Es passierte, als ihre Eltern sie beim Naschen erwischten: Plötzlich wurde sie steif, zitterte am ganzen Körper und reagierte nicht mehr auf Ansprache. Danach sank Mia*, 13 Jahre alt, in sich zusammen und weinte heftig. »Hat unsere Tochter Epilepsie?«, fragten die Eltern in der Ambulanz. Doch weder die Anamnese noch die gemessenen Hirnströme gaben einen Hinweis darauf. Schließlich stellte sich heraus: Mia hatte einen dissoziativen Anfall erlitten (siehe »Dissoziativer Anfall«), ausgelöst durch schwere psychische Belastung.

»Ich habe nichts unter Kontrolle – auch das Naschen nicht«, klagt das Mädchen, von ihren Eltern in meiner Praxis vorgestellt. »Jeden Morgen nehme ich mir fest vor, weniger zu essen. In der Klasse lachen sie mich aus, ›Fetti‹ rufen sie mich.« Die Eltern berichten, dass mehrere Ernährungsberatungen und zwei Reha-Kuren ergebnislos waren. Von klein auf habe Mia ohne Bremse gegessen. Sie habe sogar Geld entwendet, um sich Süßes zu kaufen. Sport gehe gar nicht, besonders beim Schwimmen schäme sie sich, erzählt mir die junge Patientin, die einen BMI (siehe »Body-Mass-Index«) von 47 hat. Aus Angst, ausgelacht zu werden, möchte sie das Haus gar nicht mehr verlassen.

Freunde habe sie keine mehr. Zur Schule gehe sie nur noch ungern, immer schweiften ihre Gedanken ab und sie bekomme nichts vom Unterricht mit. »In der Klasse ist es sehr laut«, sagt sie. Zwar sei sie eine gute Schülerin, aber in allem sehr langsam. Zu Hause könne sie besser lernen, doch auch hier starre sie häufig nur in die Luft, werde schnell abgelenkt und unterbreche ihre Aufgaben, wenn sie etwa einen Vogel oder ein Eichhörnchen vor dem Fenster sehe.

Die von Mia und ihren Eltern beschriebenen Probleme – mangelnde Impulskontrolle und hohe Reizoffenheit – sind ganz typisch für eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS, siehe »Das Zappelphilipp-Syndrom«). Nach einer ausgiebigen Diagnostik bestätigte sich mein Verdacht auf ADHS, allerdings ohne Hyperaktivität. Diese als vorwiegend unaufmerksamer Typus bezeichnete Form der Entwicklungsstörung dominiert bei Mädchen und Frauen und wird oft erst im Jugendalter festgestellt – wenn überhaupt. Da die Betroffenen motorisch nicht übermäßig aktiv und eher introvertiert sind, sie ihr Umfeld also wenig »stören«, werden ihre Probleme häufig übersehen. Trotzdem sind bei ihnen ebenfalls die exekutiven Funktionen eingeschränkt: Impulskontrolle, Zeitmanagement, Handlungsplanung und -durchführung, Arbeitstempo, Aufmerksamkeitsdauer sowie die Fähigkeit, sich auf eine Sache zu fokussieren und dabei alles andere auszublenden.

Laut der 2018 veröffentlichten Folgeerhebung der KIGGS-Studie des Robert Koch-Instituts mit mehr als 13 000 Heranwachsenden hier zu Lande haben 6,5 Prozent der Jungen und 2,3 Prozent der Mädchen im Alter von 3 bis 17 Jahren eine ADHS. Internationale Studien deuten auf einen männlichen Überhang von 2 : 1 bis 10 : 1 (Durchschnitt 4 : 1) hin. Manche Fachleute wie Mark Taylor vom Karolinska-Institut in Stockholm vermuten dahinter einen »weiblichen Schutzeffekt«: Demnach müssen Mädchen einen höheren Schwellenwert an genetischen und psychosozialen Belastungen erreichen, damit sich ADHS bei ihnen ausprägt.

Aber ist die Entwicklungsstörung bei ihnen wirklich so viel seltener? Viele Expertinnen und Experten bezweifeln das, gehen sogar von einem ausgeglichenen Geschlechterverhältnis aus. Immerhin liegt dieses bei erwachsenen Männern und Frauen bei nur noch 1,5 : 1 – man vermutet, dass sich vor allem bei weiblichen Teenagern die Symptome ab der Pubertät verschärfen. Inzwischen wissen wir aus dem klinischen Alltag, dass Mädchen fast genauso häufig eine ADHS haben wie Jungen.

Einer der Gründe, warum ADHS bei Mädchen übersehen wird, ist, dass die Diagnosekriterien die Symptome oft nicht ausreichend erfassen. An den klinischen Studien, auf deren Basis die Kriterien erstellt wurden, nahmen überwiegend Jungen teil. Daher sind die meisten Bewertungsskalen auf männliche Patienten geeicht. Auffälligkeiten wie ausgeprägtes Tagträumen und ein verlangsamtes Arbeitstempo sind weniger berücksichtigt. Schon 1991 äußerten die Psychologen Rob McGee und Michael Feehan von der neuseeländischen University of Otago den Verdacht, dass die Störung bei Mädchen möglicherweise übersehen wird, und empfahlen, passendere Tests zu entwickeln. Bis heute hat sich da leider wenig getan. Deshalb ist es wichtig, während der Diagnosesitzung genau zu beobachten, wie sich die Patientinnen verhalten: Wirken sie sehr verträumt oder arbeiten sie ungewöhnlich langsam?

Außerdem sollte immer das familiäre und schulische Umfeld befragt werden. Allerdings nehmen Eltern und Lehrer Hyperaktivität und Impulsivität bei Mädchen anders wahr als bei Jungen. So bewerteten Lehrkräfte das gleiche Verhalten bei Schülern als ADHS, bei Schülerinnen hingegen nicht: 2004 konfrontierte ein Team um Mark Scuitto vom Muhlenberg College in Allentown, Pennsylvania, Grundschullehrerinnen und -lehrer mit fiktiven Leistungsprofilen. Einen »John« schlugen sie eher für einen Besuch beim Schulpsychologen vor als eine »Jennifer« – vor allem, wenn hyperaktive Symptome im Vordergrund standen. Auch Eltern unterschätzen diese Anzeichen bei ihren Töchtern, überschätzen sie jedoch bei Söhnen, wie Florence Mowlem und ihre Kollegen vom King's College London 2019 nachwiesen.

Mädchen kompensieren durch mehr Einsatz

Dasselbe Team beobachtete bei betroffenen Mädchen außerdem höhere soziale Kompetenzen als bei Jungen. Dadurch könnten sie ihre Symptome womöglich besser verbergen, mutmaßten die Autoren. Mädchen strengen sich zudem mehr an, die Erwartungen anderer zu erfüllen. Daher fallen ihre erhöhte Ablenkbarkeit, Vergesslichkeit und ihre Probleme mit dem Zeitmanagement zunächst weniger auf. Sie gleichen sie durch mehr Einsatz aus und verbringen zu Hause mitunter viele Stunden damit, den Lernstoff zu bewältigen. Je intelligenter sie sind, umso länger gelingt es ihnen, ihr Defizit zu verheimlichen.

Wie bei Mia, so wurde bei Tina* die ADHS ebenfalls relativ spät (im Alter von 16 Jahren) erkannt. Mit Hilfe des sehr stützenden familiären Umfelds, ihrer hohen Intelligenz und Kompensationsfähigkeit war nicht aufgefallen, wie sehr sie unter der Störung gelitten hatte. Ihre Schulleistungen waren hervorragend, sie besuchte die 10. Klasse eines Gymnasiums, das für hohe Ansprüche bekannt war. Dass sie dafür den ganzen Nachmittag und oft auch am Wochenende über ihren Büchern saß und sich nie verabredete, bemerkten nur die Eltern. Ihre Lehrer beurteilten sie als freundliches, eher stilles Mädchen mit guter Auffassungsgabe. Zwar fiel ihnen ihr langsames Arbeitstempo auf, sie ging dafür jedoch äußerst sorgfältig vor. Bei Tina litt durch das intensive Bemühen, es allen recht zu machen, ihr Selbstwertgefühl erheblich. Zudem hatte sie ständig Angst, etwas falsch zu machen.

Sie beteiligte sich nicht mehr am Unterricht, da sie nicht sicher war, die richtige Antwort zu geben. Außerdem litt sie, weil sie meinte, ihre Mitschüler würden sie nicht mögen. Ihre sozialen Ängste verstärkten ihr Bedürfnis, das Haus nicht mehr zu verlassen. Während der Corona-Pandemie erfasste sie dann die Furcht, ihre Eltern oder sie selbst könnten erkranken. Deshalb verbrachte sie den größten Teil der Zeit in ihrem Zimmer und nahm nach dem Lockdown bloß widerwillig am Unterricht teil. Als Tina nur noch gemeinsam mit ihrer Mutter aus dem Haus ging, stellte diese ihre Tochter in meiner Praxis vor. Neben der Diagnose einer Angststörung mit sozialen Ängsten stellte sich heraus, dass Tina schon seit ihrer Kindheit Symptome einer ADHS vom unaufmerksamen Typ hatte.

Ängste gehören zu den typischen Begleiterkrankungen bei Mädchen mit ADHS. Bei Jungen findet man dafür häufiger Auffälligkeiten aus dem Bereich der externalisierenden Störungen: Aggressionen, oppositionelles sowie Risikoverhalten mit Sucht und erhöhter Unfallgefahr. Außerdem neigen sie mehr zum Regelbrechen. Kurz gesagt: Sie fallen auf. Weibliche Betroffene hingegen kämpfen eher mit internalisierenden Störungen wie Depressionen und sozialem Rückzug, und sie tendieren zu Somatisierungen mit chronischen Kopf- und Bauchschmerzen.

Mitunter leiden die Patientinnen selbst und die ganze Familie an ihren Stimmungsschwankungen. An Stelle einer ADHS erhalten viele von ihnen die Diagnose einer emotionalen Störung mit emotionaler Dysregulation. So war es auch bei Mia. Die Eltern erzählten mir, sie sei wie eine »tickende Zeitbombe«: Aus oft nicht erkennbarem Anlass bekomme sie einen Wutanfall oder breche in Tränen aus. Infolge mangelnder Impulskontrolle leiden vor allem Mädchen ab der Pubertät unter Essstörungen mit impulsivem Essverhalten und fehlendem Sättigungsgefühl. Im Erwachsenenalter fallen rund 40 Prozent der Frauen mit ADHS durch starkes Übergewicht (Adipositas) auf im Vergleich zu gut 15 Prozent der Nichtbetroffenen, wie Patricia Porter von der University of California in Berkeley 2022 zeigte. Das Team hatte mehr als 200 Probandinnen mit und ohne Diagnose über 16 Jahre lang begleitet.

Sexualhormone am Werk

Warum sich die Symptome zwischen den Geschlechtern so stark unterscheiden, ist nicht klar. Möglicherweise spielen Sexualhormone eine Rolle. Eine Gruppe um Oliver Schultheiss von der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg demonstrierte 2011 mit einem computerbasierten Glücksspiel und anhand von Speichelproben, dass Testosteron Impulsivität und risikofreudiges Verhalten fördert. Östrogene wiederum beeinflussen sowohl die Dopaminfreisetzung im Gehirn als auch die exekutiven Funktionen. Im klinischen Alltag fallen immer wieder prä- und postmenstruelle Leistungs- und Verhaltensschwankungen bei Mädchen und Frauen auf. Begleiterkrankungen wie internalisierende Störungen unterliegen ebenso der Wirkung von Hormonen.

So geht ein frühes Einsetzen der ersten Regelblutung mit einem erhöhten Depressionsrisiko einher, wie Jane Mendle von der Cornell University in New York 2018 bei fast 8000 jungen Probandinnen feststellte. Die Basalganglien – Regionen im Zwischenhirn, die unter anderem für die Handlungssteuerung von Bedeutung sind – sind nur bei Jungen mit ADHS verkleinert, was womöglich die motorische Impulskontrolle beeinträchtigt. Im Großen und Ganzen ist die klinische Bedeutung solcher anatomischen Unterschiede jedoch noch unklar.

• Das Zappelphilipp-Syndrom
  Was genau bedeutet ADHS? Was sind die Symptome und was weiß man bisher über mögliche Ursachen? Hier bekommen Sie einen kurzen Überblick.
• Verbreitung
  Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine häufige Entwicklungsstörung. Man nimmt an, dass etwa fünf bis sieben Prozent der Kinder und Jugendlichen weltweit davon betroffen sind. Sie haben Defizite in hauptsächlich drei Bereichen: Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und Motivation. Begleiterkrankungen wie oppositionelles Verhalten, Autismus-Spektrum-Störungen, Tics, Ängste und Depressionen erschweren die Diagnose und die Behandlung.
• Symptome
  Nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (aktuell: DSM-5) sind die primären Symptome der ADHS Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und impulsives Verhalten, die nicht dem Entwicklungsstand des Kindes entsprechen und es in seinem Alltag beeinträchtigen. Es gibt drei Subtypen: vorwiegend unaufmerksam, hyperaktiv-impulsiv oder gemischt. Vom unaufmerksamen Typ Betroffenen fällt es etwa schwer, ihre Arbeit zu organisieren oder Anweisungen zu befolgen; sie sind leicht ablenkbar und vergesslich.
• Diagnostik
  Bislang gibt es keine diagnostischen Biomarker; daher stützt sich die Diagnose hauptsächlich auf ein umfassendes klinisches Interview und eine Verhaltensbeobachtung des Patienten oder der Patientin, zusätzlich in Interaktion mit Familienmitgliedern.
• Dopamin-Defizit-Hypothese

  Damit eine ADHS entsteht, müssen psychosoziale und genetische Faktoren zusammenwirken. Genveränderungen betreffen am deutlichsten Dopamin und Noradrenalin, beide Botenstoffe stehen dem Gehirn nicht in ausreichender Menge zur Verfügung. Als Konsequenz können Hirnregionen, die für Konzentration, Wahrnehmung und Impulskontrolle zuständig sind, Informationen nur ungenügend verarbeiten. Die Dopamindefizit-Hypothese wird dadurch gestützt, dass Methylphenidat, ein Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, bei ADHS gut wirkt.
• Veränderungen im Gehirn

  Bei Menschen mit ADHS finden sich anatomische und funktionelle Auffälligkeiten in bestimmten Regelkreisen, die daran beteiligt sind, Motivation, Emotion, Aufmerksamkeit, Kognition und Bewegungsverhalten zu steuern. Auf Grund der Stoffwechsel- und Funktionsstörungen im Gehirn können die Betroffenen sich nur schwer konzentrieren und selbst regulieren.

Mia und ihre Eltern reagierten auf die Diagnose ADHS mit großer Erleichterung. Endlich hatten sie eine Erklärung für das »Anderssein« ihrer Tochter und fühlten sich von ihrer vermeintlichen Schuld befreit. Vor allem hatte Mia jetzt nicht mehr den Eindruck zu versagen, weil sie sich nicht ausreichend anstrenge. Gemäß den Leitlinien verschrieb ich psychoedukative Maßnahmen, mit deren Hilfe Betroffene lernen, ihre Probleme besser zu verstehen und mit ihnen umzugehen. Darüber hinaus empfahl ich die Einnahme von Methylphenidat, welches bei moderaten bis schweren Fällen von ADHS zum Einsatz kommt. Es wirkt als Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (siehe »Das Zappelphilipp-Syndrom«), erhöht aber zusätzlich noch die Konzentration von Noradrenalin im Gehirn. Auf diese Weise wirkt die Substanz konzentrationsfördernd und antriebssteigernd. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen Einschlafstörungen, Appetitlosigkeit und Übelkeit.

Mia berichtet, sie habe nun einen klareren Kopf, das Chaos sei verschwunden. Sie könne sich besser fokussieren, ihr Arbeitstempo habe sich erheblich beschleunigt. Die Schule erschöpfe sie weniger und sie habe wieder mehr Zeit für und Lust auf Freizeitaktivitäten. Langsam reduziere sich auch ihr Gewicht. Stolz erzählt sie, wie sie auf dem Weg von der Schule nach Hause auf den Kauf von Süßigkeiten verzichtet. Auch die Eltern nehmen ihr Essverhalten als kontrollierter wahr. Sie sei präsenter bei Gesprächen und träume weniger, lasse nicht mehr so viel liegen und vergesse Aufträge nicht mehr. Mia schwimme jetzt regelmäßig in einem Verein und habe über dieses Hobby bereits Freundinnen gefunden.

Bei Tina haben sich psychoedukative Maßnahmen in Kombination mit Medikamenten ebenfalls positiv ausgewirkt. Der Eindruck, »von Nebel« umgeben zu sein, ist verschwunden. Sie beteiligt sich lebhaft am Unterricht und empfindet sich als viel präsenter im Umgang mit anderen. Und sie genießt es, nicht mehr den ganzen Tag an den Hausaufgaben zu sitzen, sondern Zeit für Hobbys zu haben. Die junge Frau hat sich für einen Malkurs angemeldet und ist bereit, eine Verhaltenstherapie zu beginnen, da sie immer noch Ängste Fremden gegenüber hat.

Je mehr sich Tinas Mutter mit den Problemen ihrer Tochter auseinandersetzte, umso überzeugter wurde sie, selbst betroffen zu sein. Ihren ersten Burnout erlitt sie mit 25 Jahren, den letzten hatte sie vor sechs Jahren; seit dieser Zeit ist sie Frührentnerin. Sie sei nur noch müde, fühle sich aber rastlos und vor allem abends komme sie nicht zur Ruhe. Auch bei ihr trifft die Diagnose ADHS zu. Das ist nicht verwunderlich, denn die Entwicklungsstörung ist auch genetisch bedingt. Verwandte ersten Grades von Betroffenen haben ein Risiko von 15 bis 60 Prozent, ebenfalls darunter zu leiden.

Wie Langzeitstudien zeigen, sind Mädchen mit deutlichen ADHS-Symptomen im Vorschulalter auch noch als erwachsene Frauen stark beeinträchtigt. Sie haben Schwierigkeiten im sozialen Umgang, werden öfter und früher ungeplant schwanger und häufiger Opfer von Gewalt in der Partnerschaft. Kinder- und Jugendärzte sind also angehalten, ihre Patientinnen auf diese Störung hin zu untersuchen und auch bei den Eltern auf Symptome zu achten – selbst wenn diese bereits von Begleiterkrankungen wie Depressionen und chronischer Erschöpfung überdeckt werden.

Grundsätzlich sollten Geschlechtsunterschiede in der Forschung und Medizin mehr beachtet werden. Das gilt auch für die Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten. So kann sich die für Jungen richtige Dosierung bei Mädchen als falsch erweisen. Allerdings sind in Zulassungsstudien oft mehr Männer als Frauen vertreten, was die Empfehlungen verzerren kann. Wünschenswert wäre, wenn bei ADHS Familiensprechstunden stattfinden könnten. Leider gibt es nur wenige Anlaufstellen und starre Altersgrenzen für die Behandlung. Gemeinnützige Gremien wie die Elternselbsthilfe ADHS und die Arbeitsgemeinschaft ADHS der Ärzte haben das Ziel, Betroffene jeden Alters zu diagnostizieren und zu begleiten – ein kleiner Schritt in die richtige Richtung.

* Name von der Redaktion geändert