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Migräne: Papa, mein Kopf tut weh!

Schon Kinder können starke Migräne haben. Sie früh zu behandeln, ist langfristig von großer Bedeutung. Gut also, dass Ärztinnen und Ärzte besser werden, die Krankheit festzustellen.
Schon Kinder können Migräne mit starken Kopfschmerzen haben.

Zu Beginn der 2000er Jahre frustrierte es den Kinderpsychologen Scott Powers zunehmend, dass junge Migräneleidende in der Forschung kaum Beachtung fanden. Medikamente, die sie erhielten, hatten Wissenschaftler hauptsächlich an Erwachsenen erprobt. Kinderärzten war unklar, welche Wirkstoffe am sichersten für die kleinen Patientinnen und Patienten waren und wie lange sie auf eine Besserung warten sollten, bevor sie ein anderes Mittel ausprobieren. Powers wünschte sich eine evidenzbasierte Anleitung. Deshalb entwarfen er und seine Kollegen am Cincinnati Children's Hospital Medical Center in Ohio 2010 eine eigene Untersuchung zum Thema. Mit ihr wollten sie ermitteln, wie gut zwei vorbeugende Migränemittel im Vergleich zu einem Scheinmedikament bei Kindern und Jugendlichen wirkten.

Die Childhood and Adolescent Migraine Prevention (CHAMP) Study begann 2012. Insgesamt nahmen 328 Heranwachsende im Alter von 8 bis 17 Jahren teil. Die Forscher ordneten die Probanden nach dem Zufallsprinzip drei Gruppen zu: Ein Drittel bekam ein Placebo, ein weiteres das Antidepressivum Amitriptylin und das dritte das Antiepileptikum Topiramat. Auf Grund früherer Beobachtungen vermutete das Team, dass selbst das Scheinmedikament eine deutliche Besserung bewirken würde. In Umfragen vor Beginn der Studie gaben Ärzte an, sie würden eine Arznei, die nur 10 bis 15 Prozent besser als ein Placebo abschneidet, weiterhin verschreiben.

Powers plante, den Placeboteil der Studie einzustellen, sobald frühe Ergebnisse einen klaren Nutzen von einem der Wirkstoffe zeigten. Doch nach einer Zwischenanalyse unabhängiger Statistiker wurde die Untersuchung im November 2015 komplett beendet. Das Scheinmedikament hatte nämlich genauso gut gegen Migräne gewirkt wie die beiden Arzneien. In allen drei Gruppen berichteten mehr als die Hälfte der Kinder zumindest über eine Halbierung der Kopfschmerzen nach sechs Monaten. Die Gutachter kamen zu dem Schluss, dass es sinnlos war, den Patienten weiterhin Medikamente zu verabreichen, wenn diese nicht effektiver waren als das Placebo.

Als das Team die Ergebnisse 2016 auf einer Tagung für pädiatrische Neurologie im kanadischen Vancouver vorstellte, bemerkte Powers, wie sich ein stilles Erstaunen im Publikum breitmachte. Im Raum saßen viele Ärzte, die junge Migränepatienten mit den Medikamenten behandelt hatten. Powers' Studie war die erste große Untersuchung, die auch die Wirkung von Placebos in dieser Gruppe bestimmte.

Die CHAMP-Studie sowie weitere, seither durchgeführte Untersuchungen deuten auf wichtige Unterschiede zwischen Migräne bei jungen und bei älteren Betroffenen hin. Zwar ist die finanzielle Förderung dieses Forschungszweigs nach wie vor begrenzt. Allerdings bereichern die bisher gesammelten Daten bereits das Verständnis von kindlicher Migräne. »Unsere Daten zeigen deutlich, dass Kinder eben nicht einfach kleine Erwachsene sind«, betont Powers und fügt hinzu: »Wenn man etwas über Erkrankungen bei Kindern wissen will, muss man dafür auch Kinder untersuchen.«

Im Schnitt entwickelt etwa eines von zehn Kindern Migräne. Mit zunehmendem Alter steigt die Erkrankungsrate. In den USA sind schätzungsweise bis zu drei Prozent der Drei- bis Siebenjährigen und bis zu 23 Prozent der 15-Jährigen betroffen. Viele von ihnen berichten im Erwachsenenalter weiterhin von Beschwerden. Nach der Pubertät zeigen sich deutliche Geschlechterunterschiede: Etwa 19 Prozent der Frauen, aber nur zehn Prozent der Männer leiden unter Migräne. Obwohl sie so viele Menschen betrifft, bleibt die Krankheit oft lange unerkannt. Das liegt zum Teil daran, dass sie sich nicht mit Labortests nachweisen lässt. Stattdessen betrachten Ärzte die Krankengeschichte der Patienten und stellen ihre Diagnose nach dem Ausschlussverfahren, erklärt Prab Prabhakar, ein pädiatrischer Neurologe am Great Ormond Street Hospital in London.

Die Beschwerden zu Papier bringen

Kinder haben manchmal noch nicht das nötige Vokabular, um ihre Symptome zu erklären. Und wenn sie es tun, decken sich ihre Beschwerden oft nicht mit denen älterer Betroffener. Während Erwachsene ihre Migräne in der Regel als pochend und einseitig beschreiben, berichten Kinder – vor allem die unter acht Jahren – häufig von Schmerzen, die sich über die gesamte Stirn erstrecken. Um die Diagnosen zu verbessern, raten einige Forscher dazu, die jungen Patienten zu Buntstiften greifen zu lassen. Seit den 1990er Jahren bittet der Neurologe Carl Stafstrom von der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore Kinder, ihre Kopfschmerzen zu zeichnen. Schnell fielen ihm in den Bildern Muster auf. Die Kleinen visualisierten Migräne häufig durch Objekte wie Blitz oder Hammer. Ein Kind malte einen hochhackigen Schuh, der auf einen Kopf einschlägt.

Im Jahr 2002 analysierten Stafstrom und seine Kollegen die Zeichnungen von 226 Kindern. Die Wissenschaftler errechneten, dass die Bilder in etwa 90 Prozent der Fälle eine Migränediagnose korrekt vorhersagten. »Wenn ein Kind sagt, es habe schlimme Kopfschmerzen, dann schreibt der Arzt meist ›starke Kopfschmerzen‹ in die Akte«, erklärt Stafstrom. »Aber wenn es ein Bild malt, in dem sein Kopf wie ein Vulkan explodiert, gibt das einen ganz anderen Einblick in das Leid.« Stafstrom hat Tausende von Zeichnungen gesammelt und untersucht an ihnen, ob die Illustrationen von älteren und jüngeren Kindern gleichermaßen aussagekräftig sind. Er geht auch der Frage nach, ob die Bilder von Eltern, die unter Migräne leiden, denen ihrer Kinder ähneln.

Amy Gelfand, Kinderneurologin an der University of California in San Francisco, hält es für wichtig, dass das Gesundheitspersonal bei jungen Patienten vermehrt auf mögliche Migräneanzeichen achtet. Schon früh in ihrer Karriere fielen ihr die Ähnlichkeiten der Auslöser bei erwachsenen Migränebetroffenen und Babys mit Koliken auf. Letztere werden vor allem abends unruhig und weinen oft mehrere Stunden pro Tag. Als sie die Literatur las, entdeckte sie einige Arbeiten, die Koliken bei Säuglingen mit Migräne im Kindesalter in Verbindung brachten. In zwei auf Umfragen basierenden Untersuchungen fand Gelfands Team heraus, dass Mütter mit Migräne mehr als doppelt so häufig von Koliken bei ihren Babys berichteten als diejenigen, die nicht daran erkrankt waren.

Ärzte führen Koliken oft auf Magen-Darm-Probleme zurück. Gelfand vermutet allerdings eine andere Ursache: Sie glaubt, das Gehirn einiger Babys reagiere empfindlich auf die helle, laute Umwelt und löse deshalb Koliken aus. Auch erwachsene Migränepatienten beschreiben oft, dass sie sich von Lichtern oder Geräuschen überwältigt fühlen. Koliken erreichen ihren Höhepunkt in einer Phase, in der sich das visuelle System besonders stark weiterentwickelt, fügt Gelfand hinzu. Sie plant, die Hypothese mit Hilfe von maschinellem Lernen zu testen. Sollte sich ihr Verdacht bestätigen, ließen sich die Beschwerden laut der Neurologin mit einer ruhigeren, stressärmeren Atmosphäre eventuell besser behandeln als mit den derzeit empfohlenen Ernährungsumstellungen. Schwangere Frauen mit Migräne könnten sich zudem auf die Möglichkeit vorbereiten, ein »Schreibaby« zu bekommen, und auf weitere Migräneanzeichen bei den Kleinen achten. Denn nicht nur Koliken deuten auf die Krankheit hin: Eine angeborene Fehlhaltung des Genicks – ein so genannter Schiefhals – sowie Bauchschmerzen und zyklisches Erbrechen wurden ebenfalls bereits mit Migräne im späteren Leben in Verbindung gebracht, ergänzt Prabhakar.

Migränemedikamente im Vergleich

Ungefähr jeder siebte Deutsche leidet an Migräne, darunter auch Kinder. Schmerz­mittel und spezielle Migränemedikamente können im Akutfall auch jungen Menschen Linderung bringen. Eine Übersicht:

Schmerzmittel/NSAR

Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen werden häufig in der Akuttherapie leichter bis mittelschwerer Migräneattacken bei Erwachsenen genutzt. Auch für die Behandlung von Kindern werden diese Mittel empfohlen.

Triptane

Moleküle, die an die Serotoninrezeptoren 5-HT1B und 5-HT1D binden, kommen vor allem bei schwereren Krankheitsverläufen zum Einsatz. Kinder ab zwölf Jahren dürfen manche dieser Medikamente einnehmen, wenn ihnen Schmerzmittel nicht ausreichend Linderung bringen.

Betablocker

Wenn eine Akuttherapie nicht ausreicht, setzen Ärzte oft Betablocker ein, um Migräneattacken vorzubeugen. Die Arzneien hemmen die Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin und werden etwa auch gegen Bluthochdruck eingesetzt. Propranolol ist für Kinder zugelassen.

Antiepileptika

Diese Substanzen dienen ebenfalls der Prävention. Topiramat und Valproinsäure haben sich bei Erwachsenen als wirksam erwiesen, bei Kindern deuten Studien bisher aber auf keinen Vorteil im Vergleich zu Placebos hin.

CGRP-(Rezeptor-)Blocker

Zu den neueren Migräneprophylaktika für Erwachsene gehören Antikörper, die an das Peptid CGRP oder dessen Rezeptor binden und die Moleküle so blockieren. Über ihre Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen gibt es noch keine Daten.

Andere Wirkstoffe

Bei der Akuttherapie Erwachsener setzen Ärzte gelegentlich Mutterkornalkaloide ein. Das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin dient zur Migränevorbeugung – bei Kindern ist die Wirksamkeit jedoch zweifelhaft. Dasselbe gilt für Onabotulinumtoxin A.

Bei der Behandlung junger Migränepatienten kommen vor allem rezeptfreie Schmerzmittel zum Einsatz. Die US-amerikanischen Richtlinien empfehlen etwa Naproxen, Ibuprofen und Paracetamol. In Deutschland rät die entsprechende Leitlinie zu Ibuprofen, Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Spezielle Migränemedikamente wie Triptane erhalten Kinder nur selten. Auch auf die Rolle des Lebensstils gehen die Richtlinien ein: Eltern sollten darauf achten, dass ihr Kind keine Mahlzeiten auslässt und genügend Schlaf bekommt.

In den vergangenen Jahren kamen mehrere neue Wirkstoffe zur Behandlung und Vorbeugung von Migräne bei Erwachsenen auf den Markt. Die meisten dieser Medikamente zielen auf andere Signalwege ab als die schon länger erhältlichen Triptane. Derzeit laufen Studien, die ihre Wirksamkeit an jungen Menschen erproben. Die Arzneien werden vielerorts bereits off-label verschrieben, erläutert Gelfand. »Es gibt viele Dinge, die ich in meiner Praxis verwende, die noch vor ein paar Jahren nicht verfügbar waren«, sagt sie.

Zu den Neuerungen gehören auch nichtmedikamentöse Verfahren wie das tragbare Neuromodulationsgerät »Nerivio«. Dieses ist für die Akutbehandlung von Migräneattacken bei Erwachsenen zugelassen. Um den Oberarm gewickelt, stimuliert es lokale Nerven, was die Schmerzsignale im Gehirn hemmen soll. Ergebnisse von Studien mit jungen Patienten liegen zwar noch nicht vor. Gelfand berichtet aber, dass einige Kinder und Jugendliche das Gerät in ihrer Praxis ausprobiert haben und es gut fanden, weil es kaum Nebenwirkungen verursacht. Weitere Geräte befinden sich in verschiedenen Phasen der Entwicklung. Sie werden sowohl von Erwachsenen als auch von Kindern getestet.

Seit der Veröffentlichung der CHAMP-Studie im Jahr 2016 mehren sich die Belege dafür, dass Medikamente zur Migränevorbeugung bei Kindern nicht besser als ein Placebo wirken. In einer veröffentlichten Metaanalyse werteten Wissenschaftler um Karin Meissner von der LMU München Daten von 23 Studien aus, an denen insgesamt mehr als 2200 junge Patientinnen und Patienten teilgenommen hatten. Die Forscher fanden Hinweise auf einen kleinen Nutzen der prophylaktischen Wirkstoffe Propranolol und Topiramat in den ersten fünf Monaten der Behandlung. Längerfristig schnitten diese Wirkstoffe aber nicht besser ab als ein Scheinmedikament. In einer Studie von 2020 entdeckte ein Team unter der Leitung von Mitchell Brin von der University of California in Irvine, dass das Mittel Onabotulinumtoxin A bei Jugendlichen Migräneattacken nicht stärker reduzierte als eine Placebobehandlung.

Vor Kurzem untersuchte Powers mit seinen Kollegen, wie es den jungen Probanden der CHAMP-Studie drei Jahre nach Ende der Untersuchung ging. Die bisher unveröffentlichte Analyse ergab: Personen, deren Symptome während der Beobachtungszeit zurückgingen, fühlten sich auch im weiteren Verlauf besser – unabhängig davon, ob sie das Medikament oder ein Placebo erhalten hatten.

Die Illusion der Wirksamkeit nutzen

Der große Effekt von Placebos bei jungen Menschen stellt Kliniker vor ein Dilemma: Lässt es sich rechtfertigen, ein Mittel mit dem Potenzial für Nebenwirkungen zu empfehlen, wenn reine Zuckerpillen genauso gut helfen? Letztere können Ärzte allerdings nicht so einfach verschreiben. Deswegen schlagen manche den Betroffenen nun vor, Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel wie Riboflavin, Magnesium und Coenzym Q10 einzunehmen. Im Grunde bergen diese Stoffe bei sachgemäßer Einnahme kaum Risiken und könnten ebenfalls rein durch den Effekt der Pilleneinnahme helfen. Ärzte sind zudem inzwischen eher bereit, einen Abbruch der medikamentösen Migränetherapie zu empfehlen, wenn Patienten über Nebenwirkungen klagen. Denn sie haben erkannt, dass der Nutzen womöglich nicht die Nachteile rechtfertigt.

Vielen Kindern mit Migräne hilft aktuell jedoch überhaupt keines der üblichen Medikamente. Bei der CHAMP-Studie nahmen die Beschwerden von knapp 40 Prozent der jungen Betroffenen weder mit einem der Wirkstoffe noch mit Placebo ab. Um dieser Patientengruppe helfen zu können, braucht es weitere Forschungen zu den Mechanismen der kindlichen Migräne. Eine solche Untersuchung von Forschern um Tiffany Bell von der University of Calgary in Kanada zeigte zum Beispiel, dass das Gehirn junger Migränepatienten andere Aktivitätsmuster aufweist als das von betroffenen Erwachsenen. Im Thalamus sowie im sensomotorischen und visuellen Kortex der Kinder variierten die Konzentrationen der Neurotransmitter GABA und Glutamat abhängig davon, wie lange diese schon unter Kopfschmerzen litten und ob sich gerade eine neue Migräneattacke anbahnte. Ein besseres Verständnis dieser Vorgänge könnte neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnen.

Die Beschwerden lassen sich vermutlich nicht selten durch soziale Faktoren beeinflussen. Eine 2020 veröffentlichte Studie ergab, dass bestimmte gut gemeinte Verhaltensweisen der Bezugspersonen das Befinden von Kindern verschlechterten. An der Untersuchung nahmen 95 Kinder mit chronischen Schmerzen teil. Wenn ihre Eltern sie zum Beispiel vom Schulsport befreiten, sie häufig nach den Beschwerden fragten und ihnen besonders viel Aufmerksamkeit schenkten, sobald sie klagten, verstärkte das die Symptome. Womöglich könnte man Eltern dabei helfen, diese Verhaltensmuster zu verändern. Wie medizinisches Personal mit den Patienten umgeht, beeinflusst ebenfalls, wie diese auf Placebos reagieren. Der schmerzlindernde Effekt lässt sich etwa verstärken, indem der Arzt oder die Ärztin das Mittel als besonders wirksam anpreist.

Dass Scheinmedikamente bei Kindern einer Migräne genauso gut vorbeugen wie verschreibungspflichtige Präparate, beflügelte die Suche nach neuen Behandlungsansätzen. Viel versprechend erscheinen etwa psychologische Verfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Powers' Team ließ für eine Studie 135 junge Menschen 20 Wochen lang täglich ein Kopfschmerztagebuch führen. Die Forscher teilten die Probanden in zwei Gruppen ein. Beide bekamen das Medikament Amitriptylin, aber ein Teil der Studienteilnehmer erhielt zugleich eine KVT, während der andere eine Kopfschmerzschulung absolvierte. Letztere klärte die Patienten darüber auf, was eine Migräne ist und wie man Gewohnheiten entwickelt, die Attacken verhindern können, zum Beispiel regelmäßiges Essen, ausreichend Schlaf und Sport. Aus den Tagebucheinträgen leiteten die Forscher ab, dass die KVT wirksamer war als die Schulung. Zu Studienende gaben 47 Prozent der Probanden in der ersten Gruppe an, maximal vier Migräneattacken pro Monat zu haben, 32 Prozent berichteten sogar von höchstens drei. In der zweiten Gruppe waren es nur 20 beziehungsweise 16 Prozent.

Früher handeln wirkt länger

Die Psychotherapie scheint die Hirnfunktionen in Bereichen zu verändern, die Emotionen und Schmerzen verarbeiten. Die Areale unterscheiden sich von denen, die von der Tabletteneinnahme beeinflusst werden, berichtete Powers' Team im Juni 2020. Obwohl die Daten zu den therapeutischen Verfahren Hoffnung machen, bleibt eine Hürde bestehen: Es gibt nicht genügend Menschen, die darin ausgebildet sind, die KVT durchzuführen, sagt der Kinderpsychologe. Er will einen Schulungsplan erarbeiten, der Ärztinnen und Ärzten sowie anderem Gesundheitspersonal vermitteln soll, wie man Migräne bei jungen Menschen erkennen und psychologische Betreuung anbieten kann.

Eine rasche Behandlung ist langfristig für junge Patienten von großer Bedeutung – darin sind sich Migräneexperten einig. Doch vom Symptombeginn bis zur Diagnose dauert es in vielen Fällen mehrere Jahre. Das ist zu lange findet Powers. »Bevor ich in den Ruhestand gehe, würde ich eins gern verwirklicht sehen: dass Kinder, deren Migräne mit zehn Jahren beginnt, viel schneller eine Diagnose bekommen«, sagt er. Ziel sollten seiner Meinung nach maximal sechs Monate sein. Zudem bräuchte es einen klaren Plan, der anfangs psychologische Unterstützung vorsieht und erst später bei Bedarf Medikamente mit einbezieht.

Je früher man in das Krankheitsgeschehen eingreift, desto eher lassen sich neuronale Bahnen und damit die Schmerzwahrnehmung zum Positiven verändern. Der Effekt hält vermutlich ein Leben lang an. »Fünf Jahre Nachbeobachtungsdaten deuten darauf hin, dass jene, denen es während der Kindheit besser geht, auch später seltener unter Kopfschmerzattacken leiden. Als Erwachsene entwickeln sie zudem weniger häufig eine Migräne«, erläutert Powers. Eine Behandlung in der Kindheit könnte also den Unterschied machen – das betont auch Amy Gelfand. »Das Gehirn lernt aus seinem eigenen Verhalten«, erklärt sie. »Wenn wir früh mit der Behandlung beginnen, verändern wir den Verlauf der Krankheit.«

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  • Quellen

Kroner, J. W. et al.: Cognitive behavioral therapy plus Amitriptyline for children and adolescents with chronic migraine reduces headache days to ≤4 Per Month. Headache 56, 2016

Locher, C. et al.: Efficacy, safety, and acceptability of pharmacologic treatments for pediatric migraine prophylaxis: A systematic review and network meta-analysis. JAMA Pediatrics 174, 2020

Nahman-Averbuch, H. et al.: Alterations in brain function after cognitive behavioral therapy for migraine in children and adolescents. Headache 60, 2020

Powers, S. W. et al.: Trial of Amitriptyline, Topiramate, and placebo for pediatric migraine. New England Journal of Medicine 376, 2017

Stafstrom, C. E. et al.: The usefulness of children’s drawings in the diagnosis of headache. Pediatrics 109, 2002

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