoch noch ungenutzt. Laut einer aktuellen Studie haben nur 39 Prozent aller Jugendlichen je mit ihrem Arzt über Schutz vor Ansteckung mit HIV gesprochen, nur 15 Prozent erörterten ihr Sexualverhalten. Dagegen trauten 75 Prozent ihrem Arzt durchaus Kompetenz in Sexualfragen zu, und 90 Prozent würden es begrüßen, mit ihm darüber zu sprechen. Die meisten Mediziner (immerhin 94 Prozent) fragen ihre Patienten nach Rauchgewohnheiten – offene Erörterungen zum Thema Sex wären jedoch im Sprechzimmer nicht weniger angemessen, ebenso die zum Thema Drogen.

Eine medikamentöse Behandlung von Drogensüchtigen, die sich ihre Suchtmittel intravenös spritzen, sollte an vorderster Stelle stehen: Durch den üblichen gemeinsamen Gebrauch von Injektionsbestecken werden Erreger wie HIV übertragen. Mit Maßnahmen wie einer Methadon-Substitution für Heroinabhängige läßt sich dieser Übertragungsweg eindämmen.

Ein Zugang zu sterilen Injektionsbestecken ist hingegen für Abhängige wichtig, die sich weiterhin Drogen spritzen (Bild 1). Umtauschprogramme – gebraucht gegen steril – sind zwar umstritten, vermindern aber, wie zahlreiche Studien in verschiedenen Ländern der Erde erwiesen haben, das Risiko viraler Infektionen. Befürchtungen, solche Programme könnten den Drogenmißbrauch ansteigen lassen, haben sich ebenfalls in vielen Studien als unbegründet erwiesen.

Die direkte Ansprache von Drogenabhängigen ist ein weiteres wirksames Mittel der Prävention: So wurden in den USA während eines Projekts 641 Heroinabhängige regelmäßig kontaktiert und ermuntert, eine Entzugstherapie zu beginnen und einstweilen sterile Spritzen und Nadeln zu verwenden. Zwar hatten sich vier Jahre später trotzdem 90 Probanden mit HIV angesteckt; dies ist aber um die Hälfte weniger, als statistisch für diese Population zu erwarten.



Was nicht funktioniert


Einmalige Aufklärungsmaßnahmen sind weniger wirksam als Programme, die Fertigkeiten trainieren und erwünschtes Verhalten kontinuierlich bestärken. Vor allem Jugendliche müssen den Gebrauch von Kondomen erst genau erlernen und ebenso, wie sie ihn bei ihren Partnern einfordern können, bevor sich ihr Verhalten wesentlich verändert.

Einheitsinformation hat eine zu geringe Reichweite. Die Darstellung muß auf die einzelnen Zielgruppen zugeschnitten sein und dabei nicht nur den jeweiligen ethnischen und kulturellen Hintergrund, sondern auch die sexuellen Gewohnheiten vorurteilsfrei berücksichtigen. Wie erfolgreich solche fokussierten Maßnahmen sein können, illustriert das Beispiel der Homosexuellen in San Francisco.

Programme zur Förderung sexueller Enthaltsamkeit bei Jugendlichen zeugen von besonderer Realitätsferne. Mit der Verabschiedung eines Fünfjahres-Etats von 250 Millionen Dollar für Abstinenz-Kampagnen hat der Kongreß der Vereinigten Staaten der amerikanischen Jugend einen schlechten Dienst erwiesen. Solche Vorhaben sind eher politisch motiviert, als daß sie sich an der sozialen Wirklichkeit orientierten: Zwei Drittel aller Schüler in höheren Klassen der High-School haben bereits Sexualerfahrung. Die Sexualerziehung mag Enthaltsamkeit fördern, muß aber auf jeden Fall Wissen und Wege verfügbar machen, mit denen sich die Jugendlichen vor HIV schützen können.

Zwangsmaßnahmen zur Identifikation von HIV-Infizierten und deren Sexualpartnern sind wahrscheinlich ebenfalls kontraproduktiv. Angesichts der vielversprechenden neuen Therapien ist es besonders wichtig, daß die Betroffenen möglichst früh um ihre Infektion wissen und sich in medizinische Überwachung und Behandlung begeben. Im Falle von Schwangeren kann eine rechtzeitige medikamentöse Therapie verhindern, daß sich das Kind vor oder bei der Geburt ansteckt. Pflichttests und die Drohung mit Zwangsmaßnahmen, um Sexualkontakte zu ermitteln, untergraben lediglich das Vertrauen in das Gesundheitssystem. Im Rahmen einer Studie in Los Angeles im Jahr 1995 gaben 86 Prozent der Befragten an, sie würden in keinen HIV-Test einwilligen, ginge ihr Name an eine Regierungsbehörde weiter. Nur die Ausweitung anonymer, vertraulicher Testangebote wird mehr Menschen zur Behandlung und Beratung bringen.

Routine und Zufriedenheit mit dem Erreichten gefährden mögliche Fortschritte in der Prävention. Methoden zur gezielten Ansprache und Versorgung von Risikogruppen müssen weiterentwickelt und verfeinert werden. Für Frauen besteht Bedarf an besserem eigenem Schutz vor infizierten Partnern. Wenn sie Zugang zu Kondomen für Frauen haben, leiden sie allgemein seltener an sexuell übertragbaren Erkrankungen, als wenn nur welche für Männer verfügbar sind. Auch wirksamere keimtötende Präparate könnten Frauen helfen, sich zu schützen, wenn ihre Partner "Safer Sex" ablehnen.

Prävention mag in vieler Hinsicht weniger spektakulär sein als die Entwicklung von wirksamen Medikamenten oder Impfstoffen gegen HIV. Doch ist sie die derzeit effektivste Maßnahme gegen die Ausbreitung der Pandemie, die mittlerweile täglich 16000 Neuinfizierte verzeichnet. Selbst wenn man eines Tages über einen Impfstoff verfügt, wird er höchstwahrscheinlich keinen völligen Schutz bieten. Und es bleibt dann immer noch das Problem, ihn tatsächlich allen Menschen, die ihn benötigen, zukommen zu lassen.

Auf Verhaltensänderungen hinzuwirken ist auch weiterhin zur globalen Eindämmung der Seuche unabdingbar, geht es doch immer noch um Leben und Tod. June Osborne, frühere Vorsitzende der US-amerikanischen Kommission für AIDS, sagte einmal: "Wenn wir präventive Medizin und Gesundheitspolitik richtig betreiben, passiert nichts und es bleibt äußerst langweilig. Wir sollten alle für Langeweile beten."

Literaturhinweise

Prevention of HIV Infection: Looking Back, Looking Ahead. Von J. Stryker, T. J. Coates, P. DeCarlo, K. Haynes-Sanstad, M. Shriver und H. J. Makadon in: Journal of the American Medical Association, Band 273, Heft 14, Seiten 1143 bis 1148, 12. April 1995.

Informationen zu Themen im Zusammenhang mit der HIV-Prävention sind in englischer Sprache erhältlich unter http://www.caps.ucsf.edu im World Wide Web.


Aus: Spektrum der Wissenschaft 10 / 1998, Seite 43
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