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Ausbildung: Wie wird man Psychotherapeut?

Nicht jeder Psychologe ist ein Therapeut, und längst nicht alle Psychotherapeuten haben Psychologie studiert. Viele Wege führen in das Berufsfeld.
Bei der Behandlung greifen Psychotherapeuten auf ganz unterschied­liche Methoden zurück. Eins aber ist immer wichtig: zuhören können.Laden...

Psychologe, Psychiater, Psychotherapeut – nicht nur für Patienten sind die Berufe, die sich mit der Psyche beschäftigen, schwer auseinanderzuhalten. Auch wer sich selbst dazu entscheidet, Menschen in seelischen Krisen unterstützen zu wollen, hat die Qual der Wahl. In Deutschland gibt es zwei Möglichkeiten, Psychotherapie anzubieten: die Approbation, also die staatliche Zulassung zu Heilberufen, die ursprünglich Ärzten vorbehalten war; und die Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz. Die verschiedenen Arten von Psychotherapeuten unterscheiden sich mitunter stark in ihrer therapeutischen Ausrichtung und in der Qualität ihrer Ausbildung.

Psychologischer Psychotherapeut

Der Psychologische Psychotherapeut ist (wie der Name schon sagt) zunächst einmal Psychologe. Es ist jedoch ein weit verbreitetes Missverständnis, dass alle Psychologen psychische Störungen behandeln. Viele haben gar nichts mit kranken Menschen zu tun, sondern sorgen beispielsweise dafür, dass Unternehmen den geeignetsten Bewerber einstellen, gestalten Maschinen möglichst intuitiv oder forschen an Universitäten.

Allgemein sind Psychologen Experten dafür, menschliches Erleben und Verhalten zu beschreiben, zu erklären, vorherzusagen und zu verändern. Diejenigen, die den Entschluss fassen, Psychotherapeut zu werden, müssen nach dem mindestens fünfjährigen Studium mit dem Schwerpunkt Klinische Psychologie noch eine mehrjährige Ausbildung an einem der staatlich anerkannten Institute absolvieren. Zu Beginn entscheiden sie sich für das Verfahren, das sie lernen möchten. In Deutschland gelten die Verhaltenstherapie, die analytische Psychotherapie (auch Psychoanalyse genannt) und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannte Richtlinienverfahren; die gesetzlichen Krankenkassen tragen die Kosten der Behandlung. Die analytischen Ausbildungen dauern dabei in der Regel etwas länger als die zum Verhaltenstherapeuten.

Couch oder Sessel?

Nur drei Verfahren – die analytische Psychotherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die Verhaltenstherapie – werden derzeit als Richtlinienverfahren von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.

Am bekanntesten ist wohl die von Sigmund Freud entwickelte Psychoanalyse. Die analytische Psychotherapie fußt auf dieser Methode und entspricht am ehesten der landläufigen Vorstellung von einer Psychotherapie: Der Patient verbringt die Sitzungen häufig liegend auf einer Couch und spricht vor allem über seine Kindheit, insbesondere sein Verhältnis zu Vater und Mutter. Die Beschäftigung mit der Vergangenheit soll helfen, grundlegende innere Konflikte und Prozesse aufzudecken, die Psychoanalytiker als Ursache für gegenwärtige Schwierigkeiten auffassen. Die Behandlung ist sehr zeitintensiv; sie dauert normalerweise einige Jahre und erfordert mehrere Sitzungen pro Woche.

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie basiert auf ähnlichen Grundannahmen wie die analytische Psychotherapie, ist aber für viele Patienten praktikabler. Auch sie hält ungelöste innere und zwischenmenschliche Konflikte für die Ursachen von seelischen Erkrankungen und Symptomen. Jedoch dauert sie nicht so lange wie eine analytische Behandlung und soll eher klar begrenzte Probleme lösen als die gesamte Lebensgeschichte aufarbeiten. Zudem sitzt der Patient dem Therapeuten gegenüber.

In der Verhaltenstherapie liegt der Fokus stärker auf dem Hier und Jetzt: Ungünstiges Verhalten ist erlernt und kann wieder verlernt werden – so lautet die Kernidee. Mittlerweile konzentriert sich die Verhaltenstherapie vermehrt darauf, automatische und problematische Denkmuster zu erkennen und zu verändern.

Auch die Kosten für die Systemische Therapie sollen bald von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden: Im November 2018 bestätigte der Gemeinsame Bundesausschuss den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit dieser Therapieform. Die Behörde entscheidet darüber, auf welche Leistungen ein gesetzlich Versicherter Anspruch hat. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hatte die Systemische Therapie bereits 2008 als wissenschaftlich anerkannt. Noch 2019 soll das Verfahren in die offiziellen Psychotherapie-Richtlinien aufgenommen werden, damit die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten der Behandlung künftig übernehmen.

Inhalt und Dauer sind durch das Psychotherapeutengesetz festgelegt. So können die Psychologen die vorgeschriebenen 4200 Stunden Ausbildung entweder in Vollzeit in drei Jahren oder berufsbegleitend in fünf Jahren absolvieren. Im Theorieteil lernen sie in mindestens 600 Stunden, wie psychische Störungen entstehen, wie man sie diagnostiziert und behandelt – je nach gewähltem Verfahren kann sich dieser Teil unterscheiden. Die praktische Tätigkeit umfasst 1800 Stunden, welche die Teilnehmer in einer psychiatrischen, in einer psychosomatischen Klinik sowie in einer psychotherapeutischen Praxis ableisten. Anschließend behandeln die Auszubildenden noch einmal 600 Stunden selbstständig und ambulant eigene Patienten. Ganz auf sich allein gestellt sind sie dabei aber nicht: In »Supervisionen« besprechen sie aktuelle Fälle und eventuelle Schwierigkeiten regelmäßig mit erfahrenen Fachkollegen.

Während der Ausbildung lernen die Psychologen auch die Patientensicht kennen: In der »Selbsterfahrung« sollen sie sich mit ihrer eigenen Psyche auseinandersetzen, ungünstige Denk- und Verhaltensmuster aufdecken und so lernen, die Patienten besser zu verstehen und eine vertrauensvolle Beziehung zu ihnen aufzubauen.

Am Ende steht die Approbationsprüfung. Sie ist bundesweit einheitlich und wird bei der zuständigen Behörde des Bundeslands abgelegt. Sind die schriftliche und die beiden mündlichen Prüfungen bestanden, darf man sich offiziell Psychologischer Psychotherapeut nennen. Anders als Ärztliche Psychotherapeuten dürfen die Absolventen keine Medikamente verschreiben. Über die gesetzlichen Krankenkassen können sie ihre Behandlung auch nicht automatisch abrechnen, dafür müssen sie sich zuvor ins Arztregister eintragen lassen. Wer eine Praxis eröffnen möchte, wartet jedoch mitunter Jahre auf einen Kassensitz. Denn obwohl der Bedarf an Psychotherapie groß ist, wird aktuell nur dann ein neuer Kassensitz vergeben, wenn sich ein anderer niedergelassener Therapeut zur Ruhe setzt. Ein langer Weg also vom Hörsaal zur eigenen Praxis – der zudem seinen Preis hat. Die Anwärter müssen für die Ausbildung aus eigener Tasche aufkommen, was je nach Institut zwischen 10 000 und 40 000 Euro kostet.

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Ärztlicher Psychotherapeut

Neben Psychologen arbeiten auch Ärzte als Psychotherapeuten. Sie haben sich in ihrer Ausbildung intensiv mit der Funktionsweise und den Erkrankungen des menschlichen Körpers auseinandergesetzt und betrachten psychische Störungen daher möglicherweise eher aus einer medizinisch-organischen Perspektive. Im Gegensatz zu Psychologischen Psychotherapeuten dürfen sie Medikamente verschreiben und können eventuelle körperliche Ursachen der Symptome abklären.

Nach dem sechsjährigen Medizinstudium gibt es zwei Möglichkeiten, Psychotherapeut für Erwachsene zu werden: die Weiterbildung zum »Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie« und die zum »Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie«. Die beiden Fachgebiete voneinander abzugrenzen, ist schwierig, denn sie weisen eine große Schnittmenge auf. Allerdings konzentriert sich die Psychosomatik auf die Wechselwirkung zwischen Körper und Geist. Darunter fallen auch die Schmerztherapie und die Psychoonkologie, die sich mit den Auswirkungen einer Krebserkrankung auf die seelische Gesundheit und umgekehrt beschäftigt. Psychosomatiker behandeln eine Vielzahl von Erkrankungen wie Depressionen, Ängste, Zwänge und vor allem somatoforme Störungen, also körperliche Beschwerden, die sich nicht auf physische Ursachen zurückführen lassen. Diese Spezialisten können vielen Patienten mit Rückenschmerzen, Bluthochdruck, Verdauungsproblemen oder Tinnitus helfen, indem sie psychische und soziale Faktoren ergründen und ihnen so häufig eine unnötige Odyssee von Arzt und Arzt ersparen.

Die Psychiatrie hingegen beschäftigt sich generell mit Erkrankungen der Psyche. Psychiater behandeln auch schwere psychische Störungen und kümmern sich um Notfälle wie zum Beispiel schizophrene Patienten mit einer akuten Psychose oder suizidgefährdeten Menschen. Beide Facharztweiterbildungen dauern fünf Jahre und finden großteils in Kliniken statt. Im Gegensatz zu angehenden Psychologischen Psychotherapeuten erhalten die Assistenzärzte währenddessen ein Gehalt.

Zukünftige Psychiater arbeiten mindestens zwei Jahre auf verschiedenen psychiatrischen Stationen und ein Jahr in der Neurologie. Weiterhin absovieren sie Seminare zu pharmakologischen und somatischen Behandlungsverfahren, Sozialpsychiatrie, Angehörigenarbeit und Gutachtenerstellung. Das psychotherapeutische Handwerk erlernen sie in mehr als 100 Stunden Theorie sowie regelmäßigen Supervisionstreffen, und sie behandeln 40 eigene Patienten in mindestens 240 Therapiestunden. Dabei müssen sie sich für eines der anerkannten Verfahren entscheiden.

Prekäre Lehrjahre

Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten und zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgt an privaten Instituten und kostet normalerweise fünfstellige Summen. Die Vergütung während der praktischen Tätigkeit ist gesetzlich nicht geregelt und fällt dementsprechend oft dürftig aus: eine hohe finanzielle Belastung für die Auszubildenden, die meist direkt von der Universität kommen. Seit Jahren kursieren deshalb Forderungen nach einer Reform des Psychotherapeutengesetzes. Besonders beliebt ist die Idee einer Direktausbildung ähnlich der Facharztausbildung. Dabei würden Absolventen mit Abschluss eines Studiengangs, der etwa »Psychotherapie« heißen könnte, die Approbation erhalten. Anschließend könnten sie sich in einem der drei Richtlinienverfahren weiterbilden, um einen Kassensitz zu erwerben. Damit wären sie als approbierte »Assistenzpsychotherapeuten« Assistenzärzten gleichgestellt und müssten vergleichbare Honorare und Rechte erhalten.

Angehende Ärzte für Psychosomatik und Psychotherapie verbringen mindestens ein Jahr in der Inneren oder Allgemeinmedizin und ein Jahr auf einer psychiatrischen Station oder in einer psychotherapeutischen Praxis. Die psychotherapeutische Ausbildung ist für sie besonders intensiv: Sie müssen 1500 Behandlungs- und 240 Theoriestunden ableisten und erlernen dabei unter anderem die Grundlagen der tiefenpsychologisch fundierten und der Verhaltenstherapie, so dass sie mit verschiedenen Therapieschulen vertraut sind. Anschließend vertiefen sie ihr Wissen in einem der beiden Verfahren. Auch Ärztliche Psychotherapeuten lernen die Patientenperspektive in der Selbsterfahrung kennen.

Mitunter haben Ärzte anderer Fachgebiete wie etwa Allgemeinmediziner ebenfalls »Psychotherapie« auf dem Praxisschild stehen. Dann haben sie in der Regel aber die kürzere und weniger umfangreiche Weiterbildung »fachgebundene Psychotherapie« absolviert, die nicht mit der Facharztweiterbildung zum Psychiater oder Psychosomatiker vergleichbar ist. Sie dauert berufsbegleitend rund drei Jahre und besteht aus 120 Stunden Theorie, 100 Stunden Selbsterfahrung, 10 Erstuntersuchungen, 40 Stunden so genannter Balintgruppenarbeit, um mit anderen Ärzten über schwierige Fälle zu sprechen, 32 Stunden Entspannungsverfahren und 120 Stunden supervidierter Psychotherapie. Ärzte mit dieser Form der Weiterbildung behandeln ausschließlich Probleme, die mit dem eigenen Fachgebiet in Zusammenhang stehen: ein Kardiologe etwa Angsterkrankungen, ein Urologe Impotenz oder ein Gynäkologe Schwierigkeiten in der Partnerschaft. Sogar ohne diese Qualifizierung können Mediziner Leistungen wie Hypnotherapie anbieten, die in den Bereich Psychotherapie fallen. Dafür kommen die gesetzlichen Krankenkassen jedoch nicht auf.

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

Therapeuten, deren Patienten höchstens 21 Jahre alt sind, werden an staatlich anerkannten privaten Lehrinstituten ausgebildet. Auch sie müssen meist hohe Summen dafür aufbringen. Im Gegensatz zur Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten, der nur Erwachsene behandelt, sind hier neben Psychologen noch Erziehungswissenschaftler und Sozialpädagogen zugelassen – in manchen Bundesländern zudem Musiktherapeuten, Sozialarbeiter, Heilpädagogen und Lehrer. Auch hier entscheiden sich die Auszubildenden für eines der drei Richtlinienverfahren. Sie erhalten 800 Stunden Theorieausbildung und ebenso viele supervidierte praktische Stunden, in denen sie mindestens zehn Patienten behandeln. Zusätzlich arbeiten sie 1200 Stunden in einer psychiatrischen Klinik und 600 Stunden in einer psychosomatischen oder psychotherapeutischen Einrichtung. Hinzu kommen 120 Stunden Selbsterfahrung. Die Ausbildung dauert rund drei Jahre in Vollzeit oder fünf in Teilzeit.

Wer als Psychologischer Psychotherapeut für Erwachsene zusätzlich mit Kindern arbeiten möchte, kann in 400 Stunden einen so genannten Fachkundenachweis in Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie erwerben. Mit dieser Zusatzausbildung darf er dann die Behandlung von Heranwachsenden mit den Krankenkassen abrechnen.

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Psychotherapeuten in Deutschland |

Das Bundesarztregister umfasst alle niedergelassenen Mediziner und Psychotherapeuten, die an der »vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen«. Sie dürfen gesetzlich versicherte Patienten ambulant behandeln und mit den Krankenkassen abrechnen. Unter den Ärztlichen Psychotherapeuten sind alle Fachärzte gelistet, die mehr als die Hälfte ihrer Zeit psychotherapeutisch arbeiten. Das sind 2578 Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie Allgemeinmediziner mit einer Weiterbildung in Psychotherapie.

2016 arbeiteten insgesamt 41 657 Psychologische sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen. Laut Bundesärztekammer waren 2017 11 037 Ärzte in der Psychiatrie und Psychotherapie, 4142 in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie sowie 2730 in der Neurologie und Psychiatrie tätig.

Das Berufsfeld ist sehr abwechslungsreich und vielfältig, da man oft sowohl mit Kleinkindern als auch mit Teenagern zu tun hat. Meist ist es zudem erforderlich, die Bezugspersonen wie Eltern, Geschwister und Lehrer in die Therapie miteinzubeziehen.

Die häufigsten Störungsbilder sind Angststörungen, Depressionen, das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom sowie aggressive Verhaltensauffälligkeiten. Arbeit finden Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Kliniken oder Beratungsstellen. Sie können sich aber auch mit einer eigenen Praxis selbstständig machen. Die Chancen auf einen Kassensitz sind dabei oft größer als im Erwachsenenbereich.

Heilpraktiker für Psychotherapie

Auch ohne Approbation kann man in Deutschland psychisch erkrankte Menschen behandeln. Dafür benötigt man den Titel »Heilpraktiker für Psychotherapie«. Eine gesetzlich geregelte Ausbildung gibt es dafür allerdings nicht. Der Kandidat muss lediglich eine Prüfung über psychische Störungsbilder, deren Ursachen und Behandlung beim zuständigen Gesundheitsamt ablegen, die aus einem mündlichen sowie einem schriftlichen Teil besteht. Antreten darf jeder, der älter als 25 Jahre ist, mindestens einen Hauptschulabschluss besitzt und seine Eignung mit einem polizeilichen Führungszeugnis und einem ärztlichen Attest belegen kann. Für Absolventen eines Psychologiestudiums mit klinischem Schwerpunkt genügt es sogar, nur diese Dokumente einzureichen.

Verschiedene private Schulen bereiten auf den Test vor; Qualität, Inhalte und Dauer der Kurse unterscheiden sich je nach Anbieter. Der Besuch eines solchen ist nicht verpflichtend. Die Prüfung besteht in den meisten Bundesländern aus einem Multiple-Choice-Test mit 28 Fragen und dauert 55 Minuten. Bei mindestens 21 richtigen Antworten ist sie bestanden. Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen grundsätzlich mit allen psychotherapeutischen Verfahren arbeiten und bieten häufig auch alternativmedizinische, nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden wie Kinesiologie oder Bioresonanz an, deren esoterischer Überbau naturwissenschaftlichen Erkenntnissen widerspricht und die lediglich über den Placeboeffekt wirken.

Das Angebot der Heilpraktiker für Psychotherapie richtet sich an Selbstzahler und privat Versicherte: Mit den gesetzlichen Krankenkassen können sie in der Regel nicht abrechnen, während dies mit privaten Kassen je nach Vertragsbedingungen teilweise möglich ist. Körperliche Erkrankungen dürfen Heilpraktiker für Psychotherapie nicht behandeln. Darüber hinaus gibt es allerdings kaum verbindliche Regelungen über ihren Zuständigkeitsbereich, sofern sich die Heilpraktiker laut Berufsordnung »ausreichend Sachkunde« über die von ihnen angewendeten »Behandlungsweisen« aneignen und ihren Beruf »nach bestem Wissen und Gewissen« ausüben. Die Sorgfaltspflicht gebietet es jedoch, den Patienten an einen geeigneten Spezialisten weiterzuleiten, sobald der Heilpraktiker an seine fachlichen Grenzen stößt.

Lange Wartezeiten

In Deutschland erkranken innerhalb eines Jahres rund 28 Prozent der Erwachsenen an einer psychischen Störung. Am häufigsten verbreitet sind Angststörungen (pro Jahr erkranken 15 Prozent), affektive Störungen (10 Prozent) und Störungen durch Alkohol- oder Medikamentenkonsum (6 Prozent). Doch nur ein Fünftel der etwa 18 Millionen Betroffenen nehmen professionelle Hilfe in Anspruch. Ein großes Problem der psychotherapeutischen Versorgung stellen die langen Wartezeiten dar. Eine Reform sollte daher Abhilfe schaffen. Seit dem 1. April 2017 sind Psychotherapeuten verpflichtet, ihren Patienten eine Sprechstunde anzubieten. Außerdem können sie Menschen in dringenden Fällen eine Akutbehandlung ermöglichen. Obwohl die Wartezeiten (insbesondere in ländlichen Regionen) immer noch erheblich zu lang sind, zeigen sich erste Erfolge der Reform: 2017 warteten Patienten im Schnitt sechs Wochen auf ein erstes Gespräch, 2011 waren es noch drei Monate. Die Wartezeit auf eine Richtlinientherapie betrug 2017 fünf Monate, 2011 lag sie bei sechs Monaten. Menschen in einer psychischen Krise konnten 2017 nach rund drei Wochen mit einer Akutbehandlung beginnen.

Der Nervenarzt 85, S. 77-87, 2014; Bundespsychotherapeutenkammer, Wartezeiten 2018

7/2018

Dieser Artikel ist enthalten in Gehirn&Geist 7/2018

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  • Quellen

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Psychotherapeutengesetz – PsychThG. Abrufbar unter: https://bit.ly/2qJu2vx

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Heilpraktikergesetz. Abrufbar unter: https://bit.ly/2HH4gA5

DGPPN: Zahlen und Fakten der Psychiatrie und Psychotherapie. 2018. PDF abrufbar unter: https://bit.ly/2Hoqd5M

Jacobi, F. et al.: Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung. In: Der Nervenarzt 85, S. 77–87, 2014

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister, Bundesgebiet gesamt, Stand 31.12.2017. PDF abrufbar unter: https://bit.ly/2qTlQZA

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