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Interkulturelle Psychiatrie

Wenn der Bauchnabel verrutscht

Bei der Therapie psychisch kranker Flüchtlinge stoßen manchmal Welten aufeinander: Damit es trotzdem zu einem Gespräch kommt, braucht es viel Gespür für andere Sichtweisen.
Migrant in Serbien

Die Leinwand erwacht zum Leben. Chaotische Bilder huschen darüber hinweg. Bilder zerfetzter Körper und toter Menschen. Liefen die Szenen in einem echten Kino, könnte er die Augen schließen. Doch gegen den schnell geschnittenen Bilderstrom in seinem Kopf ist er machtlos. Lediglich drei, vier Stunden schläft der 27-jährige Mann aus Afghanistan in der Nacht. Seit anderthalb Jahren ist er in Deutschland und hofft auf Asyl – zehn Kilo hat er inzwischen abgenommen. Nun sitzt der dunkelhaarige, vollbärtige Afghane in einem karg eingerichteten Behandlungszimmer im Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGeSo) in Berlin und erzählt dem Psychiater Armin Hoyer von den Erinnerungen an seine dreijährige Militärzeit in seinem Heimatland. "Ich denke dauernd an Mord und Totschlag damals im Krieg, denke an all die getöteten Menschen", sagt er mit äußerlich gefasster Stimme. Nur die dunklen Schatten unter den Augen verraten die unruhigen Nächte.

Auf dem Stuhl, auf dem der junge Patient Platz genommen hat, sitzen täglich Menschen aus Ländern wie dem Irak, Syrien oder Afghanistan. Alle verbindet ein ähnliches Schicksal. Die Aufgabe der im LAGeSo untergebrachten Clearingstelle der Berliner Charité ist es, eine klaffende Versorgungslücke zu schließen: Geflüchtete Menschen mit psychischen Problemen sollen eine erste diagnostische Einschätzung bekommen – und zwar unabhängig von ihrem Aufenthalts- und Versicherungsstatus, aber mit dem nötigen Einfühlungsvermögen für die Kultur der Hilfesuchenden. Halten es die Ärzte für nötig, leiten sie eine Kurzbehandlung ein und vermitteln die Patienten anschließend an ambulante Angebote weiter.

Der Bedarf ist groß. Denn wenn Menschen auf der Flucht vor Krieg, politischer Verfolgung, Terrorismus oder Menschenrechtsverletzung in Deutschland ankommen, haben sie oftmals psychische Krankheiten im Gepäck. Die Zahlen darüber, wie viele der in den letzten Jahren hierher Geflüchteten seelisch krank sind, schwanken je nach Untersuchung. Eine 2015 veröffentlichte Studie mit 283 Asylbewerbern in einer zentralen Aufnahmeeinrichtung in Bayern registrierte bei mehr als 60 Prozent eine oder mehrere psychische Erkrankungen. Die häufigste Diagnose lautete auf Posttraumatische Belastungsstörung, gefolgt von Depression. In einer 2016 erschienenen Untersuchung bestand bei rund einem Viertel der Flüchtlinge in der Landesaufnahme Niedersachsen der Verdacht auf eine Posttraumatischen Belastungsstörung, bei ebenso vielen der Verdacht auf eine Depression.

Knapp 400 psychosoziale Berater von "Ipso" haben in Afghanistan bereits rund 100 000 Hilfesuchende betreut

Im Berliner Behandlungszimmer geht es unterdessen ein bisschen zu wie bei stiller Post. Der Sprachmittler für Farsi (Persisch) ist kein ausgebildeter Simultandolmetscher. Und bei allem Engagement lässt sich nicht vermeiden, dass in der Übersetzung Informationen verloren gehen, die für einen Psychiater wichtig sind: die genauen Formulierungen des Betroffenen oder die Pausen, die er macht. Doch die zentrale Botschaft kommt bei Armin Hoyer an. Die Bilder aus dem nächtlichen Kopfkino bereiten dem Afghanen großen Stress. "Druck" und "Anspannung" sind Begriffe, die Hoyer von seinen Patienten oft zuerst zu hören bekommt. "Oder sie sprechen als Erstes über körperliche Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Verdauungsbeschwerden." Selten sind es Beschreibungen, die tiefer gehen und auch das Seelen- und Gefühlsleben berühren. Emotionen wie Traurigkeit, Ängste, Wut, Einsamkeit oder Verzweiflung kann Armin Hoyer oft nur mit viel Sensibilität für die Kultur seines Gegenübers hervorlocken.

Mit psychischen Störungen zum Allgemeinarzt

Vertreter der interkulturellen Psychiatrie kennen das nur zu gut. Kultur kann einen starken Einfluss darauf haben, welche Beschwerden Menschen empfinden und äußern. So fehlt in vielen nicht westlichen Kulturen der Ausdruck von Gefühlen bei seelischen Leiden fast völlig. "Es gibt in anderen Kulturkreisen teilweise andere Krankheitskonzepte, und die Betroffenen betrachten sich gar nicht als psychisch krank", sagt die Psychiaterin Katja Kölkebeck vom Universitätsklinikum Münster. "In der Türkei etwa sagen Betroffene dann nicht über sich selbst, sie seien depressiv, sondern berichten, dass ihre Leber wandert oder schmerzt." Generell würden im islamischen Kulturkreis psychische Leiden viel eher durch körperliche Krankheitssymptome beschrieben. "Und dann geht man auch nicht zum Psychiater, sondern zu einem Allgemeinarzt."

In Ländern wie Afghanistan bliebe den Menschen auch gar nichts anderes übrig. Als die Psychotherapeutin Inge Missmahl 2004 als freiwillige Helferin für drei Monate in das Land kam, sah sie die inneren Wunden des Kriegs – Traumata, Verzweiflung und Depression. Dennoch ließen sich die Psychiater in dem Land mit seinen 32 Millionen Einwohnern an zwei Händen abzählen. Seitdem hat die von Missmahl gegründete humanitäre Organisation Ipso in Afghanistan ein Beratungskonzept entwickelt, nach dem mittlerweile knapp 400 psychosoziale Berater vor Ort ausgebildet wurden. Rund 100 000 Hilfesuchende haben sie schon auf der Grundlage ihres Ansatzes im ganzen Land betreut. Einzelgespräche von drei bis fünf Stunden Dauer sollen die Menschen in die Lage versetzen, ihre oftmals traumatischen Erlebnisse in die eigene Lebensgeschichte zu integrieren.

"Die Symptome der Patienten haben unter Umständen eine andere Bedeutung als uns das westliche Verständnis nahelegt", sagt Missmahl. "Mehr als 80 Prozent der Menschen, die zu uns auf Grund von psychosozialen Stressfaktoren gekommen sind, haben als erstes Symptom Kopfweh angegeben." Die Herausforderung bestehe also darin, die psychosozialen Stressfaktoren hinter dem körperlichen Symptom aufzuspüren. Dass in einem Land wie Afghanistan individuelle Gefühle kein Thema sind, hat auch damit zu tun, dass die Menschen in ein engmaschiges soziales Netz eingewoben sind. Eigene Wünsche und Gefühle haben sich in kollektivistischen Gesellschaften den Interessen der Gemeinschaft unterzuordnen. Auf die Frage "Wie geht es Ihnen?" hörte Missmahl von Einheimischen vielfach die Antwort: "Ich habe ein gutes Verhältnis zu meinen Verwandten."

Gefahr des Missverstehens

Rund 5000 Kilometer entfernt von seiner Heimat Afghanistan spricht auch der junge Asylsuchende in Berlin vor allem über körperliche Beschwerden und nicht über seine Empfindungen. Immer wieder deutet er auf Stellen an den Armen und Beinen, die seit mehreren Wochen schmerzen. "Und auf der linken Seite, da bin ich manchmal Minuten lang wie gelähmt", erzählt er. Armin Hoyer bittet den jungen Mann seine Lederjacke auszuziehen, beugt sich vor, und befühlt die Arme des Patienten. "Die Durchblutung ist gut, nichts geschwollen, das Greifen funktioniert auch normal", erklärt der Psychiater nach einigen Tests. "Nach einem ausführlichen Patientengespräch und einer ersten neurologischen Untersuchung ließ sich keine körperliche Entsprechung finden", wird er später sagen. "Eine Möglichkeit wäre, dass die körperlichen Beschwerden Begleiterscheinungen einer Depression sind", so Hoyers vorläufiger Verdacht.

Religiöse Deutungen von Krankheiten sind für die meisten westlichen Therapeuten ungewohnt – aber alles andere als irrelevant

Doch jede noch so zutreffende Diagnose hat keinen Wert, wenn am Ende Patienten mit Fluchterfahrung und behandelnder Arzt aneinander vorbeireden. Was tun, wenn etwa ein westlich geprägter Therapeut von einer Depression spricht; ein arabischer Patient aber von einem "verrutschten Nabel", mit unangenehmen Empfindungen um den Bauchnabel herum? Man müsse eine gemeinsame Sprache finden, sagt der Psychologe Winfried Rief von der Universität Marburg. "Ich kann als Therapeut weiterhin vom verrutschten Nabel sprechen, aber muss meinem Patienten klarmachen, dass ich darunter auch die psychischen Aspekte wie Bedrücktsein verstehe." Der Wahl der Begriffe kommt auch deshalb eine wichtige Rolle zu, weil psychische Störungen in verschiedenen Kulturen unterschiedlich stark stigmatisiert sind. "Als Therapeut muss man eine Begrifflichkeit für die Erkrankung finden, damit der Betroffene von seinem Umfeld Unterstützung erfährt und nicht noch zusätzlich dem Druck der Stigmatisierung ausgesetzt wird." Das gelte besonders für Menschen aus Kulturen, die sehr kollektivistisch geprägt sind.

In Berlin erklärt Armin Hoyer seinem Patienten unterdessen, welche psychischen Probleme seinen körperlichen Beschwerden zu Grunde liegen könnten. "Wie der Körper kann auch der Geist Wunden erleiden", sagt er und deutet dabei zuerst auf seinen Körper und dann seinen Kopf. Der junge Afghane nickt, scheint zu verstehen.

Übernatürliche Kräfte

Wenn der interkulturelle Austausch scheitert, kann es viele Ursachen haben. Der Glaube, dass die Dschinn, also übersinnliche Wesen, hinter den psychischen Problemen eines Betroffenen stecken, findet sich im islamischen Kulturkreis immer wieder. Untersuchungen zufolge gelten vor allem Halluzinationen und Wahnvorstellungen als Machwerk dieser Geister, mitunter aber auch Symptome, die der westliche geschulte Therapeut als Folge von Depressionen, Manien oder einer Zwangsstörung auffassen würde. Angesichts des vermeintlichen Wirkens überirdischer Mächte fühlen sich Patienten und ihre Familien oft besonders hilflos und ausgeliefert, gleichzeitig neigen die Betroffenen dazu, westliche Behandlungsmethoden abzulehnen. Die Münsteraner Psychiaterin Kölkebeck erzählt von einem türkischen Mann mit einer schizophrenen Psychose, der mit Hilfe eines Wunderheilers und Heilwasser glaubte gesunden zu können.

Religiöse Deutungen von Krankheiten sind für die meisten westlichen Therapeuten ungewohnt. Doch sie einfach als irrelevant beiseitezuschieben, wäre vorschnell. Das wurde etwa dem Marburger Psychologen Winfried Rief bewusst, als er den Iran bereiste und sich dort mit Kollegen austauschte. "Der Besuch führte mir wieder vor Augen, dass es etwa ganz schwierig ist zu entscheiden, was religiöser Wahn im Zuge einer Schizophrenie ist und was dort gerade noch normaler Ausdruck tiefer Religiosität ist." Und beim Schlendern über die Basare erlebte er, wie Einheimische lautstark jammernd und schreiend durch die Gänge liefen. Das sei dort ein ganz normales Trauerritual, und würde bei uns als "verrückt" angesehen werden.

Die passende Beratung auch in Deutschland

"Wir müssen aufpassen, dass wir nicht unsere westliche Erklärung von psychischen Störungen anderen Kulturen überstülpen", warnt Rief. Andere Interpretationen, auch die religiöser Art, "sollte man respektieren und beide Erklärungen in die Therapie einfließen lassen". Auch Kölkebeck sieht die Gefahr, die westliche Sicht auf seelisches Leid anderen Kulturkreisen aufzudrängen. "Wir sind natürlich sehr zentriert auf unsere Konzepte und die Schulmedizin." Sie sagt aber auch: "Erfahrungen zeigen, dass etwa Wundermittel und Exorzismen bei schweren psychischen Erkrankungen nur selten ausreichend wirken."

In die Falle einer einseitig westlichen Sicht wird Inge Missmahl nicht tappen. Die Gründerin von Ipso hat ihren psychosozialen Beratungsansatz mittlerweile aus Afghanistan nach Deutschland importiert. Seit 2016 hat ihre Organisation damit begonnen, geflüchtete Menschen zu psychosozialen Beratern in Deutschland auszubilden. Sie sollen andere Menschen mit Fluchterfahrung beratend unterstützen. Der Ansatz hat für Missmahl eine Vielzahl von Vorzügen: "Die Berater benötigen keine Übersetzer, sie verstehen die Erfahrungen des Patienten, weil sie die gleichen Erfahrungen gemacht haben und aus der gleichen Kultur kommen." Und sie verstünden vor allem auch die Bedeutung der Symptome der Patienten. Das sei kein Ersatz, aber eine sinnvolle Ergänzung zu Angeboten wie der Psychotherapie.

In der Berliner Clearingstelle greift auch Armin Hoyer am Ende des Gesprächs auf typisch westliche Methoden zurück. Um die mutmaßliche Depression und die Schlafstörungen seines afghanischen Patienten in den Griff zu kriegen, setzt er auf Antidepressiva. "Aber Ihre Träume gehen damit wohl nicht weg", betont er. "Mir reicht schon, wenn ich ruhiger werde", antwortet der junge Mann. In drei Wochen soll er noch einmal kommen. Bis dahin versorgt ihn Hoyer mit den Kontaktdaten der wenigen Anlaufstellen, die auch eine Psychotherapie auf Farsi anbieten. Die Adressen in der Hand verlässt der junge Afghane das Behandlungszimmer deutlich zuversichtlicher. Doch auch die Bilder in seinem Kopf nimmt er wieder mit.

1/2018 (April/Mai)

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum Psychologie, 1/2018 (April/Mai)

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