Die angestrebte Reform der gesetzlichen Grundlage zur Organtransplantation hat eine öffentliche Kontroverse über die Bedeutung und Einordnung des Hirntodes ausgelöst. Als klinisch tätiger Neurologe, der seit inzwischen zwölf Jahren mit dem Phänomen praktisch befaßt ist – ich habe mehr als 100 Untersuchungen zur Hirntodesfeststellung durchgeführt – und der selbstverständlich über sein Tun nachdenkt, überrascht mich die Grundsätzlichkeit der neuerlichen Diskussion.

Daß dahinter die Angst vor der Endgültigkeit steht, die der Mensch seit vielen Jahrtausenden erlebt, aber auch die Furcht vor einem ärztlichen Irrtum, ist verständlich. Nur meine ich, Hintergrundwissen kann zumindest die zweite Sorge beheben. Offenbar haben wir Ärzte unsere diesbezügliche Bringschuld an die Gesellschaft nicht immer in hinreichend verständlicher Form erfüllen können. Deswegen möchte ich hier meine Position begründen. (Ausführlicher ist sie in "Ethik in der Medizin", Band 7, 1995, Seiten 128 bis 145, nachzulesen.)


Menschliches Leben

Für die Diskussion ist wichtig, zwischen dem Gehirn einerseits und dem übrigen Körper mit den weiteren Organen andererseits zu unterscheiden. Eine besondere Ebene ist die geistig-seelische – die der bewußten wie unbewußten Wahrnehmungen, Erinnerungen, Empfindungen, Gefühle, Gedanken, Stimmungen, Überlegungen, Planungen und Handlungsentwürfe. Grundsätzlich bewerten wir Leben, Sterben und Tod eines Menschen anders als bei Tieren. Sein Lebendigsein beinhaltet mehr, als daß der Körper Bewegungen hervorbringt und auf Reize reagiert. Dazu gehören vielmehr auch Empfindungs- und antwortende Handlungsfähigkeit. Kann es aus diesem Verständnis heraus begründbar und sinnvoll sein, einen hirntoten Menschen, dessen übriger Körper aufgrund einer künstlichen Beatmung noch lebt, als tot anzusehen?

Im normalen Sterbevorgang, ohne intensivtherapeutische Maßnahmen, insbesondere ohne maschinelle Beatmung, folgen Hirn- und Herztod (oder umgekehrt) rasch aufeinander. Entweder versagt zunächst – wegen eines Defektes oder anderer Erkrankungen – das Herz; dann hört binnen Minuten die Atmung auf, und das Gehirn wird nicht mehr mit Sauerstoff versorgt. Oder eine primäre Schädigung des Gehirns bedingt einen Atemstillstand, und das Herz bleibt nach wenigen Minuten infolge Sauerstoffmangels stehen.

Weil der Hirntod früher weniger offensichtlich war, beachtete man meist selbst dann, wenn er zuerst eintrat, nur den sicht- und fühlbaren Atemstillstand und Herztod. In der heutigen Intensivmedizin ist das anders. Selbst bei schwerstgradiger Hirnschädigung läßt sich die Atmung künstlich aufrechterhalten. Das Herz schlägt dann Stunden bis Tage, in seltenen Fällen mehrere Wochen weiter – in dieser Zeit kann aber das Gehirn völlig zugrunde gehen; man spricht dann von einem dissoziierten Hirntod.

In den fünfziger Jahren, als man erstmals solche Patienten pflegte, erkannte man bald, daß dieser Zustand aussichtslos und die weitere Therapie sinnlos ist. So wurden weltweit Richtlinien erarbeitet, wie in solchen Fällen zu verfahren sei. Das Hirntod-Konzept – das heißt, daß ein Hirntoter als verstorben gilt – ist damals allein aus der Erfahrung der Vergeblichkeit weiterer Therapie heraus entwickelt worden und nicht etwa zu dem Zweck, die Voraussetzungen für eine Organentnahme zur Transplantation festzulegen.

Diese Richtlinien – nicht Gesetze – für die klinische Praxis sind in den einzelnen Ländern teilweise unterschiedlich. In der Bundesrepublik beispielsweise sind die zu treffenden Maßnahmen durch die Entscheidungshilfen des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer geregelt (Bild). Darin sind für die Praxis die einzelnen Kriterien angegeben, nach denen der Arzt den Hirntod festzustellen hat.

Die Richtlinien enthalten eine Definition des Hirntodes. Demnach ist damit (wie übrigens ähnlich in den Vereinigten Staaten) der "Zustand des irreversiblen Erloschenseins der Gesamtfunktion des Gehirns" gemeint. Solange Teilfunktionen noch aktiv sind, ist dieser Zustand aber nicht gegeben, selbst wenn wesentliche Bereiche wie das Großhirn oder der Hirnstamm ausfallen. Eine Orientierung am Teilhirntod – in Großbritannien etwa bewertet man das Absterben des Stammhirns – hat in Deutschland keine Bedeutung. Hingegen sind letzte einzelne lebende Zellen für die "Gesamtfunktion" bedeutungslos.

Dieses Konzept ist indes nicht nur aus pragmatischen Gründen, sondern unter den getroffenen Voraussetzungen – eben der Gesamtfunktion des Gehirns – auch inhaltlich angemessen. Schließlich kann man wohl nicht mehr sinnvoll von einem lebenden Menschen sprechen, wenn die Gesamtfunktion des Gehirns ausgefallen ist – ein solcher Mensch ist tot, ein noch überlebender übriger Körper.

Von verschiedenen Seiten, so auch von manchen Ethikern und Neurobiologen, hat sich in Deutschland in der jüngsten Vergangenheit gegen dieses in Medizin und Rechtsprechung etablierte Konzept – den Hirntod mit dem Tod der Person gleichzusetzen – eine Kritik formiert, die in der Nachfolge des deutsch-amerikanischen Philosophen und Religionshistorikers Hans Jonas zu verstehen ist. Demnach sei der Hirntod nicht gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen, sondern Teil eines Sterbeprozesses, der erst mit dem Herzstillstand vollendet sei.

Jonas fordert folgerichtig, bei Hirntod sei nach Abstellen der Beatmung der Herztod abzuwarten – erst dann sei eine Organentnahme ethisch akzeptabel. Aus dieser Sicht ist die Auffassung des Tübinger Philosophen und Theologen Johannes Hoff sowie des Arztes Jürgen in der Schmitten aus Düsseldorf konsequent, die Beatmung abzustellen sei eine Tötungshandlung, und solches Vorgehen sei nur dann gerechtfertigt, wenn der Betreffende selbst dazu seine Einwilligung gegeben habe. Auch bei Hirntod sei erst der Herzstillstand Voraussetzung für eine Organentnahme.

Begründet wird dies damit, daß, solange das Herz schlägt, zum einen noch einige organismische Regulationsvorgänge und zum anderen bestimmte spinale, im Rückenmark geschaltete Bewegungsreflexe bestehen. Die Neurobiologen Gerhard Roth und Ursula Dicke von der Universität Bremen vertiefen dieses Argument, indem sie die zerebrozentristische Weltsicht – die Annahme, das Gehirn habe ein höhere Wertigkeit als die anderen Organe – kritisieren: Das Gehirn sei innerhalb des autopoietischen Netzwerks ein Organ wie jedes andere und deshalb im Prinzip ersetzbar oder entbehrlich. Gegen diese Auffassungen möchte ich mit Beispielen aus der klinischen Neuropsychiatrie argumentieren.


Das Gehirn als Sitz der Wahrnehmung und des Erlebens

Wenn wir uns den Finger verbrennen, meinen wir den Schmerz im Finger zu fühlen. Objektiv ist das jedoch falsch. Auch ein Beinamputierter projiziert quälende Schmerzen in den nicht mehr vorhandenen Fuß. Tatsächlich aber resultiert die Empfindung aus lokalen Irritationen am Nervenstumpf, dessen Fasern zu einem Knäuel verwachsen, und das Gehirn, dem die Erregungen über das Rückenmark zugeleitet werden, interpretiert sie als Schmerzen jenseits davon im verlorenen Körperteil.

Umgekehrt spürt ein Querschnittsgelähmter, dessen Rückenmark im unteren Hals- oder oberen Brustbereich vollständig geschädigt ist, in tieferen Körperpartien nichts mehr. Deswegen ist er nicht geistig empfindungslos – auch nicht herzlos, weil er das Schlagen des Herzens nicht mehr fühlt.

Besonders deutlich ist diese Unterscheidung bei einer Herzverpflanzung. Die Identität eines Menschen ändert sich nicht, wenn er ein neues Herz erhält. Sicherlich werden das Erleben der Erkrankung, die Operation und die weitere Behandlung starke, prägende Eindrücke hinterlassen, aber seine Persönlichkeit bleibt dieselbe. Das Herz muß lediglich das Blut umpumpen, damit die anderen Organe mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Ansonsten besteht es aus Muskelzellen wie die Muskulatur von Armen und Beinen. Mit dem neuen Organ wird der Patient nicht auch die Empfindungen des Spenders übermittelt bekommen. Es kann nur so sein, daß unsere Erinnerungen, Gefühle und Gewohnheiten – die unsere individuelle Wesenseigentümlichkeit ausmachen – in unserem Gehirn entstehen und aufbewahrt werden.

Bestärkt wird diese Vermutung durch die Veränderungen im Wesen eines Menschen, Einbußen der Persönlichkeit, die manchmal nach Hirnverletzungen auftreten. Bei Läsionen des Stirnhirns kann es beispielsweise vorkommen, daß jemand sich unselbständiger und weniger zielstrebig gibt als früher und weniger Rücksicht und Geduld zu üben scheint. Anders als es im Volksmund heißt, kommen die Gefühle und das intuitive Handeln offenbar nicht aus dem Bauch, sondern aus dem Gehirn.

Alle übrigen Organe sind teils durch Maschinen oder fremde Organe ersetzbar – die Herkunft ist für die Funktion nicht entscheidend. Das Gehirn als Ganzes als Träger unserer Individualität dagegen ist als einziges Organ nicht austauschbar. Die Individualität des übertragenen Gehirns würde vielmehr mit übernommen – man könnte dann allenfalls von einem Austausch des Körpers an diesem Gehirn sprechen. (Beruhigenderweise sind solche Visionen absurd unrealistisch und auch in fernerer Zukunft utopisch.)

Würde des Menschen

Darf man von einem lebenden Menschen reden, oder sollte man nicht besser von einem hirntoten, unter Beatmung noch überlebenden Körper sprechen, wenn mit dem Hirntod Wahrnehmen, Erleben, intuitives wie überlegtes Entscheiden und Handeln endgültig und unwiederbringlich außer Funktion sind? Bedeutet nicht eigentlich der Tod dieses besonderen informationsverarbeitenden Organs den Tod des Menschen?

Dagegen führen Hoff und in der Schmitten an, daß der Sterbeprozeß nicht abgeschlossen sei, solange im Körper noch Regelungsvorgänge stattfinden wie Kontrolle von Temperatur, Blutdruck oder Hormonwirkungen. Daß dies Zeichen noch vorhandenen Lebens seien, dem ist zuzustimmen.

Nur, meine ich, sollte man nicht alle Lebensäußerungen gleich hoch bewerten. Schon wenn man die Stufen des Lebens in der Evolution betrachtet, pflegen wir Ebenen zu unterscheiden. Regelungsvorgänge finden sich bei den allereinfachsten Lebewesen, etwa bei Amöben, wenn sie Nahrhaftes wahrnehmen und sich darauf zu bewegen. Auch Pflanzen haben vielfältige komplizierte Regelmechanismen, etwa um für die Photosynthese die Verdunstung, den Gasaustausch oder die Chlorophyllbildung zu kontrollieren. Entscheidend ist aber, ob Vorgänge dieser Qualität als für das Lebendigsein des Menschen wesentlich gelten sollen.

Ich halte es für sinnvoller, solche elementaren, relativ automatischen Prozesse gegen die differenzierter auf einzelne Situationen abgestimmten Reaktionen höherer Tiere abzugrenzen und von beidem noch die Entscheidungsfreiheit eines Menschen abzuheben. Hoff und in der Schmitten hingegen stellen mit dem Kriterium organismischer Regelungsabläufe den Menschen auf eine Stufe mit Amöben oder Pflanzen und mit dem Kriterium des schlagenden Herzens mit allen Tieren, die ein Herz-Kreislauf-System haben. Dieser rein biologische Lebendigkeitsbegriff ist nicht anthropologisch begründet und dem Menschen nicht angemessen. Er widerspricht vor allem auch der ethischen wie juristischen Tradition, nach der das Töten eines Menschen anders bewertet wird als das eines Tieres.

Zu Recht erleben wir unseren Körper als Ganzheit. In der alten Vorstellung von über- und untergeordneten Funktionen wurden die Verflechtung und die wechselseitige Abhängigkeit aller Lebensvorgänge unangemessen ignoriert. Ebenso einseitig aber ist der heutige entgegengesetzte Trend, Lebensvorgänge allein mit Netzwerk-Modellen verstehen zu wollen. Erst wenn beide Ansätze – im Sinne einer Komplementarität – miteinander verbunden werden, wird man Organismen etwas vollständiger fassen können. Selbstverständlich können wir auch ohne Leber nicht überleben, doch ein spezifisch menschliches Dasein entsteht erst durch die Leistung des Gehirns – insofern ist es der Leber übergeordnet.

Auch daß wir die Körperteile fühlen und kontrollieren, geschieht erst im Gehirn: Ohne die Integration von Informationen der Sinnesorgane, die etwa das periphere Nervensystem dem zentralen zuführt und die das Rückenmark dann weiterleitet, wäre eine Ganzheits-Wahrnehmung nicht möglich. Daß – etwa nach einer Amputation oder Transplantation – diese Empfindung verloren ist, liegt letztlich nicht an dem Verlust des Organs, sondern daran, daß der entsprechende Nerv durchtrennt ist. Das Erleben unseres Körpers als Ganzheit ist an die Zusammenführung der Impulse aus den Nerven zu einem Erleben in unserem Gehirn gebunden.

In einer Zeit rasant zunehmender wissenschaftlicher Erkenntnisse ist vieles von dem, was wir wissen, nicht mehr unmittelbar anschaulich und direkt den Sinnen zugänglich. Diesen Umbruch spiegeln auch viele unserer überkommenen Begriffe und Redeweisen, auch gerade im Zusammenhang mit körperlichen Vorgängen. Obwohl der Widerspruch zwischen Sinnenwelt und wissenschaftlichen Erkenntnissen eher ein vordergründiger, nur scheinbarer sein dürfte, so verunsichert er doch offenbar stark. Hieraus erklärt sich vermutlich auch die Ambivalenz gegenüber der medizinischen Entwicklung und ihren Anforderungen an unser Begreifen.

Es ist allein einsichtig, das vollständige Ende unseres Wahrnehmens, Erlebens, Denkens und Handelns mit dem Ende unseres menschlichen Daseins in dieser Welt gleichzusetzen. Nach allem, was wir wissen, ist dieses unser geistig-seelisches Dasein an unser Gehirn gebunden – das Leben als Mensch in dieser Welt endet mit dem Hirntod. Der hirntote, noch überlebende Körper ist nicht mehr ein lebender, auch nicht ein noch sterbender Mensch. Der noch rosigen, warmen Hülle und dem schlagenden Herzen brauchen wir keine eigenständige Menschenwürde mehr zuzuerkennen. Das Subjekt, sie zu beanspruchen oder auszufüllen, gibt es nicht mehr. Wir sollten das Andenken des Verstorbenen bewahren – nach meinem Empfinden auch in seiner verstorbenen Hülle. Wir sollten uns aber den Lebenden zuwenden, denen, die menschlicher Nähe, wie denen, die tatkräftiger Hilfe bedürfen.


Aus: Spektrum der Wissenschaft 12 / 1995, Seite 108
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