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Psychotherapie: Mit Fantasie aus der Depression

Die Vergangenheit lässt sich nicht ändern. Unsere Erinnerungen hingegen schon: Wir können sie auf eine andere Spur lenken und unsere Geschichte neu schreiben.
Eine Frau steht mit ausgebreiteten Armen vor auf eine Tafel gezeichneten Schmetterlingsflügeln

Vor dem inneren Auge der Patientin taucht immer wieder dieselbe Szene auf: wie ihr Vater kurz vor seinem Tod im Krankenhaus lag, sich kaum mehr rühren konnte. Das Bild weckt bei der 38-Jährigen Gefühle von Trauer, Schuld und Ohnmacht. Als ihr Vater starb, war sie nicht bei ihm, »nicht für ihn da«, wie sie meint.

Diese quälende Erinnerung einer Patientin schildert ein Team der Universität Frankfurt als Beispiel für mentale Bilder bei Depressionen. Welche Rolle sie bei der Erkrankung spielen, untersuchten die Psychologinnen und Psychologen um Regina Steil, wissenschaftliche Leiterin der Frankfurter Verhaltenstherapieambulanz, in einer Längsschnittstudie. Die meisten Menschen haben demnach schon einmal solche belastenden Bilder erlebt. Manche sind nicht mehr als ein unscharfer Schnappschuss des Gedächtnisses; andere erstrecken sich über mehrere Sekunden oder wie ein Kurzfilm über ein paar Minuten, vereinzelt sogar über Stunden. Ähnlich dem nächtlichen Traumgeschehen werden sie nicht bewusst ins Gedächtnis geholt, sondern tauchen einfach auf und lassen sich mal mehr, mal weniger gut kontrollieren.

Wenn sie sich ungewollt aufdrängen, sprechen Psychologen und Mediziner von Intrusionen und werten sie als Hinweis auf eine Posttraumatische Belastungsstörung. Die Betroffenen erleben das Geschehen manchmal so intensiv wieder, dass sie wie beim Träumen kaum mehr zwischen Realität und Vorstellung unterscheiden können.

Typische Intrusionen bei Depressionen handeln von belastenden zwischenmenschlichen Erfahrungen wie der kränkenden Bemerkung eines Freundes oder einer Blamage vor Kollegen

Quälende Erinnerungsbilder treten auch bei anderen psychischen Störungen auf, darunter Angst- und Schlafstörungen sowie Depressionen. Im Mittel über mehrere Studien berichten ungefähr vier von fünf Menschen mit Depressionen von wiederkehrenden, belastenden Intrusionen. Allein bei den mehr als 170 Befragten in der Frankfurter Studie, darunter zirka 60 Prozent ohne oder fast ohne depressive Symptome, tauchte im Schnitt an drei bis vier Tagen pro Woche mindestens einmal ein negatives Bild vor dem inneren Auge auf. Wer ausschließlich von belastenden, aber keinen positiven Bildern berichtete, litt laut Selbstauskunft auch meist unter schweren Depressionen.

Viele der belastenden Erinnerungen handeln von Vernachlässigung, Missbrauch oder Misshandlung in der Kindheit oder von einer später erlittenen Körperverletzung. Sie ähneln darin den Intrusionen bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung – was nicht weiter verwundert, da auch Depressionen in traumatischen Erfahrungen wurzeln können. Es gibt aber auch Intrusionen, die besonders typisch für Depressionen sind. Sie drehen sich häufig um Tod, Krankheit oder Unfälle von Angehörigen oder aber um belastende zwischenmenschliche Erfahrungen, etwa in der Schule oder am Arbeitsplatz. Manche davon scheinen auf den ersten Blick unbedeutend, haben sich jedoch tief eingeprägt: die kränkende Bemerkung eines Freundes oder eine Blamage vor Kollegen beispielsweise.

Psychisch gesunde Menschen tragen solche Erinnerungen zwar ebenfalls im Gedächtnis, nur kommen sie ihnen seltener in den Sinn, erscheinen ihnen kontrollierbarer und weniger belastend. Wie die Frankfurter Psychologen erklären, versuchen Menschen mit Depressionen eher, belastende Erinnerungen zu unterdrücken – was diese paradoxerweise verstärken könnte. Die Bilder können sich so immer tiefer ins Gedächtnis eingraben und immer wieder die Spirale aus negativen Gefühlen und Gedanken befeuern.

Die belastende Erinnerung wird in der Fantasie so abgewandelt, dass sie sich gut anfühlt. Sie entspricht dann zwar nicht den tatsächlichen Ereignissen, aber sie erfüllt die emotionalen Bedürfnisse besser

Um den depressiven Teufelskreis im Kopf zu unterbrechen, arbeiten Verhaltenstherapeuten mit einer Reihe von bewährten Methoden. Sie motivieren zu Aktivitäten und Kontakten mit dem Ziel, die Stimmung zu verbessern, sie hinterfragen und korrigieren automatische Gedanken und kognitive Verzerrungen, und sie fördern eine innere Haltung von Akzeptanz und Achtsamkeit sich selbst und anderen gegenüber. Und seit einigen Jahren entdecken und erproben viele ein weiteres Instrument: die menschliche Fantasie.

»Bilder haben einen mächtigeren Einfluss auf negative Gefühle als verbales Verarbeiten«, erläutert der Psychologe Arnoud Arntz von der Universität Amsterdam. Seit rund 20 Jahren untersucht er, wie man sich allein per Vorstellungskraft von belastenden Erinnerungen befreit. Die Methode heißt in der Fachsprache »Imagery Rescripting«, im Deutschen »mentales Umschreiben« oder »imaginatives Neuschreiben« von bildhaften Vorstellungen. Es geht darum, die belastende Erinnerung in der Fantasie so abzuwandeln, dass sie sich gut anfühlt. Beispielsweise würden sich Menschen mit sexuellen Traumata vorstellen, wie sie sich erfolgreich gegen den einstigen Angreifer wehren oder dass ihnen jemand beisteht, erklärt Arnoud Arntz. Den Betroffenen sei durchaus bewusst, dass diese Vorstellung nicht den wahren Ereignissen entspreche. »Aber sie erfüllt ihre emotionalen Bedürfnisse besser.«

Wege aus der Not

Wenn Sie Hilfe brauchen, verzweifelt sind oder Ihnen Ihre Situation ausweglos erscheint, dann wenden Sie sich bitte an Menschen, die dafür ausgebildet sind. Dazu zählen zum Beispiel Ihr Hausarzt, Psychotherapeuten und Psychiater sowie Notfallambulanzen von Kliniken. Die Telefonseelsorge berät rund um die Uhr anonym und kostenfrei unter den Nummern 0800 1110111 und 0800 1110222 sowie per E-Mail oder im Chat unter https://online.telefonseelsorge.de.

Die Wirksamkeit der Methode belegte der Psychologe 2017 in einer Metaanalyse von 19 experimentellen Therapiestudien an Trauma- und Angstpatienten. Im Schnitt genügten vier bis fünf Sitzungen, um eine hohe Effektstärke (die statistische Maßeinheit für den Wirkungsgrad) zu erzielen. Und obwohl die Therapien nicht explizit darauf ausgelegt waren, minderten sich neben den belastenden Erinnerungen auch begleitende depressive Beschwerden.

Das Vorgehen sei weniger stressreich als die übliche Traumatherapie, die Exposition »in sensu«, erklärt Arntz. Hierbei sollen sich die Betroffenen immer wieder in Gedanken mit dem traumatischen Ereignis konfrontieren und es so intensiv wie möglich erneut durchleben – bis die hochgradig belastende emotionale Reaktion schließlich nachlässt. Habituation heißt der Wirkmechanismus in der Fachsprache.

Auch bei chronischen Albträumen kann Imagery Rescripting den Betroffenen das unangenehme Prozedere einer klassischen Exposition ersparen. Die Betroffenen ändern das Traumgeschehen nach dem ersten Erzählen oder Aufschreiben so ab, dass es für sie ein gutes Ende nimmt. Das sei ebenso wirksam wie das wiederholte gedankliche Durchspielen des wahren Traumgeschehens, lautete 2017 das Ergebnis einer deutsch-niederländischen Forschungsgruppe um Arntz. Dabei ergab eine Metaanalyse eines Teams um Regina Steil, dass sich das Therapieergebnis mit zunehmender Dauer der Konfrontation verbessert.

Wenn Imagery Rescripting Ängste und Albträume mindert, könnte das demnach auch der Habituation zu verdanken sein. Doch da die Methode ebenso Menschen mit anderen psychischen Leiden hilft, vermuten Forscher, dass sie noch auf andere Weise wirkt: indem sie kognitive Schemata verändert, das heißt bewusste oder unbewusste Grundannahmen, die vor allem die eigene Person betreffen. Diese Theorie formulierten der deutsche Psychologe Mervyn Smucker und seine Kollegen schon 1995 in einem der ersten Artikel über Imagery Rescripting in der Traumatherapie. Der Prozess des Neuschreibens könnte pathologische Schemata verändern, die mit der Interpretation der traumatischen Ereignisse zusammenhängen, vermuteten sie.

An dieser Idee setzte jüngst ein Forscherduo von der Universität Rom an. Die Methode wirke auf das Selbstbild auf »metaemotionaler« Ebene, soll heißen: an der Tendenz, die eigenen negativen Gefühle zu problematisieren. Eine derartiges »Sekundärproblem« tritt bei vielen psychischen Störungen auf, beispielsweise als »Angst vor der Angst«. Diese sekundäre Angst kann die ursprüngliche Angst verstärken und erweitern, etwa wenn sich die Angst vor einer weiteren Panikattacke zu einer Phobie vor bestimmten Orten ausweitet.

Der Vater setzte sie zum Reiten auf einen Esel, aber sie hatte furchtbare Angst und schrie. Als er sie wieder herunterhob, schimpfte er sie ein »dummes kleines Mädchen«

Wie das mentale Umschreiben solcher Schemata in der Depressionstherapie abläuft, schilderte ein Team um den britischen Psychologen Jon Wheatley vom University College London am Beispiel der 30-jährigen Patientin Kate. Eine der Szenen, die Kate nicht vergessen kann, spielt in ihrer Kindheit. Sie war sechs Jahre alt und mit ihrem Vater im Urlaub, nachdem sich ihre Eltern hatten scheiden lassen; er setzte sie zum Reiten auf einen Esel, aber sie hatte furchtbare Angst und schrie. Als er sie wieder herunterhob, schimpfte er sie ein »dummes kleines Mädchen«.

Auf solche autobiografischen Erinnerungen stützen sich kognitive Schemata, wie die Überzeugung von Kate, hilflos und wertlos zu sein, erläutern die britischen Autoren. Und über solche Glaubenssätze sind Erinnerungen an vergangene Erfahrungen mit heutigen Problemen verbunden, fördern beispielsweise das depressive Erleben und Verhalten. Kognitive Therapeuten leiten deshalb in einem sokratischen Dialog dazu an, problematische Grundannahmen argumentativ zu entkräften. Beim Imagery Rescripting geschieht dies auf andere Weise: mit etwas Fantasie und der Bereitschaft, alte Überzeugungen von ihrem autobiografischen Sockel zu stürzen.

Die neue Geschichte muss der alten ähnlich genug sein, um ihr Konkurrenz zu machen, und zugleich so weit anders, um die Gefühle und Gedanken auf neue Bahnen zu lenken

Dazu genügten im Schnitt acht Sitzungen, stellten Jon Wheatley und seine Kollegen fest. Den Ablauf präsentierten er und seine Kollegin Ann Hackman von der University of Oxford in einem praktischen Leitfaden. In der ersten Sitzung werde das therapeutische Vorgehen erläutert, unter anderem mit einer Metapher: Die Geister der Vergangenheit könne man nicht vollständig vertreiben, aber man könne sie als normales Phänomen behandeln. Dann werde eine besonders belastende wiederkehrende Erinnerung ausgewählt und ins Gedächtnis zurückgerufen: Was sahen, hörten, rochen, fühlten die Patienten in dem Moment? Was ging ihnen damals durch den Kopf? Und was bedeuten die Ereignisse heute für sie? Was haben sie daraus für sich geschlossen?

In der neuen Version sollen die Ereignisse so ablaufen, dass sie in der Erinnerung eine andere Bedeutung bekommen. Frage an die Patienten: Was müsste in der Geschichte passieren, damit die Erinnerungen weniger belastend wären? Gibt es etwas, was sie als Erwachsene in der Situation gerne tun würden? Die beste Variante ist jene, bei der sie sich so fühlen, wie es ihren Bedürfnissen entspricht. Oft gehe es darum, Kontrolle zurückzugewinnen und sich sicher zu fühlen, sich zu wehren oder von einer dritten Person beschützt zu werden. Kann sich der Patient keine reale Person vorstellen, hilft eine Fantasiegestalt.

Die neue Geschichte muss der alten ähnlich genug sein, um ihr Konkurrenz zu machen, und zugleich so weit anders, um die Gefühle und Gedanken auf neue Bahnen zu lenken. Um sicherzustellen, dass das gelingt, werden Überzeugungen und Gefühle erneut bewertet und die Ereignisse gegebenenfalls weiter verändert. Manchmal kommen im Zuge der Therapie neue Erinnerungen hoch, manche davon mit einem neuen Thema. Dann beginnt der Prozess von vorne. Die Patienten durchlaufen oft mehrere Gefühlsstadien: Wut, Trauer und Mitgefühl mit dem Kind, das der Situation nicht gewachsen war. Das Mitgefühl mindere Scham und Schuldgefühle; die wiedererlangte Kontrolle wirkt Gefühlen von Hilflosigkeit und Ohnmacht entgegen.

Um diese Gefühle geht es auch in Kates Erinnerungen: mächtigeren Menschen ausgeliefert zu sein, den Boden unter den Füßen zu verlieren, beschämt zu werden. Das erlebte sie mit sechs Jahren auf dem Rücken eines Esels, und erneut mit zehn Jahren, als ältere Mädchen sie eine Treppe herunterschubsten. Mit Anfang 20 wachte sie einmal während einer Operation auf und geriet in Panik, da sie ihre Beine nicht bewegen konnte. Die kalte Miene des Arztes deutete sie als Verachtung. Bei der OP handelte es sich um einen Schwangerschaftsabbruch.

In ihrer Fantasie lässt sie die Erfahrung auf dem Operationstisch heute anders ablaufen. Sie drückte einen Notfallknopf, und ein zweiter Arzt kam hinzu, der den ersten für sein Verhalten rügte. Im Aufwachraum stellte sie sich ihren späteren Partner vor, der ihr Sicherheit gibt. Um sich vor den schubsenden älteren Kinder und dem herabsetzenden Kommentar des Vaters zu schützen, zaubert sie einen Engel herbei. Aber letztlich ist sie es selbst, mit der Kraft ihrer Fantasie, die sich von den langen Armen der Vergangenheit befreit.

»Imagery Rescripting« in Eigenregie: Ein Selbsthilfeprogramm bei Depressionen

Wer sich für die gedankliche Konfrontation mit seiner Vergangenheit stabil genug fühlt, aber nicht mit seinem Therapeuten darüber sprechen möchte, findet beim Uniklinikum Hamburg-Eppendorf einen Online-Leitfaden zur Selbsthilfe. Wissenschaftler um Steffen Moritz und Lena Jelinek haben den Leitfaden kürzlich getestet. Zur Teilnahme luden sie Patienten ein, denen am dortigen Klinikum eine Depression diagnostiziert wurde, die aber weder unter Suizidgedanken noch unter einer Psychose litten. Die verbliebenen 127 Kandidaten teilten sie per Zufall einer langen oder einer kurzen Version des Leitfadens oder einer Wartekontrollgruppe zu. Je rund die Hälfte der Teilnehmenden befand sich zudem in psychotherapeutischer und/oder medikamentöser Behandlung.

Im Schnitt besserte sich das Befinden in allen Gruppen. Aber bei denen, die das lange Manual absolvierten, fiel der Wert im Depressionsfragebogen um zirka acht Punkte und damit von einer mittelschweren auf eine leichte Depression, in der Wartegruppe hingegen nur um rund drei Punkte. Die Wirkung der Kurzversion lag dazwischen. Die Autoren gaben allerdings zu bedenken, dass noch wenig über mögliche Nebenwirkungen der Methode bekannt sei. Das erneute Durchleben von belastenden Erinnerungen weckt starke Gefühle und kann depressive Symptome verstärken, somit auch das Suizidrisiko. Vor allem Menschen mit schweren Depressionen und Suizidgedanken sollten sich unbedingt professionelle Hilfe suchen.

49/2018

Dieser Artikel ist enthalten in Spektrum - Die Woche, 49/2018

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