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Fehldiagnosen: Wie der Körper die Seele krank macht

Depression oder Schizophrenie? Nein: Vitaminmangel! Manche psychischen Beschwerden haben organische Ursachen und wären leicht zu behandeln. Doch oft dauert es Jahre, bis diese erkannt werden.
Junge Frau schaut konzentriert auf ein mit roter Flüssigkeit gefülltes RöhrchenLaden...

Nicolas ist Mitte 20, als er seinem Leben ein Ende setzen will. Er schluckt einige giftige Substanzen, wird aber noch rechtzeitig gefunden. Chirurgen entfernen einen Teil seines Magens und seiner Speiseröhre. Die Diagnose lautet: schwere Depression. Er bekommt Psychopharmaka und eine Psychotherapie verschrieben, doch nach einer Weile lässt er die Behandlung schleifen. Die Jahre vergehen, bis Nicolas schließlich erneut, diesmal von der Polizei, in einem aufgewühlten Zustand in die Notaufnahme gebracht wird.

Zuvor hat er fast ein Jahr lang auf der Straße gelebt. Er vernachlässigte sein Äußeres, führte Selbstgespräche, hörte Stimmen und gab auf Fragen merkwürdig unpassende Antworten. Stück für Stück rekonstruiert man in der Klinik seine Geschichte. Nach dem Suizidversuch hatte er sich zunächst von seiner Depression erholt, doch einige Monate später verschlechterte sich sein Zustand allmählich wieder. Wie aus einer Laune heraus verließ er plötzlich seine Freundin. Er wanderte oft ziellos durch die Stadt, im Wahn, man habe sich gegen ihn verschworen.

Die neue Diagnose lautet: Schizophrenie. Er wird in eine Psychiatrie gebracht, aber auch nach einigen Monaten Behandlung ist noch immer kein Fortschritt in Sicht. Er nimmt mehrere antipsychotische Medikamente ein, ohne Erfolg. Die üblichen Bluttests und Hirnscans mit bildgebenden Verfahren fördern ebenfalls nichts zu Tage.

Nicolas wird für weitere Untersuchungen und Therapieversuche zu uns, in das Hospital Saint-Antoine in Paris, verlegt. Und wir kommen zu einem anderen Schluss: Seine Symptome gehen nicht auf eine psychische Erkrankung zurück, sondern lassen sich durch einen sehr schweren Mangel an Vitamin B12 erklären. Sofort verschreiben wir Nicolas Vitaminpräparate, und in nur vier Wochen verschwinden seine psychischen Beschwerden. Er wird kurz darauf aus dem Krankenhaus entlassen, findet drei Monate später ein neues Zuhause, einen Job und nimmt wieder Kontakt zu seiner Familie und seinen Freunden auf.

Einige Studien schätzen, dass bei jeder zehnten psychiatrischen Diagnose eine organische Ursache übersehen wird

Der Fall von Nicolas ist typisch für »organische Krankheiten mit psychiatrischem Ausdruck«, jene Krankheiten also, die eine physiologische Ursache haben, aber wie eine psychische Störung erscheinen, zum Beispiel wie eine Depression, Angststörung oder Schizophrenie. Einige Studien schätzen, dass bei jeder zehnten psychiatrischen Diagnose eine organische Ursache übersehen wird.

Warum kann, wie im Fall von Nicolas, ein Vitaminmangel so schwere Symptome auslösen? Vitamin B12 ist an mehreren lebensnotwendigen Stoffwechselprozessen beteiligt. Nimmt der Körper nicht genug davon auf, kommt es zu Störungen in der Herstellungskette bestimmter Schlüsselbotenstoffe, darunter das an der Emotionsverarbeitung beteiligte Serotonin, so dass es dem Gehirn bald daran mangelt. Darüber hinaus sammeln sich in der Folge giftige Substanzen an und können eine Entzündung im Gehirn auslösen. Unter anderem entstehen dabei bestimmte Eiweiße wie Zytokine, die zu einer Überempfindlichkeit der Stressachse und zu weiteren körperlichen Reaktionen führen, die die Psyche beeinflussen. So kann ein Mangel an Vitamin B12 auf die Stimmung drücken und sogar Psychosen auslösen.

Neben Vitaminen haben Hormone einen großen Einfluss auf die Psyche. Viele endokrine Störungen werden deshalb mit psychiatrischen Erkrankungen verwechselt. Die Schilddrüse, eine kleine Drüse vorne im Hals, produziert beispielsweise mehrere Hormone, die den Stoffwechsel anregen und für das Gehirn unverzichtbar sind. Daher können Menschen mit einem Mangel an Schilddrüsenhormonen (Hypothyreose) depressiv wirken und jene mit einem Überschuss (Hyperthyreose) manisch erscheinen. Ein weiteres Beispiel dafür, wie Hormone die Psyche beeinträchtigen, sind bestimmte Erkrankungen der Nebennieren. Sie produzieren das Stresshormon Kortisol, und wenn es davon dauerhaft zu viel gibt, können Ängste oder depressive Symptome entstehen.

»Alle Endokrinologen berichten von Patienten, deren Anzeichen von Ängsten und Depressionen verschwanden, als der Schilddrüsenhormonspiegel wieder ins Gleichgewicht kam«
(Barbara Demeneix, Endokrinologin am Centre national de la recherche scientifique in Paris)

Im Allgemeinen sind sich Ärzte dessen bewusst und kontrollieren bei entsprechender Symptomatik den Hormonspiegel. »Alle Endokrinologen berichten von Patienten, deren Anzeichen von Ängsten und Depressionen verschwanden, als der Schilddrüsenhormonspiegel wieder ins Gleichgewicht kam«, berichtet die Endokrinologin Barbara Demeneix in ihrem Buch »Toxic Cocktail«. Unsere Erfahrungen lassen allerdings vermuten, dass nicht alle Fälle erkannt werden, denn auch kleine Veränderungen innerhalb der Grenzwerte können das psychische Befinden manchmal erheblich beeinflussen. Vor allem dann, wenn der Patient zuvor viele Jahre einen stabilen Schilddrüsenhormonspiegel hatte.

Manchmal verbirgt sich hinter psychischen Beschwerden auch eine Herzerkrankung, etwa wenn eine Herzrhythmusstörung mit einer Angststörung verwechselt wird. Wenn das Herz aus dem Rhythmus gerät, kann das Gefühle von Erstickung und Schwindel sowie schwere Ängste auslösen – typische Symptome einer Panikattacke. Aber die organische Störung verursacht das psychische Problem, nicht umgekehrt. Die Behandlung der Herzrhythmusstörungen beseitigt in diesem Fall dann die vermeintlichen Panikattacken.

Auch Krebserkrankungen können sich in psychischen Beschwerden manifestieren. Nicht selten macht ein sich ausbreitender Tumor müde, appetitlos und zieht einen Gewichtsverlust nach sich, insbesondere wenn er eine chronische Entzündung verursacht. Oft führen Ärzte solche Symptome fälschlicherweise auf ein Stimmungstief oder sogar eine Depression zurück, bevor sie an eine Krebsdiagnose denken, vor allem bei Patienten, die keine typischen Risikofaktoren aufweisen, wie junge Menschen, Nichtraucher oder Sportler.

In seltenen Fällen bilden sich im Zuge einer Entzündung spezifische Antikörper, die Rezeptoren im Gehirn aktivieren oder auch zerstören können. Diese Andockstellen für Botenstoffe befinden sich in Strukturen, die an der Emotionsregulation, an mentalen Bildern und Hörerlebnissen beteiligt sind. Daraus können vielfältige psychiatrische Symptome erwachsen: Stimmungsschwankungen, Psychosen, Halluzinationen oder eine so genannte Katatonie, ein motorischer Spannungszustand, in dem der Patient verstummt und zwischen einer starren Haltung und übererregtem Verhalten hin- und herwechselt. Man spricht dann von einer limbischen Enzephalitis, einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems, die in einer Krebserkrankung oder einer Autoimmunstörung wurzeln kann.

Der Ursprung der psychischen Beschwerden ist umso schwieriger zu erkennen, als der Tumor nicht unbedingt im Gehirn lokalisiert sein muss. Vor einigen Jahren fanden wir bei Marie, einer 22-jährigen Patienten, einen Tumor in einem Eierstock. Das ist häufig der Fall, wenn es sich um eine bestimmte Art von Enzephalitis, die so genannte Anti-NMDA-Enzephalitis, handelt, benannt nach den Hirnrezeptoren, die dabei von Antikörpern angegriffen werden. Die Patientin kam eigentlich wegen einer sehr schweren Depression ins Krankenhaus. Als die Depressionstherapie nicht wirkte, wurde sie schließlich an unsere Abteilung überwiesen, und wir suchten nach abnormalen Antikörpern in ihrem Hirnwasser, der Zerebrospinalflüssigkeit. Auf diese Weise fanden wir heraus, dass hinter ihren Symptomen eine Enzephalitis steckte. Kollegen aus der Chirurgie entfernten den Tumor, und Marie wurde mit Immunsuppressiva behandelt, was die Symptome oft lindert und manchmal sogar vollständig beseitigt. Nach einigen Wochen Therapie hatte sich ihr Zustand so weit gebessert, dass sie nach Hause gehen konnte.

Bei der seltenen Niemann-Pick-Krankheit Typ C vergehen im Durchschnitt zehn Jahre zwischen den ersten psychiatrischen Symptomen und der Diagnose der organischen Ursache

Andere seltene organopsychiatrische Erkrankungen entstehen, wenn sich bestimmte Moleküle im Gehirn anhäufen und dessen Funktionen stören. Das geschieht unter anderem bei der Niemann-Pick-Krankheit vom Typ C, von der etwa einer von 120 000 Menschen betroffen ist. Das psychiatrische Bild ähnelt dem einer Schizophrenie: Gedanken und Verhaltensweisen erscheinen wirr, der Patient leidet unter Halluzinationen und zieht sich zurück. Im Durchschnitt vergehen zehn Jahre zwischen den ersten psychiatrischen Symptomen und der Diagnose der organischen Ursache. In der Zwischenzeit bekommen die Betroffenen oft Psychopharmaka, die aber weitgehend wirkungslos bleiben.

Es gibt also zahlreiche organische Ursachen, die psychiatrische Symptome verursachen können. Umgekehrt haben körperliche Symptome manchmal auch eine psychiatrische Ursache. Im Fall von neurologischen Symptomen spricht man von einer Konversionsstörung; einst auch als Hysterie bezeichnet. Der Patient zeigt zum Beispiel motorische Störungen wie eine Lähmung oder Wahrnehmungsstörungen wie plötzliche Blindheit oder Taubheit. Er kann auch epileptische Anfälle haben, aber ohne dass die Elektroenzephalografie die üblichen Anomalien im Gehirn zeigt. Wegen der vielfältigen Erscheinungsformen ist die Häufigkeit von Konversionsstörungen schwer einzuschätzen. Einigen Erhebungen zufolge sind rund vier Prozent der Patienten, die wegen Bewegungsstörungen einen Arzt aufsuchen, davon betroffen.

Obwohl diese Pathologie wie ausgedacht erscheint, ist sie dennoch sehr real – die Symptome sind keinesfalls nur vorgestellt oder erfunden. In jüngster Zeit haben mehrere Studien mittels funktioneller Magnetresonanztomografie nachgewiesen, dass einige Anomalien in den Hirnfunktionen damit einhergehen. »Konversionsstörungen können als eine Art globale Hirnerkrankung angesehen werden«, so Ismaël Conejero und seine Kollegen an der Universität Montpellier, die 2017 entsprechende Befunde in einem Artikel zusammengetragen haben. Es handelt sich um Funktionsstörungen in neuronalen Netzwerken, die bewusste Bewegungen planen und das Gefühl vermitteln, das eigene Handeln selbst zu initiieren. Darüber hinaus fanden die Forscher unerwartete Verbindungen zwischen Hirnregionen, die für Emotionen zuständig sind, und den an Sinneswahrnehmung und Motorik beteiligten Netzwerken.

Ein Diagnosezettel mit dem Vermerk »Depression«Laden...
Diagnose Depression

Wie kommt es zu Fehldiagnosen?

In den meisten Fällen stellen Ärzte ihre Diagnose anhand eines Interviewleitfadens, den sie nicht systematisch, sondern gemäß ihren Erfahrungen und Überzeugungen anwenden. So gelangen sie zwar schneller zu einer Entscheidung, und das auch schon ohne vollständige Informationen und ohne eine Vielzahl möglicher Diagnosen überprüft zu haben. Doch das Risiko einer Fehldiagnose steigt: beispielsweise, weil sie eine falsche Vorstellung von der Krankheit haben und nicht erkennen, wenn die Beschwerden vom Prototyp abweichen. Oder weil sie bestimmten Symptomen zu viel Bedeutung beimessen: Laut einer US-Studie halten Ärzte Wahn und Halluzinationen für wichtigere Hinweise auf eine Schizophrenie als eine ungeordnete Sprache oder so genannte Negativsymptome wie Apathie und sozialen Rückzug – obwohl Letztere charakteristischer sind. Die intuitiven Heuristiken führen oft schon bei wenigen Hinweisen zu einer psychiatrischen Diagnose. So wird manche organische Ursache übersehen. Das ist umso problematischer, als es in der Psychiatrie keine Tests gibt, die eine solche Diagnose absichern. Wird ein Mensch als depressiv diagnostiziert, gibt es keinen biologischen Marker, der per Bluttest oder im Hirnscan nachweisbar wäre und die Diagnose bestätigt oder widerlegt. Viele Labors suchen nach solchen Markern.

Nichtsdestotrotz kommt es bei der Konversionsstörung zu vielen Fehldiagnosen, da sie manchmal schwer von einer vorgetäuschten Erkrankung zu unterscheiden ist. Aber auch, weil Mediziner dazu tendieren, eine Konversionsstörung zu diagnostizieren, wenn sie keine organische Ursache finden. Besonders dann, wenn es sich um Frauen handelt (die sicherlich häufiger betroffen sind) oder wenn eine histrionische Persönlichkeitsstörung vorliegt, gekennzeichnet durch übersteigerte Emotionen und ständige Suche nach Aufmerksamkeit. Neuere Studien zeigen jedoch, dass Letztere nicht überzufällig oft mit Konversionsstörungen einhergeht.

Der Fall Charlotte

In solchen Fällen absolvieren viele Betroffene eine lange Reihe von Arztbesuchen. Wie die 27-jährige Charlotte: Bei einem Autounfall erlitt sie einen dreifachen Bruch des linken Beins. Nach einigen Wochen in Rehabilitation kann sie es immer noch nicht richtig bewegen. Noch dazu fällt es ihr auch immer schwerer, das rechte Bein zu bewegen, das beim Unfall verschont geblieben war. Mehrere Monate lang verlässt sie kaum ihr Bett. Ihre Stimmung geht in den Keller, sie wird zunehmend depressiv. Neue Beschwerden kommen hinzu: Ihr rechter Arm zeigt ebenfalls Anzeichen einer Lähmung; die Schmerzen in den Beinen und im Rücken häufen sich. Beine und Gehirn werden untersucht, MRTs von Gehirn und Rückenmark angefertigt, Nervenleitungen überprüft … ergebnislos. Die Ursache ist weiter rätselhaft. Die Patientin wird in die Neurologie überwiesen und zwei Wochen lang von Kopf bis Fuß durchgecheckt. Eine Lumbalpunktion bringt auch kein Licht ins Dunkel: Weder das Gehirn noch das Rückenmark scheinen betroffen zu sein. In den Beinen finden sich keine Anomalien, die die Symptome erklären könnten. Das Fazit der Ärzte: Konversionsstörung. Mit anderen Worten: »Das Problem ist im Kopf.«

Charlotte wandert von einer psychiatrischen Einrichtung in die nächste, schluckt ein Medikament nach dem anderen: Antidepressiva, Stimmungsaufheller, Antipsychotika – vergebens. Schließlich wird sie in ein Rehazentrum geschickt; weitere Untersuchungen folgen. Endlich erscheint ein Licht am Ende des Tunnels. Eine kleine Fraktur in der Schulter wird entdeckt, die sowohl Rückenschmerzen als auch den steifen Arm erklärt. Sie befindet sich an einer Stelle zwischen Schulterblatt und Oberarmknochen, die nur schwer einzusehen ist. Außerdem wird eine Nervenentzündung diagnostiziert, die die fortschreitende Lähmung der unteren Gliedmaßen erklärt. Charlotte bekommt nun geeignete Schmerzmittel, entzündungshemmende Medikamente und Bewegungstherapie. Ein paar Wochen später kann sie wieder laufen und findet nach und nach wieder zu ihrem alten Leben zurück.

Charlotte ist kein Einzelfall: Bei einer vorschnellen Diagnose einer Konversionsstörung werden andere organische Pathologien leicht übersehen. Es zählt zu den größten Problemen der Psychiatrie, dass nicht jeder Anlass kostspielige Untersuchungen rechtfertigt. Wie soll man entscheiden, ob eine »psychologische« Ursache vorliegt oder es weiterer Diagnostik bedarf?

Manchmal deuten leichte neurologische Symptome auf eine organische Erkrankung hin, in anderen Fällen treten hingegen nur psychiatrische Symptome auf. Der Schlüssel liegt darin, atypische Symptome zu identifizieren, etwa ungewöhnliche kognitive Probleme, ein allzu spätes oder frühes Auftreten der Krankheit, visuelle Halluzinationen, bestimmte unwirksame Behandlungen oder häufige schwere Nebenwirkungen.

Nehmen wir den Fall eines Patienten, der über Niedergeschlagenheit und ein schlechtes Gedächtnis klagt. Handelt es sich um eine Depression? Sie ist durchaus manchmal mit Gedächtnisstörungen verbunden, aber sie sind nur mäßig ausgeprägt und vermittelt durch Konzentrationsprobleme. Patienten scheinen zum Beispiel vergessen zu haben, dass sie einen Freund auf der Straße getroffen haben, weil sie das Ereignis nicht weiter beachtet haben. Ihr Gehirn hat die Informationen zwar gespeichert, und wenn sie danach gefragt werden, erinnern sie sich daran. Ist das nicht der Fall oder sind die Gedächtnislücken umfangreicher, dann gilt es auch organische Ursachen zu prüfen.

Ein erstes Indiz: Das Alter bei Beginn der Erkrankung

Das Alter, in dem sich die Beschwerden zum ersten Mal zeigen, ist ebenfalls ein wertvolles Indiz. Die meisten psychiatrischen Erkrankungen treten typischerweise erstmals in einer bestimmten Lebensphase auf, wie die Schizophrenie beispielsweise im frühen Erwachsenenalter. Wenn eine ähnliche Symptomatik vor dem 15. oder nach dem 40. Lebensjahr einsetzt, ist daher eine organische Ursache wahrscheinlicher. Natürlich bedarf es dazu weiterer Untersuchungen, da eine Schizophrenie auch schon in der Kindheit oder erst im späten Erwachsenenalter beginnen kann.

Ein weiteres Beispiel ist die generalisierte Angststörung. Meist beginnt sie im Alter zwischen 20 und 30 Jahren. Kommen die Ängste erstmals ab einem Alter von zirka 50 Jahren, lässt das womöglich auf eine organische Erkrankung wie die schon erwähnte Herzrhythmusstörung schließen. Doch das Alter sollte wiederum nur als erstes Indiz dienen und eine weitere Suche in Gang setzen, etwa nach Hinweisen auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Auch andere Anzeichen sollten aufmerksam machen, darunter visuelle Halluzinationen. Denn Patienten mit psychiatrischen Störungen neigen eher zu akustischen Halluzinationen: Sie hören Stimmen. Nicht zuletzt sollte die Familiengeschichte berücksichtigt werden, da viele Erkrankungen eine genetische Komponente haben.

Psychische Störung oder körperliche Erkrankung?

Einige Symptome weisen eher auf eine somatische Ursache hin. Für die Diagnose genügt ein einzelnes Indiz nicht; es sollten mehrere in dieselbe Richtung weisen.

  • Verwirrtheit: zeitliche oder räumliche Desorientierung, Probleme beim Fokussieren der Aufmerksamkeit
  • Visuelle Halluzinationen: Bei psychiatrischen Erkrankungen kommt es meist zu akustischen Halluzinationen
  • Kognitive Störungen: Erinnerungslücken, verminderte geistige Leistungen
  • Katatonie: Verstummen trotz Sprechfähigkeit, abwechselnd passives und agitiertes Verhalten
  • Therapieresistenz: Psychopharmaka wirken nicht, haben häufig schwere Nebenwirkungen
  • Neurologische Symptome: Epilepsie, Zittern, Gleichgewichtsstörungen, Starre, abnormale Bewegungen, unerklärliche Schmerzen
  • Verdauungssymptome: Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit
  • Wechselnde Zustände: häufige Schwankungen der Symptome
Mediziner im Gespräch mit einem PatientenLaden...
Anamnesegespräch

Um diese komplexen Fälle aufzudröseln, hat unsere psychiatrische Abteilung seit Langem eine enge Beziehung zu den Abteilungen der Neurologie und der Inneren Medizin aufgebaut. Schon beim kleinsten ungewöhnlichen Anzeichen treffen sich ein Psychiater, ein Neurologe und ein Internist, um abzuwägen, ob eine organische Ursache vorliegen könnte. Ist die Antwort positiv, veranlassen sie umfangreiche ergänzende Tests wie genetische Analysen, Hirnscans und Blutuntersuchungen, um die erwähnten und viele andere mögliche Erkrankungen aufzuspüren.

Immer mehr Universitätskliniken haben begonnen, diese »organopsychiatrischen« Erkrankungen zu erforschen. Das sollte dazu beitragen, nicht nur diese selbst, sondern auch psychische Störungen besser zu behandeln. Denn oft kommen bei Letzteren organische Faktoren wie Entzündungen, Vitaminmangel oder hormonelle Störungen erschwerend hinzu. Sie machen das Gehirn anfälliger für psychische Stressoren wie Trauer oder Jobverlust und steigern so das Risiko einer Depression. Schätzungen zufolge spielen in 20 bis 30 Prozent der Depressionen entzündliche Prozesse im Gehirn mit hinein. Wird eine Depression erst einmal durch psychische Belastungen wie übermäßigen Stress ausgelöst, entsteht ein Teufelskreis: Stress verursacht Entzündungen, die wiederum die Anfälligkeit für Stress erhöhen. Das erklärt, warum Kinder mit traumatischen Erfahrungen später besonders heftige entzündliche Reaktionen auf weitere belastende Ereignisse zeigen, wie der Stressforscher Thaddeus Pace von der Emory University in Atlanta zeigte.

Dieser Artikel erschien im französischen Original unter dem Titel »Ces maladies psychiatriques qui n'en sont pas: comment les démasquer?« im Psychologiemagazin »Cerveau & Psycho«.

Angesichts der wechselseitigen Einflüsse von Körper und Psyche sollte bei Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung auch ein organischer Befund erhoben werden: zumindest ein Bluttest auf Schilddrüsen-, Nieren- und Leberwerte. Nach derzeitigem Kenntnisstand genügt das jedoch nicht. Zum Beispiel fehlt der Vitamin-B12-Spiegel, der im eingangs geschilderten Fall von Nicolas psychische Probleme verursachte. Glücklicherweise führen immer mehr Psychiater eine solche Untersuchung durch. Ein Check-up sollte außerdem eine mögliche Hirnentzündung prüfen.

Neue Befunde zur Rolle biologischer Faktoren beeinflussen auch die Therapie psychischer Störungen. Bei Depressionen etwa, die auf die übliche Behandlung nicht ansprechen, wird bereits empfohlen, die Schilddrüsenwerte zu optimieren, natürlich unter fortlaufender Psychotherapie. Die Behandlung der Psyche findet damit zurück auf einen Weg, den sie nie hätte verlassen dürfen: Bis 1968 zählten in Frankreich Neurologie und Psychiatrie zum selben Fach, der Neuropsychiatrie. Dann übernahm die Neurologie jene Erkrankungen, bei denen man organische Ursachen feststellte, und die Psychiatrie jene, die auf psychische Ursachen zurückgeführt wurden. Heute wissen wir, dass zwischen den Krankheiten keine klare Grenze verläuft. Die Forschung zeigt, welchen Einfluss Hormone, Herz, Verdauungs- und Immunsystem auf die Psyche haben. Der Geist ist nicht nur im Gehirn verankert, sondern im gesamten Körper.

06/2019

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 06/2019

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