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Psychotherapie: Wie überwindet man Ängste?

Ob Panikattacken, Furcht vor Spinnen oder endlose Sorgenspiralen: Von einer Angststörung kann man sich auch ohne Medikamente befreien - sogar via Internet.
Flugangst

Angst verengt den Blick, sie schnürt das Herz ein, zwingt die Gedanken in einen Kreisverkehr ohne Ausfahrt. Sie beherrscht die Gefühle, lässt für nichts anderes mehr Platz. Nicht von ungefähr stammt das deutsche Wort »Angst« vom lateinischen Wort »angustus« ab, das »eng,« »beschränkt« oder »bedenklich« bedeuten kann. Genau das macht die Angst aus: Sie reduziert mögliche Reaktionen von Körper und Psyche auf Kampf oder Flucht. Wenn die Angst langfristig das Steuer im Kopf übernimmt, bleibt vom Leben kaum mehr etwas übrig. Aber kurzfristig, wenn echte Gefahr droht, sichert sie das Überleben, indem sie alles andere unterordnet – auch den Verstand.

So ist es zu erklären, dass wir selbst in unseren Breitengraden beim Anblick einer Spinne in Panik geraten können, obwohl wir ganz genau wissen, dass sie nicht giftig ist. Tierphobien zählen zu den spezifischen Phobien; Höhenangst und Blut-Spritzen-Phobien gehören ebenfalls in diese Kategorie. Damit können viele Menschen jedoch gut leben, sofern sie im Alltag nur selten in die gefürchteten Situationen geraten. Mehr Probleme bereitet die Furcht vor und das Vermeiden von Situationen, die zwar ebenso wenig eine reale Gefahr bergen, jedoch häufiger vorkommen, etwa mit dem Bus fahren oder mit Fremden sprechen. Äußern sich die Ängste in Form ständiger Sorgen oder in Form von plötzlichen Anfällen, verbunden mit der Angst zu sterben oder die Kontrolle zu verlieren, brauchen die Betroffenen in der Regel ebenfalls professionelle Hilfe.

Im Lauf des Lebens erkranken Studien zufolge rund 15 bis 30 Prozent der Menschen an einer dieser Angststörungen, mehr als bei vielen anderen psychischen Erkrankungen, wie die deutschen Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen feststellen. Das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, liegt beispielsweise nur bei rund einem Prozent.

Auch wenn Angststörungen recht verbreitet sind, können sie den Alltag der Betroffenen stark einschränken und die Lebensqualität erheblich mindern. Bei diesen voll entwickelten Angststörungen, vor allem, wenn sie gepaart sind mit weiteren Erkrankungen wie einer Sucht oder Depression, bedarf es dazu einer professionellen Behandlung: mit Medikamenten, einer Psychotherapie oder einer Kombination von beiden. Zu den psychotherapeutischen Methoden zählen etwa Maßnahmen, mit denen sich Betroffene in weniger schweren Fällen selbst helfen können.

Sich den Ängsten stellen: Die Exposition

Zu den Klassikern der Angsttherapie gehört die Expositionstherapie. Sich einer Exposition zu unterziehen, bedeutet im Wesentlichen, sich dem Angst auslösenden Reiz oder der Angst auslösenden Situation gezielt auszusetzen. Das Prinzip beruht darauf, dass eine Angstreaktion etwas Erlerntes ist – und entsprechend auch wieder »verlernt« werden kann.

Oft heißt es, die Reaktion würde »gelöscht«. Doch das ist nicht ganz richtig, wie Cornelia Mohr und Silvia Schneider von der Ruhr-Universität Bochum in der Fachzeitschrift »Verhaltenstherapie« erläutern. Vielmehr werde die alte Angstreaktion durch eine neue, nicht angstbesetzte Verbindung im Gehirn gehemmt. Denn wenn das erwartete negative Ereignis wiederholt nicht eintritt, macht der Betroffene in der Regel die Erfahrung, dass die Angst mit der Zeit nachlässt anstatt wie befürchtet ins Unermessliche zu steigen oder in einer Ohnmacht zu enden.

Eine solche Konfrontation gibt es in verschiedenen »Dosierungen«. Bei der massierten Exposition geht es gleich aufs Ganze: Der Patient muss sich dem stärksten angstauslösenden Reiz für längere Zeit, zum Beispiel 60 Minuten lang, aussetzen. Laut Mohr und Schneider zeigte eine Studie, dass dies wirksamer ist, als wenn er mit dem gleichen Reiz kürzer, dafür jedoch öfter konfrontiert wird, etwa dreimal 20 Minuten.

Weniger belastend für Betroffene ist ein graduiertes Vorgehen. Zunächst wird eine individuelle Hierarchie der Angst auslösenden Reize erstellt und im Zuge der Exposition stufenweise durchlaufen. Beispielsweise betrachtet der Patient zunächst ein Foto einer Spinne, dann eine echte Spinne von Weitem und aus der Nähe, schließlich berührt er sie – und zu guter Letzt setzt er sich im Idealfall ein extrem Angst einflößendes Exemplar auf die Hand. Vor allem bei spezifischen Phobien ist ein stufenweises Vorgehen häufig die einzige Chance, die Patienten überhaupt zu einer solchen Konfrontation zu bewegen. Bei Menschen mit Agoraphobie ist das jedoch weniger erfolgreich, als wenn sie bereit sind, sich gleich der furchterregendsten Situation auszusetzen.

Eine weitere Erschwernis: Wenn die Therapie erfolgreich sein soll, müssen die Patienten ihre Aufmerksamkeit ganz auf ihre Angst fokussieren, dürfen sich also nicht im Geist selbst ablenken. Das Prinzip widerspricht dem Impuls, wenn schon nicht körperlich, dann zumindest gedanklich zu flüchten. Vielmehr sollen sie sich sogar voll und ganz auf die Angst einlassen: Je mehr ihnen das gelingt, desto besser wirkt die Methode. Besonders erfolgreich ist die Exposition zudem, wenn sie an verschiedenen Orten und zu verschiedenen Tageszeiten stattfindet und die Reize variieren, beispielsweise nicht immer dieselbe Spinne im Einsatz ist.

Erforscht wird neuerdings auch, ob Medikamente die Wirksamkeit der Exposition steigern können, indem sie die neue Lernerfahrung tiefer verankern. Der Wirkstoff D-Cycloserin etwa dockt an Nervenzellen im Gefühlszentrum des Gehirns an, der Amygdala. So genannte Glukokortikoide, die der Körper bei Stress ausschüttet, vertiefen ebenfalls neue Lernerfahrungen, sofern die Substanz kurz vor der Exposition eingenommen wird. Allerdings haben diese Medikamente eine Kehrseite: Der Patient prägt sich unter ihrem Einfluss nicht nur die positiven, sondern auch die negativen Erlebnisse in der Therapie besser ein.

Denken und Handeln verändern: Die kognitive Verhaltenstherapie

Eine Exposition wird meist mit kognitiven Methoden zur »kognitiven Verhaltenstherapie« kombiniert, dem Goldstandard in der Behandlung von Angsterkrankungen. Das Verfahren steht im Wesentlichen auf zwei Füßen: Auf kognitiver Ebene geht es darum, angstfördernde Denkmuster bewusst zu machen und zu ersetzen, und auf Verhaltensebene lernt der Patient mittels Exposition, die angstbesetzten Situationen nicht mehr zu vermeiden.

Eine Metaanalyse über 26 Studien und mit knapp 2000 Patienten zeigte schon vor vielen Jahren, dass die kognitive Verhaltenstherapie anderen Verfahren der Angstbehandlung überlegen ist. Kürzlich analysierten Forscher 41 Studien mit mehr als 2800 Angstpatienten, die eine kognitive Verhaltenstherapie durchlaufen hatten oder als Kontrollgruppe unterstützend beraten worden waren. Im Verlauf der kognitiven Verhaltenstherapie nahmen die Angstsymptome besonders dann deutlich stärker ab, wenn die Exposition im Vordergrund stand. Eine Gruppentherapie wirkte außerdem weniger gut als eine Einzelbehandlung.

Beruht der Erfolg der kognitiven Verhaltenstherapie vor allem auf der individuellen Konfrontation mit der Angst? Einiges spricht dafür, doch die übrigen Therapiebausteine gehen damit Hand in Hand: Der Patient soll verstehen, wie Angst entsteht, wozu sie dient, was sie mit dem Körper macht und welche Einstellungen und wiederkehrenden Gedanken dazu beitragen. Menschen mit sozialer Phobie glauben zum Beispiel, dass andere sie kritisch beäugen, und hinter einer generalisierten Angststörung steckt die Annahme, dass die Welt gefährlich ist. Solche Grundannahmen sowie automatisierte Gedanken arbeitet der Patient im Verlauf der Therapie heraus, hinterfragt und korrigiert sie.

Im Augenblick verankert: Achtsamkeit

Es handelt sich um uralte Konzepte: Im Buddhismus und in der Yoga-Philosophie spielen Achtsamkeit, Meditation und die damit verbundene Konzentration auf die Gegenwart seit Jahrtausenden eine wichtige Rolle. Der amerikanische Mediziner Jon Kabat-Zinn hat in den 1970er Jahren die Achtsamkeit in den Westen importiert, als er die Methode der Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) entwickelte und damit erfolgreich Menschen mit Depressionen behandelte.

Bei der Achtsamkeit geht es im Wesentlichen darum, die Aufmerksamkeit auf den jeweiligen Moment zu fokussieren, sich selbst liebevoll anzunehmen und alle aufkommenden Gedanken und Empfindungen zu akzeptieren – alles darf so sein, wie es ist. Dabei können verschiedene Techniken zum Einsatz kommen: Meditation, der so genannte Body Scan oder achtsames Yoga.

Gut erforscht ist deren angstmindernde Wirkung beispielsweise bei Menschen mit schweren Erkrankungen wie Krebs. Laut einer dänischen Metaanalyse gelang es Krebspatienten mittels Achtsamkeitsübungen, ihre Ängste etwas zu reduzieren. Weitere Untersuchungen zeigen, dass achtsamkeitsbasierte Verfahren auch Angststörungen lindern können. Sehr gut ergänzen sich Entspannung und kognitive Ansätze, wie unter anderem eine Studie aus dem Jahr 2014 ergab. Menschen mit einer Panikstörung absolvierten ein Yoga-Programm, ein Teil von ihnen zusätzlich kognitive Interventionen wie das Herausarbeiten von negativen Denkmustern. Kombiniert waren die beiden Methoden besonders wirksam, wie andere Studien ebenfalls bestätigen.

In Bewegung kommen: Sport

Regelmäßig Sport zu treiben, mindert Ängste aller Art. Bewegung beruhigt beispielsweise das Stresssystem in unserem Körper, die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Diese ist bei ängstlichen Menschen oft überaktiviert und dadurch ständig im Einsatz, so dass auch wenig bedrohliche Reize Stressreaktionen auslösen können. Zudem schüttet der Körper beim Sport Botenstoffe aus, so genannte Endorphine, die die Stimmung heben. Die körperliche Aktivität reguliert zudem den Spiegel des körpereigenen Signalstoffs BDNF im Gehirn, der das neuronale Wachstum ankurbelt und auf diesem Weg Ängste und Depressionen lindert.

Auf kognitiver Ebene steigt bei regelmäßiger sportlicher Betätigung die Selbstwirksamkeitserwartung, also die Überzeugung, Herausforderungen bewältigen zu können. Vielen Menschen mit Ängsten mangelt es daran; sie haben im Gegenteil schnell das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. Sportliche Erfolge können den Glauben an sich selbst stärken, beispielsweise eine Stunde Joggen durchzuhalten, während man vor ein paar Monaten nur fünf Minuten schaffte. Ein weiterer simpler Effekt von Sport: Er macht den Kopf frei, sorgt für ein »Time-out« von Sorgen und Ängsten.

In einer Metaanalyse untersuchten britische Forscher 2018 die Frage, ob ein intensives Training mehr hilft als leichtes (oder gar kein Sport). Dafür nahmen sie 15 Studien unter die Lupe, bei denen das Trainingsprogramm von drei Einheiten pro Woche mindestens zwei und höchstens zehn Wochen andauerte. Zunächst einmal bestätigten die Forscher: Ein bisschen Sport zu treiben, ist allemal besser als gar keine Bewegung, denn schon damit nahm die Symptomatik merklich ab. Doch noch dazu wirkte intensiveres Training stärker als leichte Bewegung, zügiges Joggen also mehr als entspanntes Spazierengehen. Den Forschern zufolge scheint Sport vor allem jenen Menschen zu helfen, die nur unter milden Ängsten leiden, aber (noch) nicht unter einer voll entwickelten Angststörung.

Betreute Hilfe zur Selbsthilfe: Die internetbasierte Psychotherapie

Eine Onlinebehandlung gilt als kostengünstige Alternative für den Gang zum Psychotherapeuten, und sie kann bei Bedarf die Zeit überbrücken, wenn noch kein Therapieplatz verfügbar ist. Die meisten Onlineangebote arbeiten nach kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien. Zu den typischen Bausteinen zählen Aufklärung über die Erkrankung, Entspannungsübungen, Gedankenprotokolle sowie Verhaltensexperimente im Alltag. Teils werden die Patienten dabei von einem Therapeuten per E-Mail oder Chat betreut, teils laufen die Programme ohne Betreuung ab und leisten Hilfe zur Selbsthilfe, wie ein Ratgeber in Buchformat. Oft aber wird beides gemischt: Der Patient absolviert eigenständig ein Modul nach dem anderen, kann seinen Therapeuten jedoch per E-Mail kontaktieren und erhält von ihm darüber hinaus ein wöchentliches Feedback. Besteht zumindest sporadisch Kontakt zu einem Therapeuten, sind die Programme wirksamer als ohne jede professionelle Betreuung.

Betreute Onlinetherapien seien der persönlichen Behandlung vor Ort nicht unterlegen, schlossen schwedische und niederländische Forscher 2018 in einer Metaanalyse. Gerade bei Ängsten hätten sie sich als wirksam erwiesen, wie Studien aus Norwegen und Australien im gleichen Jahr zeigten. Eine betreute kognitive Verhaltenstherapie via Internet war bei sozialer Phobie und bei unbegründeten Krankheitsängsten erfolgreich.

Neuerdings gibt es zudem Onlinetherapien, für die der Patient nur ein Smartphone benötigt. Eine aktuelle Untersuchung der Universität Bern zeigt, dass die Therapie per Handy Menschen mit sozialer Phobie ebenso gut hilft wie eine Internettherapie am PC. Die Teilnehmer nutzten das Angebot außerdem vermehrt über den Tag verteilt. Das sei ein Vorteil, so die Forscher: Wenn das Handy zu einer Expositionsübung auffordert, könnten Patienten diese zeitnah durchführen, sobald sich die Gelegenheit bietet.

Medikamente gegen Ängste

Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt zur Behandlung vor allem Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Escitalopram und Paroxetin, die auch als Antidepressiva im Einsatz sind. In einigen Fällen hat sich eine Kombination von SSRI und Psychotherapie als besonders wirksam erwiesen. Beruhigungsmittel (Benzodiazepine) werden trotz ihrer Wirksamkeit in der Regel nicht empfohlen, unter anderem, weil sie abhängig machen können. In Ausnahmefällen sind Risiko und Nutzen sorgfältig abzuwägen. Außerdem mindern Medikamente den Erfolg der Exposition, da Patienten ihre Erfolge den Medikamenten zuschreiben. Ärzte sollten ihre Patienten über mögliche Vor- und Nachteile möglicher Optionen aufklären und bei der Therapieplanung berücksichtigen, ob die Patienten Medikamente oder eine Psychotherapie bevorzugen.

Das positive Fazit: Angststörungen lassen sich besser behandeln als die meisten anderen psychischen Störungen. Laut der S3-Leitlinie wirkten Psychotherapien beispielsweise bei 70 Prozent der Patienten mit Panikstörung oder Agoraphobie und damit doppelt so oft wie bei zahlreichen anderen psychischen Störungen. Menschen mit leichten Ängsten können zudem selbst etwas für sich tun, mit Selbsthilfeprogrammen, Sport, Achtsamkeit und Entspannungsübungen.

In vielen Fällen benötigen Betroffene jedoch unbedingt professionelle Hilfe. Als krankhaft und somit behandlungsbedürftig gelten Ängste grundsätzlich dann, wenn sie längere Zeit bestehen und das Erleben und Verhalten im Alltag erheblich beeinträchtigen. Diese Einsicht gewinnen Betroffene allerdings unterschiedlich schnell. Wer beispielsweise wiederholt Panikattacken erlebt, merkt in der Regel rasch, dass etwas nicht in Ordnung ist. Andere Angststörungen schleichen sich an, kommen »leiser« daher. Sie schränken die Betroffenen allmählich immer stärker ein, so etwa die ständigen Sorgen und Grübeleien bei einer generalisierten Angststörung. Hier gehen Betroffene häufig zunächst wegen körperlicher Symptome wie Magenschmerzen oder Schlafstörungen zum Arzt. Dass sich dahinter eine Angststörung verbirgt, wird oft erst spät erkannt. Die richtige Diagnose ist jedoch wichtig, um die Angst gezielt behandeln zu können. Dann haben die Betroffenen gute Chancen, aus der Spirale auszubrechen und wieder ein unbeschwertes Leben zu führen.

Wer braucht Hilfe? Ein kleines Angst-Screening

Die folgenden Fragen geben einen ersten Hinweis darauf, ob jemand unter Ängsten leidet (Quelle: S3-Leitlinie zur Behandlung von Angsterkrankungen). Ob sie der Behandlung bedürfen, müssen jedoch Psychiater oder Psychotherapeuten im persönlichen Gespräch beurteilen.

Panikstörung/Agoraphobie: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst und anderem leiden? Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?

Generalisierte Angststörung: Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte?

Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?

Spezifische Phobie: Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen, wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

Eine Behandlung ist dann nötig, wenn die jeweiligen Kriterien einer Angststörung erfüllt und zugleich Leidensdruck besteht, Einschränkungen daraus entstehen oder mögliche Komplikationen wie Suchterkrankungen drohen. Solche komorbiden Störungen, darunter auch eine Depression, müssen fachgerecht mitbehandelt werden. Beim Vorliegen einer Sucht oder Persönlichkeitsstörung können diese sogar in den Vordergrund treten. Bei Angststörungen ist außerdem das Suizidrisiko erhöht und sollte regelmäßig überprüft werden: Denkt der Patient darüber nach oder plant er sogar, sich das Leben zu nehmen? Darüber hinaus sollte ein Arzt mögliche körperliche Ursachen der Symptome, zum Beispiel Erkrankungen an Herz, Lunge oder Schilddrüse, abklären und sicherstellen, dass einer Konfrontation mit den Ängsten von medizinischer Seite nichts im Weg steht.

43/2018

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 43/2018

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