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Übergewicht: Gesundheit ist mehr als eine Zahl auf der Waage

Ob bei Bluthochdruck oder Diabetes: Übergewichtigen Patienten raten Ärzte oft zur Gewichtsreduktion. Doch dieser Ansatz könnte mehr schaden als nutzen.
Frau steht auf der WaageLaden...

Das Wartezimmer der Mosaic Comprehensive Care Clinic in Chapel Hill im US-Bundesstaat North Carolina sieht aus wie jedes andere – bis auf ein gerahmtes Schild neben der Tür. »Es gibt keinen falschen Körper«, steht dort sinngemäß. Darunter befinden sich Bilder verschiedener Kakteenarten. Die zweite Besonderheit der Klinik: In den Behandlungsräumen gibt es keine Waage. Louise Metz, die Gründerin der Klinik, erlaubt lediglich eine einzige Waage, versteckt in einem abgelegenen Gang. Die meisten Patienten erfahren nie, dass sie überhaupt existiert.

Die 37-jährige Erin Towne ist für ihre jährliche Vorsorgeuntersuchung in der Klinik. Sie weiß nicht nur von der Waage, sie wird bei der Untersuchung sogar auf ihr stehen. Denn Metz will kontrollieren, ob sich bei der Patientin nach der Erholung von einer Essstörung das Gewicht wieder normalisiert hat. Dabei wird lediglich die Ärztin zu sehen bekommen, was die Waage anzeigt.

Towne ist groß und schlank, hat zwei Kinder und arbeitet in der IT-Abteilung einer Universität. Sie trägt ein leichtes Sommerkleid und sitzt etwas verkrampft auf dem Stuhl im Behandlungszimmer. Die Stühle sind Spezialanfertigungen für stark übergewichtige Personen – und es ist noch nicht lange her, da wäre Towne dafür dankbar gewesen: Ihr gertenschlanker Körper ist immer noch neu für sie. Im Januar 2017 unterzog sie sich einer chirurgischen Behandlung gegen Adipositas und verlor insgesamt 73 Kilogramm.

Den größten Teil ihres bisherigen Lebens war ihre Gesundheitsversorgung »ausschließlich darauf fokussiert, dass ich abnehme«, sagt Towne. Nach einer Reihe stark erhöhter Blutzuckerwerte im Alter von 13 Jahren wurde bei Towne Typ-1-Diabetes diagnostiziert, und sie musste fortan täglich Insulin spritzen. Sie hatte zu jener Zeit zwar eine durchschnittliche Figur, doch ihr Diabetesfacharzt wollte, dass sie vier bis sieben Kilogramm abnimmt – eine Forderung, mit der sie seither bei jedem Arztbesuch konfrontiert wurde. Es schien keine Rolle zu spielen, dass ihr Diabetes mit einer sehr geringen Dosis Insulin unter Kontrolle war. Bereits in den 1990er Jahren hatten Forscher einen Zusammenhang zwischen einer Gewichtsabnahme und besseren Blutzuckerwerten bei Diabetikern entdeckt. Seitdem gehört Abnehmen zum Standardrepertoire der Behandlung. Towne machte seit ihrer Teenagerzeit immer wieder Diäten, aber es gelang ihr nie, ihr Gewicht für längere Zeit zu reduzieren. Stattdessen nahm sie zu.

Als Towne 2016 einen neuen Facharzt aufsuchte, änderte dieser ihre Diagnose: Er bescheinigte ihr einen »im Jugendalter auftretenden Erwachsenendiabetes« (Maturity Onset Diabetes of the Young, auch MODY-Diabetes genannt), eine Form der Erkrankung, die in aller Regel auf einen Gendefekt zurückgeht. Und dennoch blieb die Fixierung der Ärzte auf eine Gewichtsabnahme bestehen, erzählt Towne. Ihr Arzt verschrieb ihr das Diabetesmedikament Victoza, das auch zur Unterstützung der Gewichtsabnahme verwendet wird. Towne versuchte es einen Monat lang mit Victoza. Sie litt jedoch unter so starkem Sodbrennen, dass sie nicht mehr arbeiten konnte. Damit schien eine chirurgische Lösung unausweichlich. »Es schien für mich keine andere Möglichkeit zu geben abzunehmen«, sagt Towne. »Ich war zwar überzeugt davon, dass ich meinen Diabetes unter Kontrolle halten konnte, aber es gab offenbar niemanden, der diese beiden Dinge voneinander trennen wollte.«

Vom Übergewicht zur Essstörung

Innerhalb von sechs Monaten nach ihrer Operation war Townes Body-Mass-Index (BMI) auf 19,1 gefallen, was bereits am unteren Ende des »Normalbereichs« liegt. Ab Mai 2017 konnte Townes auf ihre Insulinpumpe verzichten – ein Erfolg, den ihr Facharzt der Gewichtsabnahme zuschrieb. Bei einer Kontrolluntersuchung durch ihren Chirurgen im Dezember 2017 war ein Assistenzarzt geradezu begeistert von den Ergebnissen: »Herzlichen Glückwunsch, über die Feiertage können Sie noch ein paar mehr Kekse essen!«

Doch Towne verlor die Kontrolle über ihre Ernährung. Sie war geradezu besessen davon, ihre körperlichen Aktivitäten und ihre Kalorienzufuhr zu überwachen. Einige Wochen später suchte sie Hilfe bei einem Therapeuten, der eine Anorexie diagnostizierte. Er überwies sie zur Überwachung während ihrer Behandlung an die Mosaic Clinic. Zunächst wollte Townes es gar nicht wahrhaben: »Die Vorstellung, eine Essstörung zu haben, war für mich völlig irre. Ich dachte, ich mache doch einfach nur, was man immer von mir verlangt hat.«

Im Gegensatz zu Townes vorherigen Ärzten lobte Metz ihre Patientin nicht für die dramatische Gewichtsabnahme. Denn die Internistin bezweifelt, dass Abnehmen tatsächlich für eine optimale Diabetesbehandlung notwendig ist. Durch das strikte Einhalten einer Diät könne das Gewicht zwar für eine Weile sinken. Doch die Ärztin sieht in den veränderten Essgewohnheiten und der körperlichen Aktivität den eigentlichen Grund für die Verbesserung des Diabetes – nicht in der Gewichtsreduktion.

»Ich begriff das erste Mal, dass meine Gesundheit jetzt, wo ich untergewichtig war, stärker in Gefahr war als selbst bei meinem höchsten Übergewicht«
(Erin Towne, Patientin)

Nachdem sie Townes Krankengeschichte aufgenommen hatte, ordnete Metz ein EKG an – und ließ es dann dreimal wiederholen, um zu bestätigen, dass der Ruhepuls von Towne nur knapp über 50 lag, also deutlich unter dem normalen Wert von 60 bis 100 Schlägen pro Minute. (Zwar gilt bei Ausdauersportlern eine niedrige Pulsfrequenz durchaus als gesund. Bei starkem Gewichtsverlust und Unterernährung ist sie jedoch eine gefährliche Komplikation, die zu Herzrhythmusstörungen führen und sogar tödlich enden kann.) Metz ließ außerdem ein Blutbild anfertigen, bei dem sich erhöhte Cholesterinwerte zeigten sowie ein niedriger Östrogenwert, den sonst in dieser Form nur Frauen nach den Wechseljahren haben. Beides sind häufige Begleiterscheinungen von Anorexie. Metz erläuterte ihrer Patientin die Ergebnisse und betonte: »Nichts davon ist in Ordnung!« Das war ein ziemlich ernüchternder Moment für Towne. »Meine früheren Ärzte hatten das nicht einmal bemerkt«, sagt sie. »Ich begriff das erste Mal, dass meine Gesundheit jetzt, wo ich untergewichtig war, stärker in Gefahr war als selbst bei meinem höchsten Übergewicht.«

Für Metz sind die Erfahrungen von Towne ein Musterbeispiel dafür, wie Vorurteile über ein hohes Körpergewicht zu Empfehlungen führen können, die am Ende mehr schaden als nutzen. Im Mai 2018 starb die Kanadierin Ellen Maud Bennett, wenige Tage nachdem bei ihr Krebs im Endstadium diagnostiziert worden war. In einem Nachruf schrieb ihre Familie, Bennett habe jahrelang ärztliche Hilfe gegen ihre Beschwerden gesucht, aber stets nur Ratschläge zum Abnehmen erhalten. Viele Ärzte treffen auf Grund des Gewichts ihrer Patienten Annahmen über deren Gesundheit und Lebensstil, sagt Metz. Am Ende empfehlen sie den Betroffenen abzunehmen, anstatt mit einer evidenzbasierten Behandlung der betreffenden Gesundheitsprobleme zu beginnen.

Auch Metz war in ihren ersten Berufsjahren auf das Körpergewicht ihrer Patienten fokussiert, gesteht sie. Und tatsächlich denken viele Experten seit dem Beginn des 20. Jahrhunderts, das sei der richtige Ansatz. Lebensversicherungen präsentierten damals Daten, die zeigten, dass ein hohes Körpergewicht mit einer kürzeren Lebenserwartung einhergeht. In den 1970er Jahren stieß der amerikanische Ernährungswissenschaftler und Physiologe Ancel Keys auf einen Zusammenhang zwischen einer fettreichen Ernährung und Herzerkrankungen. Keys schlug auch das moderne BMI-System vor, welches das Gewicht ins Verhältnis zur Körpergröße setzt und Ärzten bis heute dabei hilft zu beurteilen, wer ein normales Gewicht hat und wer nicht.

Aber obwohl inzwischen zahlreiche Studien auf einen Zusammenhang zwischen Körpergewicht, Herzleiden, Diabetes und anderen chronischen Erkrankungen hinweisen, sind die Ursachen dafür noch längst nicht verstanden. Die meisten Wissenschaftler glauben, Übergewicht führe direkt zu einem erhöhten Blutdruck und diversen Entzündungen im Körper. Andere wie der Ernährungswissenschaftler Lindo Bacon sehen in einer fülligeren Körperform lediglich einen Nebeneffekt – so wie die gelben Zähne eines starken Rauchers, der Lungenkrebs hat.

Das Adipositas-Paradox

In einigen Fällen deuten die Daten sogar darauf hin, dass ein höheres Körpergewicht auch medizinische Vorteile haben kann. So entdeckten Forscher Anfang der 2000er Jahre, dass Patienten, die am Herzen operiert werden müssen, mit einem höheren BMI bessere Überlebenschancen haben. Das als Adipositas-Paradox bezeichnete Phänomen zeigte sich auch bei Osteoporose-Patienten (bei denen das höhere Körpergewicht vermutlich für eine höhere Knochendichte sorgt), bei schweren Verletzungen und bei einigen Krebsarten.

Das könnte auch erklären, warum Menschen mit Übergewicht oder leichter Adipositas insgesamt eine niedrigere Sterberate haben. Denn genau das zeigt eine große epidemiologische Erhebung, die US-amerikanische Wissenschaftler 2005 veröffentlichten. Die Kurve, die den Zusammenhang zwischen BMI und Mortalität abbildet, war darin J-förmig: So war das Sterberisiko für Menschen mit extrem niedrigen und extrem hohen BMI-Werten zwar erhöht; Personen, die übergewichtig oder leicht adipös waren, hatten hingegen keine gesundheitlichen Nachteile im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen.

»Der tiefste Punkt der Kurve wandert immer mehr in Richtung höherer BMI-Werte, je länger wir Studienpopulationen beobachten«, sagt David Allison von der Indiana University. »Vielleicht führt Adipositas durch immer bessere Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr so schnell zum Tod wie früher.« Doch allein die Tatsache, dass diese Befunde Verwunderung hervorrufen und als »Paradox« bezeichnet werden, unterstreicht, was für einen einseitigen Blick wir auf die Themen Körpergewicht und Gesundheit haben. »Die Bezeichnung Paradox existiert, weil es als absurd angesehen wird, dass dicke Menschen gesund sein könnten«, erklärt Jeffrey Hunger, Assistenzprofessor für Sozialpsychologie an der Miami University in Oxford. Hunger beschäftigt sich vor allem mit der Gesundheit stigmatisierter Gruppen.

»Es wird als absurd angesehen, dass dicke Menschen gesund sein könnten«
(Jeffrey Hunger, Sozialpsychologe)

Die wissenschaftliche Sichtweise auf Körpergewicht und Gesundheit hat sich parallel zu kulturellen Vorurteilen gegenüber dicken Menschen entwickelt. Das hat dazu geführt, dass Körpergewicht vor allem als eine Sache von Eigenverantwortung und Willensstärke betrachtet wird. Zeigt man Kindern Bilder von anderen Kindern mit unterschiedlicher Statur, lehnen sie stets das fülligste Kind am stärksten ab. Das bestätigen zahlreiche Untersuchungen, die bis in die 1960er Jahre zurückreichen. In einem Experiment aus dem Jahr 1980 entdeckte der Gesundheitswissenschaftler William DeJong, dass Schüler übergewichtige Mädchen auf Fotos als fauler und weniger diszipliniert einschätzen als normalgewichtige Mädchen – es sei denn, man sagt ihnen vorher, eine Schilddrüsenerkrankung sei die Ursache des Übergewichts. »Solange adipöse Menschen keine ›Entschuldigung‹ für ihr Gewicht oder eine erfolgreiche Gewichtsabnahme vorweisen können, werden ihnen charakterliche Mängel unterstellt«, schrieb der Forscher damals.

Doch die Ergebnisse von DeJong und anderen Wissenschaftlern fanden weder bei der Mehrheit der Forscher noch bei den Gesundheitsdienstleistern Beachtung. Erst im Jahr 2000 wandte sich der wohlhabende Stifter Leslie Rudd, der sein Vermögen in der Nahrungsmittelindustrie gemacht hatte, an Forscher der Yale School of Medicine und forderte sie dazu auf, näher zu untersuchen, wie sich die Stigmatisierung auf Grund des Körpergewichts auswirkt. »Ich war früher erheblich übergewichtiger als heute«, erläuterte Rudd 2006 seine Motivation in einer Presseerklärung, »und deshalb habe ich am eigenen Leib erfahren, wie sich Übergewichtige fühlen und welchen Diskriminierungen sie ausgesetzt sind.«

»Bis dahin gab es kaum Forschung auf diesem Gebiet«, sagt Kelly Brownell von der Duke University, der eine Zeit lang das aus der Initiative hervorgegangene Rudd Center for Food Policy and Obesity geleitet hat. Inzwischen gibt es zahlreiche Belege dafür, dass übergewichtige Menschen nicht nur im Gesundheitssystem, sondern auch am Arbeitsplatz, in der Schule und in den Medien Vorurteilen ausgesetzt sind.

Im März 2020 veröffentlichten Rebecca Puhl, stellvertretende Direktorin des Rudd Center an der University of Connecticut, und 35 weitere Forscher eine gemeinsame Stellungnahme im Fachblatt »Nature Medicine«. Darin erklären sie, dass die Stigmatisierung übergewichtiger Personen nicht im Einklang mit der wissenschaftlichen Forschung zu Thema stehe. Außerdem betonen sie, dass die Kontrolle des Körpergewichts nicht ausschließlich vom Willen einer Person abhängt, sondern auch von biologischen, genetischen und von Umweltfaktoren. Zudem veröffentlichten sie eine Selbstverpflichtung, unterzeichnet von mehr als 100 medizinischen und wissenschaftlichen Organisationen, gegen die Stigmatisierung anzukämpfen und übergewichtige und adipöse Personen mit Würde und Respekt zu behandeln, insbesondere am Arbeitsplatz, im Ausbildungsbereich und im Gesundheitssektor.

Verhaltensmuster ändern statt Kalorien zählen

Trotzdem wird Abnehmen immer noch als medizinische Notwendigkeit betrachtet, wenn es darum geht, die Sterblichkeit zu senken und chronische Leiden wie Herzerkrankungen oder Diabetes zu behandeln. Eine kleine, aber wachsende Gruppe von Forschern versucht deshalb, das gängige Modell durch einen Ansatz zu ersetzen, der das Körpergewicht lediglich mit einschließt. Dieser »gewichtsinklusive« Ansatz geht auf Metz und einige weitere Ärzte in den USA zurück. Mediziner, die der Strategie folgen, beurteilen die Gesundheit eines Patienten vornehmlich auf Basis von Blutdruck, Cholesterinspiegel und anderen Biomarkern. Und sie konzentrieren sich drauf, den Gesundheitszustand durch Verhaltensänderungen im Bereich Ernährung und körperliche Bewegung zu verbessern – ganz unabhängig davon, ob diese zu einer Abnahme des Körpergewichts führen.

Denn all diese Faktoren könnten für unsere Gesundheit von sehr viel größerer Bedeutung sein als der BMI. Eine Reihe randomisierter klinischer und epidemiologischer Studien hat gezeigt, dass Sport und eine gesunde Ernährung den Blutdruck senken und auch zu weiteren körperlichen Verbesserungen führen können, selbst wenn die Betroffenen dabei nicht abnehmen.

Negative Assoziationen im Zusammenhang mit einem hohen Körpergewicht können auch im medizinischen Bereich ernste Folgen haben. Patienten, die in der Arztpraxis auf Grund ihres Gewichts stigmatisiert werden, kommen häufiger nicht wieder, berichtet Kimberley Gudzune von der Johns Hopkins School of Medicine. Sie analysierte im Jahr 2013 Audioaufzeichnungen von 208 Patienten in 39 allgemeinmedizinischen Praxen. Dabei entdeckte sie, dass Ärzte Patienten mit mehr Pfunden weniger emotionale Rückmeldungen geben. In einer weiteren, 2014 publizierten Arbeit fand Gudzune heraus, dass 21 Prozent der Patienten mit Übergewicht oder Adipositas das Gefühl hatten, ihr Arzt »verurteile sie auf Grund ihres Gewichts« – mit der Folge, dass sie ihm anschließend weniger Vertrauen entgegenbrachten.

»Es ist nicht ungewöhnlich, Patienten zu sehen, die schon zehn Jahre nicht mehr beim Arzt waren«
(Kimberley Gudzune, Johns Hopkins School of Medicine)

Dieser Vertrauensverlust hat offenbar unabhängig vom sozioökonomischen Status Auswirkungen: In einer Untersuchung aus dem Jahr 2006 berichteten 68 Prozent der Frauen mit hohem Körpergewicht, sie hätten Arztbesuche auf Grund ihres Gewichts hinausgezögert – obwohl 90 Prozent der Studienteilnehmer krankenversichert waren. Die Folgen davon begegnen Gudzune auch im klinischen Alltag: »Es ist nicht ungewöhnlich, Patienten zu sehen, die schon zehn Jahre nicht mehr beim Arzt waren. Und ich muss ihnen mitteilen, dass sie an Diabetes oder Bluthochdruck leiden. Wie viele dieser Erkrankungen hätten sich durch einen früheren Gang zum Arzt vermeiden oder besser behandeln lassen?«

Und selbst wenn korpulente Patienten sich nicht abschrecken lassen und weiterhin medizinischen Rat suchen, können die Vorurteile zu einer schlechteren Qualität ihrer Behandlung führen. So zeigen Untersuchungen etwa, dass Ärzte bei Patienten mit hohem BMI weniger bereit sind, medizinische Standardmaßnahmen durchzuführen. Bei einer Umfrage sagten von 1316 teilnehmenden Ärzten 17 Prozent, sie würden bei adipösen Patientinnen nur widerwillig Unterleibsuntersuchungen durchführen. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2011 mit Patienten, die über Atemnot und andere Beschwerden klagten, neigten Medizinstudenten bei dicken Patienten eher dazu, Abnehmvorschläge zu unterbreiten, als die Symptome zu behandeln.

Metz erzählt, sie sei vor zwölf Jahren auf das Problem der Gewichtsstigmatisierung aufmerksam geworden. Bei der Behandlung von Patienten mit Essstörungen, so wusste sie, musste auf das Wiegen verzichtet und jede Diskussion über Abnehmstrategien vermieden werden. Denn die Fokussierung auf das Körpergewicht würde Scham auslösen und so die Essstörung und andere destruktive Verhaltensweisen verstärken. Doch wenn sie von einem solchen Patienten kam und anschließend einen Patienten sah, der keine Essstörung hatte, sondern wirklich Hilfe zum Abnehmen suchte, empfand sie es als widersprüchlich, mit übergewichtigen Patienten – die oftmals extreme Diäten versuchten – über Portionen und Kalorien zu reden, während bei dünnen Patienten solche extremen Essgewohnheiten Anlass zur Sorge waren.

Auch übergewichtige Personen können an Magersucht leiden

Tatsächlich belegen Studien, dass restriktive Essstörungen bei korpulenten Menschen sogar häufiger vorkommen als bei schlanken. Zwar tritt die klassische Magersucht (Anorexia nervosa) in Deutschland lediglich bei 0,3 bis 0,6 Prozent der Frauen zwischen 12 und 35 Jahren auf, und bei Männern ist sie noch seltener. Möglicherweise hängt das aber auch damit zusammen, dass eines der diagnostischen Kriterien ein »niedriges Körpergewicht« ist. Die atypische Anorexie, die erst 2013 in das psychiatrische Klassifikationssystem DSM aufgenommen wurde, kann auch bei Patienten diagnostiziert werden, die alle Kriterien für eine Anorexie erfüllen – bis auf das Untergewicht. Jüngste Schätzungen deuten darauf hin, dass diese Kriterien in den USA auf 2,8 Prozent der Bevölkerung zutreffen (im Vergleich zu 0,6 Prozent bei Anorexia nervosa). Weitere Untersuchungen lassen zudem vermuten, dass übergewichtige Patienten mit Essstörungen durch einen extrem niedrigen Blutdruck und einen langsamen Puls ebenso gefährdet sind wie dünne Patienten. Trotzdem müssen sie länger um ihre Behandlung kämpfen, weil Ärzte ihre Symptome ignorieren oder falsch interpretieren.

Und das Problem geht noch weit über Fehldiagnosen hinaus. 2016 stießen Forscher in einer Analyse der Daten von 21 000 US-Amerikanern auf einen signifikanten Zusammenhang zwischen Gewichtsstigmatisierung und der Häufigkeit von Herzerkrankungen, Magengeschwüren, Diabetes und erhöhten Cholesterinwerten – selbst wenn man Einflüsse wie den sozioökonomischen Status, die körperliche Aktivität und den BMI außen vor ließ.

Experimentelle Untersuchungen zeigen, dass Personen, die stigmatisiert werden, mehr Stress haben als Kontrollprobanden. Bei einer dieser Untersuchungen erzählten die Forscher einem Teil der Probanden, sie könnten nicht an einem exklusiven Einkaufsbummel teilnehmen, weil sie zu dick seien und die Kleidungsstücke ausleiern würden. Die Ergebnisse legen nahe, dass Gewichtsstigmatisierung nicht einfach nur unangenehm ist, sondern erheblich zu den Gesundheitsproblemen beiträgt, unter denen Personen mit hohem Körpergewicht zu leiden haben. »Wir wissen, dass Stress eine Rolle beim Körpergewicht spielt, weil ein erhöhter Kortisolspiegel die Gewichtszunahme fördert«, erklärt Puhl. »Gewichtsstigmatisierung bedeutet chronischen Stress. Und das verursacht chronische Gesundheitsprobleme, sowohl physiologisch als auch in Hinblick darauf, wie Menschen mit diesem Stress umgehen.«

Auf die Waage zu verzichten, ist für viele schwer

Die 50-jährige Leslie Scott ist zur Vorsorgeuntersuchung in der Mosaic Clinic – und möchte gern gewogen werden. Sie sei daran gewöhnt, sagt sie mit einem Schulterzucken. Das Personal der Klinik erfüllt ihr den Wunsch, aber Metz schaut sich die Zahl nicht an, bis sie alle Untersuchungen durchgeführt hat. Sie ist um die psychische Gesundheit ihrer Patientin besorgt. Bei ihrem vorherigen Besuch in der Klinik erwähnte Scott, dass es für sie schwierig sei, ihre Arbeit und die Versorgung und Pflege ihrer alten Mutter unter einen Hut zu bringen. Heute berichtet Scott, ihr Bruder sei kürzlich verstorben und sie fühle sich oft depressiv.

Metz klappt ihren Laptop zu und rückt ihren Stuhl näher an Scott heran. »Das tut mir leid«, sagt sie, »das ist ein furchtbarer Verlust.« Die beiden Frauen unterhalten sich eine Weile über Scotts Symptome. Sie leidet unter Schlafstörungen und vergisst oft zu essen. »Ich weiß, dass ich besser auf mich achten muss«, gesteht sie. »Ich sollte vermutlich wieder ins Fitnessstudio gehen und mehr laufen.« »Machen Ihnen diese Aktivitäten denn Spaß?«, fragt Metz. »Und ist das überhaupt machbar, bei Ihrem vollen Terminplan? Vielleicht ein- oder zweimal in der Woche?« Scott meint, es müsste gehen. Metz bespricht mit ihrer Patientin die Ergebnisse der Untersuchungen, der Blutdruck ist leicht erhöht. »Bei diesen Werten müssen Sie noch keine Medikamente einnehmen«, sagt die Ärztin, »aber wir müssen das beobachten.«

Scott schiebt das Problem auf ihr Gewicht und ihre Ernährung: »Ich hatte vor ein paar Jahren ein hohes Gewicht. Dann habe ich zwar abgenommen, jetzt habe ich allerdings wieder zugenommen.« Metz wägt ihre Antwort sorgsam ab. Sie möchte den Eindruck vermeiden, Scott oder einen ihrer früheren Ärzte zu kritisieren. »Wir hören im Gesundheitswesen oft, dass sich durch Abnehmen der Blutdruck senken lässt«, sagt sie. Doch die medizinische Fachliteratur zeige, dass es nicht unbedingt die Gewichtsabnahme sei, die hilft, sondern Verhaltensänderungen. »Deshalb frage ich mich, ob Sie das letzte Mal, als sich Ihr Blutdruck gebessert hat, irgendetwas in Ihrem Leben verändert haben?«

»Es hieß immer nur: Wenn Sie abnehmen, dann müssen Sie keine Medikamente nehmen«
(Leslie Scott, Patientin)

»Nun«, antwortet Scott, »ich habe mich aus einer sehr stressigen Situation befreit.« Scott arbeitete damals in zwölfstündigen Nachtschichten im örtlichen Gefängnis. Als sie auf einen weniger gefährlichen Tagesjob bei einem Sicherheitsdienst wechselte, besserte sich auch ihr Blutdruck, berichtet sie. Dass sie ein Arzt auf diese Episode in ihrem Leben anspricht, ist für Scott ungewohnt. Als sie das letzte Mal erhöhten Blutdruck hatte, wurde sie weder zu ihrer Arbeit noch zu ihren Essgewohnheiten befragt. Niemand beachtete ihre mentalen Probleme durch die Nachtschichten und den Druck, als Alleinerziehende drei Kinder großzuziehen. »Es hieß immer nur: Wenn Sie abnehmen, dann müssen Sie keine Medikamente nehmen.«

Metz erklärt, wie Stress, Schlafmangel und eine unregelmäßige Nahrungsaufnahme, damals bedingt durch Scotts alten Job, zu ihrem Bluthochdruck geführt haben können. Dann zeigt sie auf, dass Scott seit dem Tod ihres Bruders wieder mit den gleichen Problemen zu kämpfen hat – wenn auch aus anderen Gründen. Metz und Scott besprechen, wie die Patientin ihre Depression durch eine Kombination aus Medikamenten, Beratungsgesprächen und mäßigen Zielen für die körperliche Aktivität in den Griff bekommen kann. Das Gewicht spielt bei alledem keine Rolle mehr. »Meine Sorge ist jetzt: Essen Sie genug?«, sagt Metz. Scott nickt und lacht.

Diäten zeigen häufig keinen Erfolg

Wenn Ärzte wie Metz Patienten eine Alternative zu dem üblichen auf das Körpergewicht fokussierten Modell des Gesundheitswesens anbieten, stoßen sie häufig bei ihren Patienten, die Hilfe beim Abnehmen erwarten, auf Widerspruch. Aber das Gewicht eines Menschen lässt sich weit weniger verändern, als Experten lange annahmen. Ein Übersichtsartikel im Fachblatt »American Psychologist« zeigt: Patienten können zwar unabhängig von der gewählten Diät in den ersten neun bis zwölf Monaten etwas Gewicht verlieren, doch im Verlauf der folgenden zwei bis fünf Jahre erreichen sie bis auf etwa ein Kilogramm wieder den alten Status quo. Kontrollgruppen ohne Diät nehmen im gleichen Zeitraum im Mittel zwar zu, aber nur um ein halbes Kilogramm.

»Diejenigen, die eine Diät machten, zogen wenig Nutzen aus ihren Anstrengungen – und die, die ihre Ernährung nicht einschränkten, nahmen keinen Schaden«, sagt Traci Mann, eine der Studienautorinnen, die als Professorin für Psychologie an der University of Minnesota tätig ist. Brownell, der während seiner Zeit am Rudd Center unter anderem politische Maßnahmen zur Bekämpfung von Adipositas analysierte, hält die Daten über Effektivität und Dauerhaftigkeit solcher Einflussnahmen ebenfalls für »entmutigend«. Denn die Patienten unternehmen zwar erhebliche Anstrengungen, um abzunehmen, pendeln dann aber nur zwischen Abnehmen und erneutem Zunehmen hin und her – was das Risiko für gesundheitliche Probleme letztlich erhöhe.

Die Ernährungsberaterin Dana Sturtevant betreute sieben Jahre lang klinische Studien, die eine Gewichtsabnahme mit anderen Behandlungen für Bluthochdruck verglichen. »Jeder Teilnehmer musste sechs Monate dem jeweiligen Plan folgen, und in diesen sechs Monaten nahmen alle etwas ab«, erinnert sie sich. »Doch bei einer Nachfolgeuntersuchung zwei Jahre später hatten alle ihr altes oder sogar ein höheres Gewicht. Wenn ich dieses Ergebnis bei Meetings präsentierte, erwiderten andere Forscher stets: ›Nun, die Teilnehmer sind selbst schuld, sie haben sich nicht an die Vorgaben gehalten!‹«

»Es gibt bislang keine Behandlung, mit der sich ein hohes Körpergewicht dauerhaft erfolgreich reduzieren lässt«
(Dana Sturtevant, Ernährungsberaterin)

Nie kamen ihre Kollegen auf die Idee, die Vorgaben selbst in Frage zu stellen und zu überprüfen, ob eine Gewichtsabnahme überhaupt das Ziel sein sollte. Sturtevant empfand ihre Studien zunehmend als unethisch, sagt sie. Inzwischen ist sie Mitbegründerin der Organisation Be Nourished, die Mitarbeiter im Gesundheitswesen darin schult, bei der Behandlung nicht nur das Gewicht, sondern auch die damit verbundenen negativen Erfahrungen zu berücksichtigen. »Es gibt bislang keine Behandlung, mit der sich ein hohes Körpergewicht dauerhaft erfolgreich reduzieren lässt«, sagt Sturtevant. »Wenn ein Medikament eine derart niedrige Erfolgsquote hätte, würden Ärzte es nicht länger verschreiben.«

Metz beklagt, dass es bislang nur wenige Studien gebe, die gewichtsinklusive oder nichtdiätische Behandlungen mit Therapien vergleichen, bei denen das Abnehmen im Zentrum steht. Eine 2005 durchgeführte Untersuchung ordnete 78 adipöse Frauen per Zufall entweder einer Diätgruppe zu oder einer Gruppe, die eine »Gesundheit für jedes Gewicht«-Behandlung erhielt. Die Teilnehmer der zweiten Gruppe wurden zum Thema Körperakzeptanz beraten und dazu ermutigt, ihr Selbstwertgefühl von ihrem Körpergewicht zu entkoppeln. Außerdem lernten sie »intuitives Essen« sowie körperliche Aktivitäten zu entdecken, die ihnen wirklich Spaß machen.

Die Teilnehmer der Diätgruppe nahmen ab – aber anschließend wieder zu. Sie stiegen häufiger aus dem Programm aus, und ihr Gesundheitszustand verbesserte sich insgesamt weniger als bei den Teilnehmern der Gruppe, die ohne Diät auskam. In einer 2018 durchgeführten Studie mit einem ähnlichen Ansatz zeigte sich, dass sich bei den Teilnehmern das psychische Wohlbefinden und die körperliche Ausdauer steigerten. Ihre Lebensqualität verbesserte sich insgesamt – ganz unabhängig davon, ob sie abnahmen oder nicht. Diese Ergebnisse findet Metz zwar ermutigend, doch ihrer Ansicht nach sind mehr Daten nötig, um die Methode zu verstehen und zu verfeinern.

Metz verweist in diesem Zusammenhang gerne auf eine Forschungsarbeit von Eric Matheson von der Medical University of South Carolina. Gemeinsam mit seinen Kollegen entdeckte er, dass die Lebensgewohnheiten eines Menschen großen Einfluss auf seine Lebenserwartung haben – unabhängig vom Körpergewicht. Menschen leben länger, wenn sie nicht rauchen, nur moderat Alkohol konsumieren, täglich mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse zu sich nehmen und mindestens zwölfmal im Monat Sport treiben. »Wenn Sie zwar adipös sind, aber einen gesunden Lebensstil pflegen, dann ist Ihre Lebenserwartung nicht geringer als die von einem normalgewichtigen Menschen«, sagt Matheson.

Es gibt allerdings ein paar Ungereimtheiten in seinen Daten. So korreliert der Verzehr von Gemüse in seinem Datensatz zwar für normal- und übergewichtige Menschen mit der Mortalität, aber nicht für adipöse. Regelmäßige körperliche Aktivität dagegen verringert die Sterblichkeit für normalgewichtige und adipöse Teilnehmer, aber nicht für übergewichtige Menschen. Matheson hat dafür keine Erklärung. Möglicherweise ist bereits die Einteilung in normalgewichtig, übergewichtig und adipös ein Stück weit willkürlich. »In jedem Bereich des BMI können Menschen ganz unterschiedliche Mengen an Körperfett besitzen, und es kann eine Vielzahl unterschiedlicher Gründe für ihr Körpergewicht geben«, sagt Allison. »Alter, ethnische Herkunft, Geschlecht, genetische Faktoren – all das spielt eine Rolle dabei, ob das jeweilige Körpergewicht gesundheitliche Folgen hat. Es reicht nicht, einfach zu sagen: Adipositas ist schlecht für die Gesundheit. Man muss wissen, wofür es schlecht ist, für wen und unter welchen Umständen.«

Medizinerin Metz ist sich keineswegs sicher, bereits die beste Herangehensweise für die Gesundheitsfürsorge gefunden zu haben. Doch die Erfolge bei ihren Patienten zeigen ihr jeden Tag, dass sie auf dem richtigen Weg ist. Im Verlauf ihrer Untersuchung erwähnt Towne, dass sie die Therapie gegen ihre Essstörung erfolgreich beendet hat. »Das ist großartig«, sagt Metz mit einem warmen Lächeln. Sie unterhalten sich noch ein wenig über Townes Ernährung, wobei Metz das Gespräch geschickt in die von ihr gewünschte Richtung lenkt. Statt ihrer Patientin Vorschriften zu machen, was sie essen sollte und was nicht, befragt sie sie dazu, wie ihr Köper auf verschiedene Lebensmittel reagiert. Zudem bemüht sich Metz, lediglich Veränderungen anzustoßen, die für ihre Patienten leicht beizubehalten sind und die auch unabhängig von einer Gewichtsabnahme Vorteile bieten.

Eine der größten Herausforderungen bei der Therapie gegen ihre Essstörung war es, zu akzeptieren, dass sie ihr Gewicht nicht kontrollieren muss, sagt Towne. »Ich weiß nicht, ob ich mein jetziges Gewicht halten kann. Das ist eine schwierige Einsicht für mich, weil ich immer noch darunter leide, wie ich als korpulente Person behandelt worden bin.« Doch Metz hilft ihr dabei, zu erkennen, dass die Fokussierung darauf, schlank zu sein, statt darauf, gesund zu sein, zu ihren ernsten gesundheitlichen Problemen geführt hat. »Eine Ärztin zu haben, die das Thema Gewicht vollständig aus der Behandlung herausgenommen hat, das hat mein Leben sprichwörtlich verändert.«

28/2020

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 28/2020

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